检验医学包-微生物clsi m02-a11纸片法

文件中文版修订说明!$$')..#早认定的标准制定机构"$自3445年以来"卫生部将.制定的药敏标准定为我国的部颁标准$.3.673753=8<%63.5373.43床%$"巨大贡献的专家表示衷心感谢"同时对生物梅里埃公司的大力支持表示由衷谢意&由于时间仓促"在编译过程中"难免会有疏漏和错误之处"还请广大检验同仁批评指正&我们将在今后的更新版本中不断改进$表 #!年相关检验标准及操作规范修订版文件名翻译审校377.66'2.$/+)".)-$(.'.CC,孙长王33.) .1C)CC'''K李胡云4'1$).)&(CC'.''K$孙自镛张莉余方中华检验医学杂志.临床检验标准编译小6736年9!!改编"拷贝或以其他任何方式复制电子"机械"影印"录像"网络或其他$本出版物的任何部分%临床和实验室标准协提高医疗保健检测质!.#际性%跨学科%非赢利%制订标准和教育的组织"它促其在$相.它界的$疗保健服务水平"就应具备一致的标准"这便是.".讨键问题$出文件是以标准%指南或委员会报告形式出版的$标准明确规定了材料%方法或实施的具体的基本要求"并已达成共识"不允许变更使用的文件另外标准可能包含有自由选择的要素"均有明确标识$指南叙述了用于一般操作实践%步骤或材料的标准"并已达成共识自愿使用的文件$使用者可以按指南的规定要求使用也可按需要变更使用$报告 由董事会发布的尚未经一致评议的文件$达成共识的过.自愿达成共识的过程是遵循制定正式标准的过程'标准草案的认文件的形成与公开评针对实验室使用者的评论意见进行修文件被接受为临床实验室标准或指邀请参与达成共识的过.的过$."是按照.行政程序规定的程序的共识"取

$同意"者已受所$.修改以跟上在技术%程序%方法等方面不断发展的步伐$评论文件草.人和!过程的专家$评论评论性意"$."提供$对已发布文件的评客户对已公布的.文件的评论也是在达成共识的过程中必不可少的$任何人都可以提交评论$所有评论都会由委员会的专家考虑$一个汇总的意见和委员会的回应都要保留需要时能及时提供$我们欢迎客户在任何时间对文件进行评论$上诉过.的共识过程包括上诉过"在行政程序的第5节中有详细描述$志愿者参我们希望医疗保健界所有学科的专家自愿参与到.的计划中来$关于参加委员会的详细信息或提交评论请通过以下方式联系.$0(')$'2'".16?77$"7=9379557377375='33.N3?96=536.N3?96=567..N3??59?761>61 ..N63966438!抗菌药物敏感性试验纸片法执行标准(批准标准第十一$H$! $"."!.#" $"K"!::#" "K"K". $$ 'K$K H"."!<.#K $$''G $) 摘如果实验室不能通过确认该微生物而预测其药物敏感性"抗生素敏感性试验则是对引起感染的微生物进行抗生素化疗的有效指征$敏感性试验常可用来判断该病原体属于某一种对几种常用抗生素具有耐药性的细菌$$"扩散法常规用来检测常见%生长迅速和一些苛氧的细菌病原体$临床和实验室标准协会.#0文件7633 抗菌药物敏感试验纸片法执行标准"核准标十一版已经完成"包括了一系列规范纸片扩散法的程序$现有.推荐方法的操作%应用和限制也在其中$377*376"%和质$"的版本$自上一版本377.63*6中更改的部分用黑体表示并且在文件的前面部分也有总结$临床和实验室标准协会!.#0$抗菌药物敏感试验纸片法执行标准(批准标 第十一版33.N3?6>=536.N3?96>5=56726?7P"$47=.6736.文件进行一致评议$使用者应尽量使用文件的修订版$因为技术的快速变化可能会影响到标准和指南中%"..$.$本目录时请与我们联系'电话'939557377传真757"'V( 6736'.-作""%电%手工%影印%录音或其他方法$.0特此准许个人会员或购买者制作一份本出版物复制品"用在单一场所实验室操作手册中$.726?7"$3475"S.<$引用建.',',*4(,,,(;(.'17633$" ).6提出标34年批准标344年3第六暂行标34=4年37批准标6777年3第七批准标3458年36批准标677年3第八暂行标3455年33第四批准标6779年3第九批准标3447年8第四批准标6774年3第十批准标344年36第五批准标6736年3第十一.N3?96=536.N3?96=567..N3??59?76..N63966438委员会成微生物专业委员)*1!2!6)$$#.主) <1$$"K".:!!..C$"$!#"0:!::#'$K"!::#副主:::C.1$$.!!'"".K$1$'$$..<K!#K''"$".K""".抗菌药物敏感试验分*!!!K'$$"主$$.: *$"".* :!"H".K$1$'K=!!'PK"G.<K$副主L::!.'.K"*!::!$$'".!<.#$$<)'K$$".1$H"F$)H"F$"K"!::#"KK1'"K"."".".". ."":<1$'$"$'$K$K".K'""志.0K H"."!<.# K$ $"..$.""文字和表格工作*1C"."!.#.主G$..CH$".::!*H:!5$'$$"K"!::#.K)"K"!::#::#K$"记录秘:***HB.". 1 "=!!"".$""<$11 b1#"K!::#C...C$"$K)"".<K'"".1$1$"!.#$$"$$'".!<.#"".$.<$"".".$.H"K":1'$.1)1K$"..".$$)'K$$.1$H"F质量控制工作P*!!22$"K"!::#联合主:***HB$".=!!"".$'!!"联合主K)"".<$$"'=::*!::!H$$HB$K".$$).G$..CH$1'"! .#$$"..C$"'"..""..1$1$"!.#"".$$'".!<.#<$$ 葡萄球菌和链球菌工作):,:!!# 1$$主K)'K$$*$K".1$H"F::!*H:!5."K::!!#'$"".记录秘.1$.KC"K"!#!*!'$".''"K$$K"."".B$.!#'$$$ K$)$".肠杆菌科工作:!:!B1.K主$#!#1::!$$.$*!::!'..CK$$H$"K"!#::!!:#1K1记录秘FH)$$: ::FH"FH:!!$".$'H):B!3$$*HK)"".<)'K$$PB** ."K1$H"F* K!5$ .$"K1)"..K$'."."H".氟喹诺酮折点工作:*!1K主K1H$::!K1*!5$K".1K"K"".."$)H"FK)"".<K)"".<.""$$' :<)'K$$"H".$'$"$'$1$H"F固有耐药工作主::=::*!::!:!!#$2记录秘F3:*7$)H"F$.$"K $.1)1$)'".

