老年失禁相关性皮炎护理研究进展

老年失禁相关性皮炎护理研究进展

Summary：IAD是一种刺激性皮肤炎症，好发于老年患者。本研究主要阐述了LAD的定义，IAD发生的相关因素，并从IAD的皮肤清洁、皮肤的保护，心理干预及饮食方面对目前IAD的预防及护理展开综述，为老年IAD患者提供最新的科学依据。Keys：老年失禁相关性皮炎护理研究进展IAD是继发发于尿失禁或大便失禁，或两者共同导致会阴、肛周、臀部甚至腹股沟和大腿内侧皮肤的刺激性炎症[1]，其主要表现为皮肤红斑、红疹，水泡、糜烂及皮肤剥脱，可伴或不伴感染，并伴有瘙痒、刺痛及烧灼感。研究[2]显示，IAD在住院患者中的患病率为5.6%-50%，发病率为3.4%-25%。随着年龄的增长，人体各个器官都会发生老化，皮肤弹性降低，皮肤松弛，皮下脂肪减少，皮肤屏障功能减退，容易受到各种化学刺激的影响，导致皮肤自愈力下降，导致皮肤损伤，所以老年人成为IAD最高发的群体[3]。失禁性皮炎的发生，不但给患者带来痛苦，增加发生压疮、导管相关尿路感染等并发症的风险，延长住院时间，增加经济负担，同时还加重了护理人员的工作量[4]。一、IAD概述1.IAD是潮湿性相关皮炎的一种，MASD是指皮肤长期暴露于各种体液，而导致的炎症反应，伴或不伴皮肤溃烂以及继发性皮肤感染。可分为IAD，伤口周边皮炎、造口周边皮炎及皮肤褶皱处皮炎4类。其中IAD为最为高发，主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、阴囊、阴唇、大腿的内侧及后侧。IAD可分为3级，0级、1级、2级。0级表现为皮肤完好，无发红，与其他身体部位皮肤比较无差别。1级表现为皮肤发红，完整，红斑，水肿。2级表现为皮肤发红受损，水泡，大泡，皮肤糜烂，剥脱，感染。二、IAD发生的相关因素2.1基本因素IAD发生基本危险因素为组织耐受力、会阴部环境及患者的移动能力。在组织耐受力发生的重要环节是患者的营养状况，白蛋白水平是老年患者IAD的独立危险因素。会阴部环境包括失禁的类型、频率及排泄物与皮肤接触时间，二便失禁患者IAD的发生率较高，失禁频率的增加以及患者移动能力的减弱均可延长排泄物与皮肤接触时间，与IAD发生率成正比[9]。ParkKH等[6]研究发现，长期暴露于湿性环境中会导致皮肤浸渍和损害，PH值升高可增加皮肤表皮受损。大便失禁通常被认为是导致IAD发生的主要刺激源，这是因为大便中含有的氨碱能够激活蛋白酶和脂肪酶，从而刺激皮肤[7]。如果病人发生腹泻，粪便对皮肤的刺激将会更大，范围也会更广，因为水样便中包含有对皮肤刺激更强的物质，如胰腺脂肪酶和胆盐[8]。尿便双重失禁的患病率最高的原因可能与大便中含有的丰富的消化酶会将尿液中的尿素进行分解形成氨，增加皮肤的碱性，皮肤屏障功能受损，使细菌更容易入侵有关，导致IAD的发生率增加。2.2患者因素如患者病情危重，昏迷、意识不清或处于镇静状态等原因导致大小便失禁,大量使用抗菌药物引起菌群失调而导致腹泻及失禁,危重患者实施肠内营养，营养液渗透压过高、过低、输注过快等均可引起腹泻，容易导致IAD的发生。2.3护理人员认知及管理方面的因素：冯洁惠等[10]通过访谈医护人员及查阅相关病史资料，总结出IAD护理方面的问题：对护士的培训欠缺，缺少规范的护理流程，医护之间沟通协作欠缺。调查研究表明，患者在便失禁发生后，只有9%的医务人员定时观察患者稀便和水样便的情况，并做分析和记录。因此观察不及时是患者便失禁家中的一个因素。