其他少收-胃癌放射治疗

张玉晶中山大学肿瘤防治中心放射治疗科

2011.9胃癌的放射治疗手术仍然是根治胃癌的主要治疗方式欧美和日本对不同术式和淋巴结清扫范围的临床研究表明，单纯手术对胃癌（包括贲门癌）局部控制和生存的改善，已经接近了它的最大程度。至少在已经开展规范手术（D2或D2+术式）的地区，单纯依靠外科手术改进已很难取得疗效的进一步提高。

单纯手术的局限性美国报道常规施行D0/D1根治术后残胃及手术野淋巴结复发率高达72%；荷兰报道D1根治术后术野局部复发导致的病死率高达36%，而D2根治术则降至27%据日韩和中国的随访资料，D2根治术后残胃或区域性淋巴结复发占25%左右，以腹膜播散及淋巴结转移为主。胃癌的局部/区域复发不同淋巴结清扫范围胃癌手术的生存率英国MAGIC研究，奠定了术前新辅助化疗在可切除胃癌治疗中的标准治疗地位：单纯手术VS.术前、术后各进行3周期ECF方案结果显示，围手术期治疗可将5年生存率显著提高13%，虽未改善R0切除率，但对肿瘤有显著的降期作用。另一研究（REAL-2）结果显示，ECF方案的改良方案（ECX、EOF、EOX）也是很好的选择。

胃癌的新辅助化疗

2008年发表的两项荟萃分析显示，胃癌患者术后辅助化疗的3年生存率、无进展生存率和复发率均有改善的趋势。

2009年一项纳入12项随机对照研究的荟萃分析结果显示，对于胃癌D1以上根治术后的患者，术后辅助化疗的死亡风险较单纯手术者低22%。但由于研究所纳入的方案繁杂，目前尚不确定术后标准辅助化疗方案。

胃癌的辅助化疗术前放疗术前放化疗术中放疗术后放疗术后放化疗单纯放疗/放化疗胃癌的放射治疗优势：

1）肿瘤退缩有利于手术切除，提高R0切除的比例，并且不会增加术后并发症；

2）没有手术后的解剖位置改变，肿瘤和胃的靶区容易界定；

3）放射治疗不会因术后患者身体的恢复而拖延；

4）肿瘤的血供和组织氧合不会受到影响，肿瘤细胞的放射敏感性不会因为乏氧而下降。缺点：放疗后取得的病理分期不够准确，有可能影响后续综合治疗方案的制定胃癌的术前放疗1978.1-1989.5,370例患者进行前瞻性随机分组：术前放疗(R+S)或单纯手术(S)171例接受术前放疗，199例接受单纯手术

采用8MV光子线或钴60外照射进行术前放射治疗，使用前后平行对穿照射野，40贲门、下段食管、胃底、小弯和肝胃韧带Dt40Gy的照射剂量。照射结束后休息2至4周进行手术。胃癌的术前放疗ZhangZX,GuXZ,YinWB,etal.Randomizedclinicaltrialonthecombinationofpreoperativeirradiationandsurgeryinthetreatmentofadenocarcinomaofgastriccardia(AGC)--reporton370patients.IntJRadiatOncolBiolPhys.1998;42(5):929-34.术前放疗和单纯手术的5年和10年生存率分别为：30.10%vs.19.75%和20.26%vs.13.30%，两组的生存曲线有明显的差异(p=0.0094).近期指标：手术切除率分别为89.5％和79.4％（P<0.01）;切除后病理分期T2比例为12.9％和4.5％（P<0.01），T4比例为40.3％和51.3％性（P<0.05），淋巴结转移率64.3％和84.9％（P<0.001）;手术死亡率为0.6％和2.5％;胸腔内瘘的发生率分别为1.8％和4.0％。失败的原因：局部未控和复发38.6％与51.7％性（P<0.025），区域淋巴结转移54.6％与38.6％（P<0.005），远处转移率为24.3％与24.7％。结论：术前放疗可以改善贲门部胃癌患者的手术疗效。胃癌的术前放疗及早地控制区域和远处的微转移病灶抑制肿瘤细胞的活性，减少发生术中种植播散的几率患者对术前放化疗的耐受性优于术后治疗肿瘤对术前放化疗的病理反应还可以对预后评价提供重要的信息胃癌的术前放化疗美国MD安德森癌症中心报告33例，包括术前氟尿嘧啶、亚叶酸钙和顺铂化疗，以及DT45Gy/25次放疗。结果23例实现了切缘阴性，病理完全反应率和部分缓解率分别为36％和29％。德国III期临床研究：126例局部晚期（uT3-4NXM0）低位食管和贲门腺癌随机分组：术前化疗15周，术前化疗12周和放化疗3周。入组病例过少，119例疗效评价。观察中位时间为46个月，术前放化疗的患者中，取得pCR（15.6％对2.0％）或切除的淋巴结无瘤的比例（64.4％对37.7％）较术前化疗组显著增高。术前放疗使3年OS由27.7％增加至47.4％（p=0.07）。结论：在食管胃交界处腺癌术前放化疗比术前化疗可能具有生存优势。胃癌的术前放化疗StahlM,etal.JClinOncol.2009;27(6):851-6.术中采用高能电子射线，对瘤床和淋巴引流区给予单次大剂量照射