.$'.K"!::#$''".1.K!::#"U!:#$'..1$.C"!#$'$".'".K'""$$C".K2$B$"".工作人$$ )'$"$$"1$$"标准开发市场副会"."!.#联络$"编志去的年里担任抗菌药物敏感实验分会主席"分会的许多成员!目前有357多位志愿者"%和观在的准备过程中做出无法替代的工作$另外"我衷心感谢抗菌药物敏感实验分会主席工作组在这的卓越贡献$以下是没有列在委员会和工作组但列在此文件的人员'$K$'$$$$"'..$ $.e "!抗菌药物敏感实验分会主目录摘要'委员 #序言(本文件主要变更概述).立解释标准和质量控制!#范围过程概*.参考方法与商品化方法以及.与折点!解释标准#的比 抗菌药物敏感性试验分委会任务声明 3范围36介绍3>标准 38术语683 定86 缩

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!语!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 进行药敏性试验的指征 用于常规检测和报告的抗菌药物的选择 9 常规报9 非专有名9> 选择指

9 常规和选择性检测及报告的建议性指 5=纸片扩散法的试剂4 X琼脂4= 生长不良菌株的检测=> 抗菌药物纸片5纸片扩散法的接种物制 5 接种物制备用的浊度标准5 接种物制备4纸片扩散法操作流 4 接种平板4 纸片在已接种的琼脂平板上的放置4> 平板判读和结果解释苛养 37 流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆菌37 淋病奈瑟菌37> 脑膜炎奈瑟菌目录续37肺炎链球菌和其他链球菌 需特别考虑的微生 33 葡萄球菌33 肠球菌33> 革兰阴性杆菌33 肺炎链球菌 诱导性克林霉素耐 内酰胺酶试 3 目的3>6 选择内酰胺酶试 纸片扩散法药敏试验结果的解 38 抑菌环直径判读标准38 判读分类 质量控制和质量保证程 3 目的3 质量控制责任3> 选择用于质量控制和质量保证的质控菌株3 储存和检测质量控制菌株3 批次或批号的质量控制3 抑菌环直径质量控制范围3? 质量控制试验的频率!也请参见附录<和377*3+表># 3 纠正措施3 当失控结果出现时如何报告病人检测结果3?37 病人检测结果的验证3?33 其他控制程序 纸片扩散法的局限 39 应用于各种生物群体39 误导性结果39> 耐药性的出现 筛选试 参考文 附录质量控制方案流程 附录培养基和试剂的制 T 附录抗菌药物敏感性试验的质控菌株!最新方案请参见当前版本377*3 附录质量控制菌株的维 质量管理体系方案相关.参考资 .文件76中"分都已列在下面的变更概述$377*3+本每年出版一次"与本文件一同发行"可以确保使用者注意到方法和表格信息相关的最新分会指南$766774来的$表377*3.377*3$76总结如下$本文件主要变更概与435$增加了推荐各实验室确认其使用的商业化抗菌药物敏感实验设备中软件系统的折点信息阐明了不敏感的定义"增加了折点解释标准的定义##增加了关

;.内酰胺酶抑制剂活性的信息#V增加了一个新的亚类"对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌:.<#具有活性的头孢菌素##U增加了硝基咪唑类部分"包括甲硝唑和替硝唑W增加了恶唑烷酮类部分"包括利奈唑胺##X增加了链阳菌素类部分"包括奎奴普汀;达福普汀

T##明确了替加环素在一个单独的分类中"甘氨酰环素类#!!删除了链阳菌素增加了夫西地酸%非达霉素%莫匹罗星和大观霉素T增加了建议实验室对常规实验中对所有的抗菌药物都耐药的菌株给予证实的试验流程T增加了关于用纸片扩散法检测达托霉素结果不准确的信息V平板判读和结果解增加了对于检测葡萄球菌属耐头孢西丁%甲氧西林%奈夫西林实验的建议$TT#肺炎链球菌抑菌环直径解释标阐明了从非脑膜炎中分离的肺炎链球菌对笨唑西林敏感性的建议"76或抑菌环直径#64BB"霉素敏感之前"应加做头孢硝噻酚实验或对青霉素纸片抑菌环边缘进行评估来检测;.内酰胺酶#W增加了关于报告对.具有活性的头孢菌素信息V#增加了关于可能出现的筛选实验结果变化的信息!!V阐明了表格中每一分子类别的活性部位<$在<增加了关