三、IAD的预防3.1预防是在问题发生之前采取及时的预防措施，是护理工作的要任务之一，对于IAD，防胜于治，IAD发生的根本原因是皮肤长期受大小便刺激而发生的，因此预防的重要措施就是减少皮肤长期接触刺激物，协助患者定时变换体位，减少刺激物与皮肤接触时间，并做好局部皮肤的观察，降低IDA发生的危险性。3.2护理人员应针对患者失禁的现状进行评估，失禁评估程序：从患者口中收集有关资料，回顾患者病史，鉴定患者的诊断及问题，制订护理计划[11]。IAD风险评估量表：会阴部评估工具：包括四个方面：皮肤暴露于刺激的时间；会阴部皮肤情况；刺激的类型和强度，如液体样粪便、成型粪便、尿液等；增加腹泻风险的相关因素，如抗生素使用，鼻饲液温度计速度，低蛋白血症等。量表中各条目的评分从最差至最佳评分为1-3分，总分4-12分，分值越高表示患者发生IAD的风险越大。以营养、液体摄入管理及如厕技巧等进行干预，指导患者使用正确皮肤清洗剂、皮肤保护剂以及护理用品，留置尿管的患者注重膀胱的收缩训练，预防失禁并发症的发生。3.3加强观察巡视，及时发现和解除排泄物对皮肤的刺激：如及时更换污染的尿不湿、床单等，保持皮肤清洁、干燥，关注患者的排泄状况，如失禁发生的频率等，必要时提醒医生调整治疗方式，关注各种增加腹泻风险的相关因素等，如低蛋白、抗生素的使用等。对于IAD患者要足够的重视，严格交接班并做好记录，提高护理人员对IAD的认知，同时加强对患者及家属的健康教育。四、IAD的护理4.1心理护理老年IAD常常是卧床或行动不便的患者，需要家属照顾，需要及时清洁皮肤而影响睡眠质量，隐私部位暴露等会对患者心理会造成一定的影响，常出现自卑、紧张、焦虑、烦躁等负面情绪。如果患者负面情绪未及时得到纠正，那么治疗的依从性差，会影响疾病的恢复，及时巡视病房，观察患者病情，了解患者心理情绪，耐心倾听患者主诉，对其所患疾病表示理解与支持，尊重患者，为病人提供优质的护理服务，提供安全舒适的就医环境。4.2饮食护理IAD的患者是由于大便失禁或尿失禁引起的，当大便呈水样便时，会对病人的皮肤产生更大的刺激。因此，应重点观察腹泻，肛门括约肌松弛所致的大便失禁。嘱病人少食含纤维素，少食辛辣刺激的食物，嘱患者饮食以低盐低脂清淡易消化为主，帮助病人恢复正常的肠道功能，对于留置胃管的患者需要合理安排饮食计划，注意鼻饲的温度及速度，切勿速度过快而引起胃肠道不适而至腹泻。当出现尿失禁时，应制定合理的饮食计划，保持适量的饮水量，避免尿液过度。4.3辅助器具的使用失禁患者辅助器具的正确使用有着重要的意义，失禁患者并发症的发生多是皮肤受到大小便的长时间浸渍而发生的。如何做好失禁的预防及护理成为全球护理重点。现阶段失禁患者的临床护理多使用一次性吸收产品最为广泛，如一次性护理垫、成人尿不湿等[12]，但由于此类产品质量参差不齐，吸收效果和透气效果不强，以及产品本身对皮肤的接触刺激，会导致皮肤汗液增加，导致患者并发症的发生加速。临床护理人员应使用PH值接近皮肤、吸收性、透气性以及功能性更好地产品。住院尿失禁患者多采用留置导尿，居家患者及社区老年患者多采用外接尿套或尿袋[13]。大便失禁患者多采用一次性护理垫、成人纸尿裤、内置卫生棉条辅助护理[14]。评估患者的个体特性、生活习惯以及自理能力等情况规范化选择及正确使用辅助用具。4.4皮肤护理呈现清洁、保湿、保护三步流程，制定结构化皮肤护理方案更便于临床护理人员对失禁患者实施有效的护理措施[15]。4.4.1皮肤清洁：IAD患者长期受到大小便的刺激，皮肤清洁是必不可少的，皮肤清洁主要包括清洗方式和清洁剂。