术中放疗可以改善局部控制，但是能否转化为生存率的提高？治疗的并发症有无增加？

术中单次放疗难以解决的理论问题（难以杀伤全部的肿瘤细胞、剂量分布欠佳等）、对晚期治疗毒性的担忧、和新的放射治疗技术（三维适形和调强放射治疗）的出现都可能限制了术中放疗的广泛使用。胃癌的术中放疗

胃癌的辅助放疗明尼苏达大学的再手术研究单纯术后放疗可以改进局部控制，但是往往不能改善生存英国胃癌研究组研究欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的研究

美国INT-0116研究包括了556例患者，均为IB-IVM0期的胃癌或胃食管结合部癌，手术完整切除，随机分组为单纯手术和术后化疗（5-FU＋lV）＋同期放疗(45Gy)。显示术后放化疗者较仅行手术者的OS和DFS分别显著延长了9个月和11个月。但该试验中90%以上为D0/D1切除术，多项临床观察研究的结果表明，D2根治术后局部复发并非主要的远期生存影响因素，术后放化疗是否会改善D2根治术后患者的远期生存有待探讨。目前对于D0/D1（我国多采用此术式）术后的患者，仍应采用术后放化疗。胃癌的辅助放化疗胃癌的辅助放化疗:韩国研究2005年，Kim等发表了一项观察研究结果，显示D2手术后的放化疗仍然能够改善生存。544名胃癌病人经过D2胃切除术后使用氟尿嘧啶、亚叶酸钙和放疗。与同时期未做术后辅助治疗的446名病人的相对照。结果显示术后放化疗明显延长了生存率（95.3个月对62.6个月;p=0.02）和无病生存率（75.6个月对52.7个月的;p=0.016）。

ARTIST研究中，比较了病人接受D2手术后采用卡培他滨联合顺铂化疗或卡培他滨与顺铂联合放疗，初步的临床观察表明此方案的毒副作用明显轻于INT-0116试验。这一研究可望提供更确实的治疗证据。

有报道，局部晚期无远处转移的胃癌患者单纯放疗的5年总生存率5%-15%。但是单纯放疗对生存的改善临床研究结果并不一致。

Moertel等比较了单纯RT与5-FU联合RT对无法手术切除的局部进展期胃癌的疗效，发现联合治疗组的中位生存期（13个月vs.6个月）和5年生存率（12%vs.0%）都显著高于单纯RT组EORTC的一项随机分组研究进一步证实了5-FU与RT联合应用的重要性，115例胃癌患者接受单纯RT或放化综合治疗，放疗剂量均为55.5Gy，结果接受综合治疗的患者得到了生存的改善。胃癌的姑息性放化疗放疗期间，应该密切观察患者的病情，并予以积极的支持治疗。及时相关的急性毒副反应，避免治疗中断或放射剂量的降低。放疗中应该至少每周一次检查患者状况，注意生命体征、体重和血象；一般需要预防性给予止吐药，对于治疗中明显胃部不适者给予抑酸剂和止泻剂。由于胃消化功能的不良，如果估计摄入热量少于1500kcal/天，应该考虑口服、肠内和/或静脉营养支持，也可以术中放置空肠营养管作为术后营养支持治疗的方式。应该密切监测血清维生素B12、铁和钙水平，尤其是术后患者。可每月注射一次维生素B12。鼓励患者补充钙制剂。胃酸缺乏可以减低铁的吸收率，应该口服补充铁制剂，同时应用酸性饮料如橙汁，可以维持血清铁的水平。静脉补充谷氨酰胺有助于减轻胃肠粘膜的放射性损伤。胃癌放疗的相关支持治疗胃癌的放疗的靶区和照射技术

靶区：瘤床/残胃、区域淋巴结照射技术：常规放疗技术三维适形放疗调强放疗：IMRT，VMAT/RapidArc模拟定位和治疗计划

强烈建议使用CT模拟定位和三维放疗计划设计。告知患者于模拟定位和治疗前3小时内尽量减少饮食或禁食。体位固定前，病人口服造影剂（例如20%泛影葡胺加水）150-200毫升以利于小肠显影。CT扫描前，病人再口服造影剂150-200毫升以利于胃显影。可同时静脉注射造影剂进行CT模拟定位。强烈建议使用固定装置建议使用热塑性设备（体罩）或真空垫来保证每天摆位的可重复性。采取仰卧位进行模拟定位和治疗，双臂上举抱头，双腿膝部下方可放置支撑垫。扫描范围一般从T7椎体至L4椎体，注意包括心脏和双侧肾脏。图像重建的层间距为3mm或5mm。胃食管结合部腺癌的三个亚型