;.内酰胺酶和它们的耐药机制的信息V超广谱内酰胺酶#.提供了.关于对抑制剂敏感的酶的信息增加了如何

内酰胺类药物折点解释通过!值来判断对产.的抗菌活性信息VV扩展了C胺酶及其作用方式的信息VT结合了上述有关其

内酰胺酶和金

内酰胺酶介导的耐药部分"提供了关于在临床分离的杆菌科中碳青霉烯酶活性的详细信息"其中包括一个举例的表格!可诱导的克林霉素耐阐明了对于葡萄球菌诱导性实验纸片放置的试验方法增加了在葡萄球菌中青霉素纸片实验对于抑菌环边缘的评估可作为检测内酰胺酶的一种方法#增加了具有对:.抗菌活性的头孢菌素信息附录纸片扩散抗菌药物敏感性试验的条件阐明了葡萄球菌属的孵育方法$增加了检测脑膜炎奈瑟球菌分离株的注意事项附录抗菌药物敏感性试验的质量控制菌增加了对于用纸片扩散法检测达托霉素的注释.!.#%自愿的%非盈利性%跨学%育机""$制定"并在公开和协商的论坛中寻求发$对..0验分委会查阅了大量的研究数据如'体外试验%药代动力学[药效动力学和临床研究#试验方法%解释标准和质量控制#参数$建立解释标准和质控参数所要求的详细数据以及这些数据是如何评价在.的6>*文件中已有描述$推移"一种微生物对某种抗菌药物的敏感性可能会降"欠佳$此外""以保证更准确和更好地进$如此".$."学和""%相结合来指导病人的治疗$本文件中其他的信息%更新和改变可以在网站有关药敏分委会的会议纪要中找到7633和7=<4者应认识到在这些文件中是没有注明商品化的药敏试验检测设备的解释折点"这点非常重要$临床实验室可以利用这里描述的非专利的参考方法做常规药敏检测"或者可以用于评估商品化方法是否适用于临床常规检测$在美国"商品化的检测体系在获得进入市场许可之前"必须由组织应用.的参考方法评估其性能$获得颁发的许可证意味着商业机构得出的细菌鉴定和药敏结果等同于应用.0参考方法得出的结果$一些实验室可以利用商抗素浓度梯度条带色度法比浊荧光计或者其他方法做选择性检测或常规检测$由于诸多原因导致各种管理部门制定的折点与.0的折点有所不同"包括以下方面'不同的数据库%数据解释的差异%世界不同地方使用剂量的差异和公共卫生政策等$导致差异的原因还包括.%.法在.的6>*文件中均有列表$.""是如$"家应""$"厂家行一个改变的解释折点"可以要求.建议的3年试用周期延长$在美国"药敏室允许使用现有的解释折点$对于临床实验室的授权而言UG或.的药$$验检测的仪器设备进行确认"了解关于其系统软件中使用的解释标准等更多信息$与适当的人员进行讨论之后!如感染科医生和药事部门!以及药学和治疗学以及感染控制委员会的医务人员!临床实验室可以执行最新批准或修改的折点%!$$文件出版后!可以立即执行

%'纸片扩散法折点值如果一台装置包括用折点解释某种抗菌药物敏感的足够浓!那么这个实验室在进行适当的确认后可以用的折点进行解释和报告结果%抗菌药物敏感试验分委会由专业人士%政府%工业部门的代表组成"包括临床实验室%政府代理机构%卫生保健的提供者和教育者%药学和诊断微生物学厂商$应用.0志愿形成的共识性程序"分委员制定准确的抗菌药物敏感试验方法和恰当的报告标准$抗菌药物敏感试验分委会的任务如下制定抗菌药物敏感试验的标准参考方为标准检测方法提供质量控制参为标准的抗菌药物敏感性试验方法建立解释标为临床相关且经济的检查和报告策略提供建通过新的或修订的方法%解释标准和质量控制参数的发展"不断地改进与完善新发现的耐药机制的检测方法和标准通过多媒体交流培训使用者应用标准和指促进方法的使用者和提供者之间的对分委会的最终目的是提供有用的信息"使实验室能够帮助临床医生选择合适的抗生素治疗患者"标准和指南具有广泛性"所有的抗菌药物必须符合由.0制定的准则$执行这个任务的价值是保证质量%准确"公平%适时%协助%一致和信任$关键琼脂扩散(抗生素(抗菌药物(纸片扩散(敏感性试抗菌药物敏感性试验纸片法执行标准 范!"条件$%"结"质量控%程序"散法的局限性!为了帮助临床实验室"提供了进行常规测试和报告的抗菌药物的建议选择方法!体外需氧标准2)*4文件'体外厌氧菌敏感性试验标准参见2--'0123罕见苛养菌敏感性试验的标准化准则未包括在2*($*4&5或)--'文件中"可参见256文件7! 介!"片扩!$用和!2%&6%&4的商业产品或设备"而不能批准或不能认可商业产品或设备!如果纸片扩散试验仅仅基于抑菌环的有无"而不考虑抑菌环的大小"则无法检测抗菌药物的敏感性!只有将检测方法和抑菌环直径测量标准化的方法相结合进行纸片扩散试验"才能获得可信的结果"并与已知对各种抗菌药物敏感或者耐药的菌株的最低抑菌浓度%相一致!!由药物分委荐的标准化方法是基于$等&-*首先描述的方法!随着解释标准根据实验室和临床数据不断发展和改进"使其成为对纸片扩散法描述最为完善的文件!了目前推荐的纸片扩散敏感性试验的方法$0和解释准则当出现新的问题"标准进行了改进"变动的部分会纳入新版本的标准中"并补充进每年的信息增之中#)-*&-'! 标准防由于通常不知道什么菌株或标本可能具有传染性"因此所有病人和实验室来源的标本均应视为有传染性并根据标准防护来处理!标准防护是结合通用防护和身体物质隔离规定的主要部分而制定的指南!通用防护常仅适用于血源性病原体的传播"而标准防护涵盖了所有传染性因素的传播所以较通用防护更为全面!美国疾病控制和预防中心%已有标准和通用防护指南&对于来自实验器材的传染性因素的特殊防护"或者对于暴露于各种传染性疾病的处理办法"最好参照文件(:&- 术%! 定抗菌药物敏感性试验解释分类 基于细菌在体外常规剂量下对在血液或组织可达到的抗菌药物水平的反应!-敏感指对感染部位使用推荐剂量时"该菌株被通常可达到的抗菌药物浓度水平所抑制(中指细菌对抗菌药物接近血液和组织中通常可达到的浓度"疗效低于敏感株注+理浓集的部位具有临床效力如尿液中的喹诺酮类和内酰胺类或者可使用高于正常剂量的药物进行治疗如内酰胺类!另外"中介还作为缓冲区"以防止微小的$未受控制的技术因素导致较大的错误结果"特别是对那些药物毒性范围狭窄的药物'指"和或证如内酰胺酶"或在治疗研究中表现为抗菌药物临床疗效不可靠!5非敏感用在仅有敏感解释"无中介或耐药解释的细菌即仅有敏感解释折点受试菌!-+分离!#可敏感,(+"抗%折点解释标准如上所述通过最低抑菌浓度%0或抑菌环直径值来判断敏感$中介和耐药举例+对于抗菌药物C具有如下的判断标准#抑菌环直径%敏中耐-敏感折点+5或(*%%耐药折点'(或-5%%&实在葡萄球菌和链球菌的检测中&'用克林霉素和红霉素纸片临近放置的纸片扩散法来检测克林霉素是否存在可诱导耐药!质$"2G:**-6'%包括确保并持持特产品要求的程序和活动在试验环境"包括控制所有的原材"必"仪"程"样传储处"保"校"质"能"人培训"以及一切与结果报告相关的其他因素!质量控制#$ 2'的确认体系"通过定期对结果和操作技术的检查来确保准确性和可重复性!生理盐 *E6:#%%# 缩略2K抗菌药物敏感性验美国分类和培养准菌脑心浸液生物安全柜生物安全水平国疾病控制和预防心美国,O2,,

菌落形成单位脑脊液脱氧核糖核酸乙二胺四乙超广谱内酰胺食品药品管理局美国嗜血杆菌试验培养异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶琼脂肉汤改良的S试验最低抑菌浓度)2耐甲氧西林葡萄球菌2耐甲氧西林金黄色葡萄球9烟酰胺腺嘌呤二核苷青霉素结合蛋白Q(=青霉素结合蛋白0,N