根据肿瘤中心的位置，分为：

I型：肿瘤中心位于解剖学的胃食管交界处以上超过1cm;II型：是真正的贲门肿瘤，肿瘤中心位于解剖学的胃食管交界处以上1cm和以下2cm范围内;III型：其肿瘤中心位于解剖学的胃食管交界处以下超过2cm，但不超过5cm。胃的三个部分

将小弯侧和大弯侧分为长度相同的三个等份，根据大体肿瘤的位置分为胃的上（或近端）、中、下（或远端）三分之一的肿瘤。胃癌放疗的正常器官剂量限制：术前放化疗

脊髓：总剂量<=45Gy，使用奥沙利铂的综合治疗中<=40Gy。肺：接受超过20Gy照射的合并肺容积必须少于20％（V20<20％）；V5>2300cc，使术后肺部并发症的发生率<10％。心脏：全心脏V40<30％，V25<50％。肾脏：得到超过20Gy剂量的有生理功能的合并肾体积不应超过50％，即合并肾体积V20<50%。在怀疑肾功能下降的情况，应该检测每侧肾的肾小球滤过率。肝脏：暴露于超过30Gy剂量的肝脏体积不得超过30％（V30<30%）

放射治疗采用能量不低于4MV的光子射线。剂量限制标准为：大于30Gy的肝脏体积低于60%相当于单侧肾脏2/3的体积位于放射野外心脏任何部位接受40Gy以上剂量照射的体积不超过30%

胃癌放疗的正常器官剂量限制：INT-0116研究靶区的确定：GTV

术前或首选放疗时需要确定GTV，在“不全手术”后借助手术记录和术中放置的标志物确定一个“残留的GTV”。

GTV包括原发肿瘤GTV（GTVtumor）以及受侵的淋巴结GTV（GTVnodal）：根据超声内镜（EUS）、CT和PET等基本上可以显示GTV

对于F18FDG-PET在原发肿瘤勾画方面的指导作用仍未明确，但PET对淋巴结病变的特异性较高，位于通常的选择性淋巴结体积之外的PET阳性淋巴应包括在靶体积内。靶区的确定：CTV总的CTV（CTVglobal）包括所有GTV、以下两个CTV以及这些结构之间的淋巴扩散的路径：CTVtumour：GTVtumour外加1.5cm的边界CTVnodal：GTVnodal外加0.5cm的边界

对于不同部位的胃癌，CTVgastric有不同的定义。近端胃1/3的胃癌：CTVgastric=除幽门和胃窦以外的胃轮廓（边缘距肿瘤的边界最少5cm）。中间胃1/3的胃癌：CTVgastric=胃的轮廓（从贲门到幽门）。远端胃1/3的胃癌：CTVgastric=除贲门和胃底之外的胃轮廓（边缘距肿瘤的边界最少5cm）。靶区的确定：临近结构CTV如果发现肿瘤浸润幽门或十二指肠，CTV应该沿十二指肠扩大至少距肿瘤边缘3cm。术后患者还应考虑包括残胃（全部或部分）或切除后的“瘤床”、部分横结肠、十二指肠、胰腺和门静脉主干，以及包括胃空肠或食管空肠吻合口。侵犯较深的T3和T4肿瘤的镜下连续延伸，仍然存在以45-50Gy剂量照射后得到控制的可能，因此照射的CTV须包括胃床水平和胃壁切口周围的腹膜腔；

靶区的确定：淋巴结CTVCTVelective应该由相应的血管外扩5mm的边界。具体来讲：在近端肿瘤，可以把CTV的下部限制在淋巴结范围内，以此避免对大肠和肾的大范围照射。当肿瘤侵及远端食管时，应包括考虑多组的纵隔淋巴结，特别是在一般情况良好的患者。在胃底肿瘤，左侧的横隔的大部分应该包括在内，还有脾脏和脾门（或脾切除后的相应部位）。在近端肿瘤没有小弯侧侵犯时，没有必要全面覆盖肝蒂。相反，对于胃远端的肿瘤，应包括肝蒂和肝十二指肠韧带，而脾区可以除外。T和N分期对照射范围的影响靶区的确定：PTV

尽可能地确定个体化的靶区运动。可以通过透视检查，观察患者平静呼吸时胃运动的幅度，以调整靶区外扩的边界，特别是在上、下方向，呼吸运动可超过2cm。同时也应考