质量保证质量控制核糖核T#)美万古霉素耐药的肠球 进行敏感性试验的指如果不能通过对细菌特性的了解来预测其药物敏感性"那么就有指征做敏感性试验"以决定对于一种感染如何进行抗菌药物治疗!敏感性试验常能够提示病原菌存在对常用抗菌药物耐药机制"包括药物灭活酶的产生"药物靶位的改变和药物摄取和外排的改变!可预知一些微生物对抗菌药物的敏感性"对这些微生物的经验性治疗已被广泛接受!如果感染细菌被认为是对有效药物敏感的微生物"则极少需要药+化脓链球菌对青霉素持续的敏感性!对从青霉素过敏的患者分离的化脓链球菌株"红霉素或者其他的大环内酯类药物可被用于检测这些菌株的耐药性!药敏试验在耐药流行病学调查和新型抗菌药物的研究中也十分重要!各种细菌的分离菌落都可能存在致病性"因此应从原始琼脂平板上选择并分别测试其敏感性!鉴定通常同时进行!不同类型的微生物的混合物不能在同一平板上做敏感性试验!应避免直接用临床材料如"正常应该是无菌的体液和尿液%进行药敏试验"除了在临床紧急情况时"革兰染色提示单一的病原体时可以这样做!当我们直接用临床材料进行药敏试验时"结果应作为初步报告"并且随后必须用标准方法重复做药敏试验!当感染性质不明确"样本包含混合生长或正常菌群时在该微生物可能与感染过程没有多大联系时"药敏试验通常是不必要的并且其结果也可能造成误解! 用于常规检测和报告的抗菌药物的选"$院药$"!在)-**&-,-<!组的药+$$$$,选和药物的一意见!采择的药物药敏试验有助于感染的控!)-**&-'-,和-<推荐的为前最合适测和报告物!避"给临床医生的常规报告应该仅包含-,和-<!些药物可能会被到或从这些基本名单中删除!某些治疗中不适合使用的药物也可以为我们提供测试数据和流行病"但出现在患者的报告中!然而"这些结果应该对感染控医院家开放在实验室中%#为了尽量减少混乱"所有的抗菌药物应使用官方的非专有即通用名名称报告!为了强调现有许多可用抗菌药物的相关性"可以按照药物种类进行如下分类见)-**&词汇表-%#!内酰胺类抗菌药物都具有共同结构"中央为四元内酰胺环"作用方式主要是抑制细胞壁合成!依据与内酰胺环相连的附加环结构或替代基团的不同可分为青霉素类$头孢烯类$碳青霉烯类或单环内酰胺类!(- 青霉素青霉素类主要对不产内酰胺酶的需氧革兰阳性菌$部分苛氧菌$需氧革兰阴性杆菌以及部分厌氧菌活性!氨基青霉素氨苄西林和阿莫西林对包括肠杆菌科在内的一些革兰阴性杆菌具有活性!羧苄西林和替卡西林和脲基青霉素美洛西林和哌拉西林对革兰阴性菌的抗菌谱更广"包括假单胞菌属和伯克霍尔德菌属的许多菌种!对青霉素酶稳定的青霉素氯唑西林$双氯西林$甲氧西林$萘夫西林和苯唑西林主要对革兰阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有活性!7(-(胺酶抑制剂复合""活性"!"联合!'+$!中内酰胺部分对产"内酰胺酶菌的试验结果通常不能预测两种药物作为复合剂时的敏感性!(-'不同的头孢类抗菌药物对需氧和厌氧的革兰阳性和阴性菌的抗菌谱不尽相同!头孢烯类包括经典的头孢菌素类以及头霉素$氧头孢烯类和碳青霉烯类等亚类中的抗菌药物"并且包括一个新的亚类"西林金黄色葡萄球菌)2%具有活性的头孢菌素见)-**&-'术语表%!头孢菌素类以对多种药物耐药革兰阴性菌的抗菌活性不同分为第一$二$三$四代头孢菌素!不是所有属于同一特定组或代中的抗菌药物具有相同的抗菌活性谱!因此每一组中可能选择不止一种的抗菌药物用于常验(- 青霉烯"""胺酶水解的能力更强"因此对许多革兰阳性和革兰阴性菌具有更广的抗菌谱!(- 单环内酰胺!"类抗微生物药物"它仅对需氧革兰阴性杆菌具有活性!##!..&(((-氨基糖苷类是结构相关的抗菌药物"可在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成!这类抗菌药物不同程度地受氨基糖苷灭活酶的影响而导致其抗菌活性谱有差异!氨基糖苷类主要用于治疗革兰阴性杆菌感染或与对细胞壁具有活性的抗微生物药物如青霉素$氨苄西林和万古霉素%联合应用以协同治疗一些耐药的革兰阳性菌"如肠球菌属!(((磺胺类药物和三甲氧苄啶是具有相似活性的化疗药物"均可抑制细菌的叶酸合成途径!磺胺异口恶唑是最常使用的治疗尿路感染的磺胺类药物"因此适合进行体外试验!磺胺甲口恶唑通常与三甲氧苄啶联合试验"因为它们分别抑制一些革兰阳性和革兰阴性菌叶酸合成的连续步骤!((%""抑制细胞壁的合成"但作用位点与内酰胺类药物不同!该类抗生菌有!素过敏病人的革兰阳性菌的感染"而且有类药的阳性细菌引起的感染如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌和部分肠球菌!((5"!<和多"对革兰阴性菌有活性!!基中"#6*%达托霉素的活性是必须的!((6大环内酯类抗微生物药物结构上相近"在核糖体水平上抑制细菌蛋白的合成!该类药物现用的几种药物需要考虑用于测试对革兰阴性苛氧菌的活性对革兰阳性菌"仅有红霉素需要常规测试!大环内酯类抗微生物由几个亚组组成"包括阿齐霉素$克拉霉素$地红霉素$酮内脂类的泰利霉素T

((7""宿主的"它们只对厌氧菌有效!((4恶唑烷酮类是一种抑制蛋白质合成的药物!此类药物中第一个被批准使用的药物是利奈唑胺"它对革兰阳性菌具有抗菌活性!((E喹喏酮类喹喏酮和氟喹喏酮是一类结构相似的抗微生物剂"主要抑制革兰阳性和革兰阴性菌,旋转酶或拓扑异构酶的活性!该类药物抗菌谱不尽相同"因此需要单独测试每种药物((:链阳菌素类包括奎奴普汀达福普汀和T[T[T"是链霉素产生的两个环肽的联合"两个!"的治疗!甾体类$莫匹罗星假单胞酸$大观霉素氨基环醇类$非达霉素大环类!((- 四环素四环素类是一类结构相似的抗微生物药物"主要在核糖体水平上抑制某些革兰阳性和革兰阴性菌的蛋白的合成!该组药物中各药物活性密切相关"常规试验仅需测试四环素!对四环素敏感的微生物可认为对多西环素和米诺环素也敏感!但一些对四环素中介或耐药的微生物对多西环素和或%米诺环素也敏感!替加环素"一种甘氨酰环素"是米诺环素的衍生物"对那些可能耐其他四环素类药物的微生物具有活性!((- 单一药物!些药$$甾$%,喃"通常只!磷霉素磷霉素类也是,批准的只用于治疗尿路感染的药物"它抑制与细胞壁合成相关的酶!$"应限制测试药物的数量!)-**&表-,-<物!"对应的抗生素以协助实验室选择常规试验的药物组合!元格的药物其结果解释敏感$中介或耐药和临床疗效相近在每一单元格中"在每或字表示其交叉耐药和敏感的结果几乎完全一致基于对大量细菌的测试表明和极重要误差小于'次要误差小于-*H此外"为证明或字符合要求"必须少测试-**株对该药物耐药的细菌"其中必须有至少:6H的菌株对所有试验药物的测试结果应为)!似的抗微生物药物只有敏感的解释标准时如流感嗜血杆菌对头孢噻"可以从以或相连的一种药物的结果预测另一种药物的结果例如"肠杆菌科菌对头孢噻肟敏感时也可被认为对头孢曲松敏感在报告头孢噻肟敏感的试验结果时"同时报告曲松敏感的评注!在单元格中没有或连接的药物"因存在差异或没有足够的数据"一种药物的测试结果不能用来预测另一种药物的敏感性!%)-**&-'-,-<素"$报告的药物<!"",药物!+菌或,,,对,$病例,或以感染控制为目的!0组"+"如耐药$局,,,行病学的感染控制!M如呋和酮%他感!M于治疗特殊的泌尿道病原菌如+铜绿假单胞菌和氧氟沙星!G组其他包括对该组菌有临床适应证的药物"但这些药物在美国一般不进行常规试验与报告组研究性的指尚在进行临床试验而目前还未被9,批准在美国使用的药物每个实验室都应咨询感染科医生$药房$医疗机构中的药事委员会$治疗和感染控制委员会"以决)-**&-'-,-<物哪些用于常规报告和哪些只是选择性报告组!选择性报告有提高试验报临床的相关减少滥用广谱药物压的多!<"要时应提供或些特定的标本报告!意料在经过确认后应当报告如对第二代药物耐药而对第一代药个实验室都应该建立相应的流程"来明确如何处理鉴定对常规药敏都耐药的菌株"该流程应包括用自己建立的方法或送到相关参考实验室检测的内容 纸片扩散试验的试! L琼脂"L)%养基"原因如下+药敏试验显示了可接受的批间重复性其含有影响磺胺$甲氧苄啶和四环素敏感性试验结果的抑制剂浓度低能使绝大多数非苛氧病原体生长良好已积累了用此培养基进行的敏感性测试的大量数据和经验),"!"0*-',使用可应用市场制备的平皿或按附录<的要求制备平皿!"),的[L值琼脂培养基的[L值在室温下应在4(F45之间调节[L值的方法见附录<--!!#"#\"直到-*FT%""出!$""清晰的抑菌环"甚至没有抑菌环的产生"这可能导致错误的耐药报告!使用),时尽量降低胸苷含量!磺!,$$(*(*!%"主要是镁和钙"影响氨基糖苷类和四环素对铜绿假单胞菌菌株的!过量"!量的!"量环小"高可!"!类抑菌环变)L,的多性能测试必须符合)-**&-'',中的质控范!#),"!"$$$$""),!"<本文件介绍的方法测试!含,嗜血杆菌试验培养基^0琼脂基质_-H规定的生长添加物在第十部分和附录0中给出了相关的测试细节$$!应购买可靠的供应商的纸片!纸片应当同时至少有一个分析说明的纸片批号和浓度的证书"并能提供用推荐的质控细菌进行质控的数据!$#药敏纸片盒专门用于储存敏感性试验的商业用药敏纸片"其包装可以确保适当的无水条件!纸片储存条件如下+-.E\"`-5\!!"!$$剂"使用前冷冻储存可以保持更好的稳定性!,0$是OT[$$T的注册商标(室温!这可以最大限度地减少热空气接触冷的纸片时产生冷凝水!'."!用纸""!平衡至室温!如指示剂改变颜色时应通过更换干燥剂来防止过多的水分的影响!不使用时"冷藏含有药敏纸片的纸片分配器只使用没有超过制造商标明的有效期的纸片"丢弃过期的纸片 纸片扩散法接种物制3 接种物制备的浊度标"5"*6学%563# 接种物制#直接菌落悬浮法是接种准备最方便的方法!该方法可用于大多数生物"它是测试苛养嗜血杆菌"淋病奈瑟菌"脑膜炎奈瑟菌和链球菌见第-*项%"以及测试潜在甲氧西林或苯唑西林耐药葡萄球菌的推荐方法!#-%-EF(5O上挑取"肉汤或生理盐水制成菌悬液!(6菌,0$6:((F%a-*E个菌落形成单位%!准确地执行此步骤"使用光度比浊仪"或者"如果进行肉眼观察"应在足够的光线下贴靠着有白色背景和对比黑线的比色卡比较接种管和*6麦氏浓度标准管!##"!氧养基中选择F6个形态相同的单个菌!用接种环或无菌拭子将菌落转移至含有5F6%#合适的肉汤培养基的试管"如胰蛋白酶大豆肉汤!(在6b孵育培养液"直到达到或超过标准的*6麦氏浓度通常是F7O浊度'*6!相对$(6Fa-*E%"光"""色6 纸片扩散法操作流4 接种平#-%-6T!转拭子数次"这样能除去棉签上多余的液体!(用拭子划线整个琼脂表面"接种于表面干燥的,平板!重复两次此过程"每次旋转平板7*度"以确保每次接种均匀分布!最后在琼脂平板的边缘涂抹一圈T"T"水分!注意%避免接种浓度过高切勿使用未稀释过夜的肉汤培养物或其他不标准的接种物来划线涂布平板!4# 纸片在已接种的琼脂平板上的放定的一组抗菌药物纸片分置在已接种细菌的琼脂表面!每个纸片必须压下以确保与琼脂表面完全接触!无论是单独放置的纸片或有纸片分配设备"纸片必须分布均匀"两纸片之距离不少于(5一般来说"一个直径-6*的琼脂平板应放置不超过个纸片"-**板放置不超过6个纸片最好是在预期的产生小的抑菌环的纸片例如+庆旁的抑菌环的纸片如头孢菌素类%"以避免重叠!注意纸片脂边缘的距离同样重要"无论有多少纸片!如果纸片放置得太靠近琼脂的边缘一些药物的抑菌环可能会不完整!由于一些药物几乎是瞬间扩散的"一旦纸片与琼脂表面接触"就不能"如不佳琼脂一个位置重新放置一个纸如果是为诱导克林霉素耐药的测试"纸片的放置位置请看部分和)-**&-'的表格$L-中的指!#(后-6T内倒置琼脂板并将它放置在#b\的孵箱中在'\以上的温度测试能无法检测到2%除了嗜血杆菌属$淋病奈瑟菌"脑膜炎奈瑟菌和链球菌见第-*部分"孵育不应在0G(含量较高的环境中进行"因为判读标准是在需氧孵育环境下建立的"0G(浓度变化会显著改变一些药物的抑菌环的大小4$ 平板判读和结果解#--7F-EO见下文第-*和部分"以及例外情况见附录%"检查每个平板如果平板的涂布令人满意"接种正确"由此产生的抑制圈是均匀的圆形"并会有融合生长的菌苔!"说明接种量过稀"必须重复试验测量完全抑制区的直径由肉眼来判断%包的直径!测量抑菌环至最接近的整毫米数采用游标卡尺或尺子在培养板的背面测量!将培养板放在一个黑色不反光的背景上并用反射的光照射"但下列情况除外+如果是加入血液的琼脂平板如链球菌%"应除去盖子并用反射光照射"在琼脂的上方测量抑菌环!$$"孵育时间必须达到(5O,-7F-EO!!域出现可辨别的生长都判为苯唑西林耐药!检测万古霉素对金黄色葡萄球菌或肠球菌属的敏感性"孵育时间必须达到(5"才能报告!-7F-EO!--如果用头孢西丁测试葡萄球菌属"读取抑菌环直径时用反射光"不用透射光如果测试利奈唑胺对葡萄球菌属的敏感性"读取直径时用透射光(生长区即可认制圈边缘!在抑菌环边缘的只能在放大镜到的微小菌落的生长可以忽略不计!然而"在一个明显的抑菌环内有分散的菌落生长时"应该从原始培养基中的纯培养物或挑取单个菌落移种后重新测试!如果分散的菌落仍然在抑菌环内生长则应测量无菌落的抑菌环内径!变形杆菌属菌株可迁徙生长至某种抗菌药物抑菌环内"因而"对于变形杆菌属"要忽略明显的抑菌环内薄纱样迁徙生长!当应用血液补充培养基测试链球菌时"测量的是生长抑制圈"而不是溶血抑制圈含甲氧苄啶和磺胺类药物测试中"培养基中含有的某些拮抗剂可能会导致轻微的生长,因此"忽略少量生长#(*H或更少的边缘生长"并测量比较明显的边缘"以确定抑菌环的直径!')-**&-'表(至3"见第-5"这是因为没有或极少出现明确的耐药菌株"只给出了敏感的折!!.苛养先前介绍的适合快速增长需氧菌的L培养基对苛养菌是不够的!如果对苛养菌进行纸片扩散法药敏试验"培养$质控程序及解释性标准必须进行修"以适应每个细!本文阐述对流感嗜血杆"淋病奈瑟菌"脑膜炎奈瑟菌"肺炎链球菌"溶血性链球菌和草绿色链球菌的纸片扩散法药敏试验及药物的正确选择"方法参见-*-F-*5!其他苛养菌可用稀释或纸片扩散法进行"方法描述见文6&7'2-!.!流感嗜血杆菌和副流感嗜血杆)&4!和副"%"56&7菌其!<"脂用于嗜血杆菌的常规测试!!!—般测试程序参照第部分"以下情况属于例外#-"按照E(-部分叙述的直接菌落悬液法进行直接使用一个孵育过夜(*F(5O%琼脂培养皿上生长的菌落"用)L肉汤)%或生理盐水制备菌悬液!*65%a-*E"因为较高的接种浓度可能导致一些内酰胺类抗菌药物产生假耐药结果"尤其是检测产内酰胺酶的流感嗜血杆菌时调整好悬液的浊度后-6T内接种!(-6*的培养基中放置不超过个纸片"-**的培养基中放置不超过5个!'"在6H的0G"#'b\-7F-EO#:'&部分%!#常规测试推荐的嗜血杆菌的抗菌药物见)-**&表-<!嗜血杆菌专用的抑菌环直径判断标准)-**&表(N!不推荐嗜血杆菌与其他抗菌药物进行纸片扩散法药敏试验#淋病奈瑟测试淋病奈瑟菌的培养基是包含-H特定的生长添加剂的^0琼脂&-'制备说明见附录<"或不"的释参见文件*4&5不推荐使用营养增强的巧克力琼脂进行淋病奈瑟菌的测试!#!—般测试程序参照第部分"以下情况属于例外(-过")L)%!理6T(-6*个"-**%%5个一些药物如喹诺酮或头孢菌素类产生的抑菌环很大"在一个琼脂板内仅放置F'个纸片!%"控制6H的0G"#7b-%4%(*F(5O:'&('##淋病奈瑟菌的抗菌药物见)-**&-'表-<!准见)-**&-'表(8不推荐淋病奈瑟菌与其他抗!!而"-'快于纸片扩散试验"因此推荐霉素耐药质粒介导的对四环素耐药的淋病奈瑟菌其抑菌环直径#四环素纸片一般-而针对对青霉素和四环素的染色体耐药机制的淋病奈瑟菌能产生较大的抑菌环直径"可以利用)-**&表(8中的解释标准准确地解释$注%应全柜<2-(-'中执行有脑膜炎瑟菌对抗药物敏性试在<20外操作瑟菌悬液罹患脑膜炎球菌疾病风险增实验室获得性脑膜炎球菌感染有6*H的致死率!得性感染最可能的风险因当对脑膜炎奈瑟菌进行微生物操作时包括抗菌药物敏感试验"要求操作人员防范液体滴漏或气溶胶!假如无<20"应尽量减少对这种分离菌处理"局限于革兰染色或血清型鉴定"使用石碳酸盐水处理"操"并高胶和涉及生产大量染材料时"应使用'设施$程序及设备假如没有(或'设施"应将分离株送交至少具有2设施的参考或公共卫生实验室!"根据疾病预防和%接种前建议O[+[%"应考虑预防接种!接种疫苗可以降低但""<护作用!脑膜炎奈瑟菌的纸片扩散试验可以检测新出现的对某些抗生素但不包括青霉素%耐药的细菌!迄今为止"耐药大多发现于使用时间较长的治疗用药青霉素或氨苄西林%或接触者预防用药!由于尚未发现用作侵袭性感染治疗的药物"如头孢曲松或头孢噻肟等的耐药"因此不必做常规的实验室检测!,得!不推荐使用营养增强的巧克力培养基作脑膜炎奈瑟菌的敏感性试验!$!—般测试程序参照第部分"以下情况属于例外(-0G(*FO")L<!调整肉汤或生理盐水悬液的浊度至*6麦氏浓度调整好悬液的浊度后-6T内接种培养基!(在直径是-6*%%的培养基中放置纸片不超过6个"-**的培养基中放置不超过个'#:'&(部分$#抑菌环直径判断标准见)-**&-'表(3!不推荐纸片扩散试验用于脑膜炎奈瑟菌测试其他抗菌药物 肺炎链球菌和其他链球菌用于测试肺炎链球菌和其他链球菌的培养基建议使用含6H羊血的),培养基!制备说明见附<"也可通过厂商获得%!—般测试程序参照第部分"以下情况属于例外#-%"E(-!#-EF(*O"制备待测细菌的)L<或!理6T(%在直径-6*的培养基中放置纸片不超过个"-**的培养基中放置不超过5个#'测量抑菌环"6H的0G浓"#6b\孵育(*F(5O参见:'&('部分%#常规测试推荐的肺炎链球菌的抗菌药物见)-**&表-<!肺炎链球菌专用的抑菌环直径判断折点见)-**&-'表%(*"$$舒$克$头孢地$头孢托$头孢泊$头孢丙$头孢唑$$$!!素$$值&!!%%"检测的则不能报告为青霉素耐药!%$常规测试推荐的其他链球菌的抗菌药物见)-**&表-<!其他链球菌专用的抑环圈直径判断折点见)-**&-'表(L-和(L(除肺炎链球菌外不推荐使用苯唑西林纸片进行链球菌属青霉素敏感性的测定!青霉素或氨苄西林纸片只用于预测溶血性链球菌的敏感性!通常从无菌部位分离的草绿色链球菌菌株如028$血液$骨需测定青霉素0值!青霉素和氨苄西林纸片扩散试验对草绿色链球菌不可靠应用第-(部分介绍的方法进行溶血性链球菌的诱导性克林霉素耐药的检测!!需特别考虑的微生本节讨论有特殊检测要求的细菌或特定的耐药机制!纸片扩散法和稀释法检测中存在的问题也将在这里讨论!!!!"!青霉素类"例如氨苄西林$阿莫西林$阿洛西林$羧苄西林$美洛西林$哌拉西林和替卡西林!!菌感"很容易诱导出内酰胺"所以存在治疗风!内酰胺酶的几种方法已讲述过!包括硝噻酚实验或对青霉素纸片抑菌环边缘进行评估的边缘不产生内酰胺酶"突起的边缘提示产生内酰胺&(''!环进"!""如果阳性报告为产或对青霉素耐药%""!菌包括路邓葡萄球菌"建议只使用硝噻酚实验检测!目前最常见检测葡萄球菌的内酰胺酶方法"参见!#---( 背"将青霉素类耐药称为耐甲氧西林例如"青霉$萘夫西林和苯唑西林%"西林已不再用于药敏试验和治疗"缩写字母)2#耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或)2仍使用!在本文件中"用以下几个名词代表此类耐药性如)2甲氧西耐药%多数耐苯唑西林的葡萄球菌由#"基因介导"编码产生一个变异的青霉Q(%"呈质或异质性表达!均质性的耐药根据标准药敏试验方法很容易检测"而异质性为困难"因为只有一小部分例