清洗方式：清洗力度、清洗频次以及清洗工具的选择是增加或减少并发症的危险因素之一，在清洁工具的选择上最好使用一次性用具，选择较为柔软的清洗用具，清洗皮肤动作要轻柔，不要用力摩擦皮肤。采用一次性软布，移除脏物。不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁，水温不可过高。清洁剂：以清水及弱酸性的皮肤清洗剂为宜，肥皂等碱性清洗剂可破坏皮肤正常的酸性环境，有增加皮肤损伤的危险，目前国外使用的皮肤清洗液均是弱酸性的，相对于碱性肥皂，弱酸性清洁剂能维持皮肤屏障功能，减少皮肤损伤。PH值接近于正常皮肤的清洗剂是失禁患者最好的选择[16-18]。4.4.2皮肤保湿：皮肤保湿剂分为保湿剂、润肤剂。吸湿剂的作用是通过促进水分有真皮层进入表皮层和角质层，从而锁住角质层水分，并从外界潮湿环境中吸收水分来提高表皮的湿润程度，减少干燥，主要包括甘油，尿酸，乳酸等。润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质，使皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝，主要有脂肪酸，胆固醇等。4.4.3皮肤保护隔离：皮肤保护剂使用是保护皮肤角质层不受刺激性液体的侵蚀，使用皮肤保护剂是预防失禁患者发生并发症的有效且成熟的策略，皮肤保护剂的作用是在皮肤上形成一层密闭或半透性的保护膜，为皮肤提供一层保护屏障[19]。目前国外供护理人员选用的皮肤保护剂主要有凡士林油膏、二甲基硅油膏、氧化锌软膏和液体敷料；国内的皮肤保护剂共六类：粉剂类、油剂类、膏剂类、液体类、抗生素类及无痛皮肤保护膜。此六类产品用于预防或治疗IAD时候都存在自身的优缺点。如凡士林油膏能对刺激物有良好的防护作用，防治皮肤浸渍，但是对皮肤保湿效果一般；而相反，二甲基硅油油膏有较好的湿润作用，但是对刺激物的防护效果一般。另一方面，对于不同失禁类型也需要考虑不同产品的选择。比如对于大便失禁患者，使用含有氧化锌的皮肤保护剂比凡士林能更好提供屏障保护作用[20.21]。目前，对于不同产品效果比较没有统一的评价工具，因此对于产品的选择需要综合考虑，如抵御刺激、保护皮肤功能、避免过多浸渍[22]，自身习惯、经济情况及个体病情进行评估选择适当的护理物品[23]。五、小结：目前，国内外老龄化的形势严峻，由于年龄大，移动障碍，认知障碍等因素，致使老年人的患病率增加，然而对于老年IAD的预防级护理没有统一标准，多数依赖临床护理者的工作经验。虽然研究表明使用皮肤保护剂可以预防和治疗IAD，但是没有足够的证据来推荐某一种皮肤保护剂作为治疗IAD的标准，因此需要进行更多的临床研究，探索有效的皮肤保护方法，并建立标准化的皮肤护理流程，规范护理人员行为，减少IAD的发生。Reference[1]崔江萍，朱晓雪，史凤凤。品管圈活动在ICU患者失禁性皮炎护理中的效果[J]。安徽医药,2016,20(1):197-199。DOI:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.01.066.CuiJP,ZhuXX,ShiFF.EffectofqualitycontrolcircleinthecareofICUpatientswithincontinence[J].AnhuiMedPharmJ,2016,20(1):197-199[2]宋彩萍，马秀英，罗霞等，失禁相关性皮炎的预防与分级护理[J]。中华现代护理杂志,2016,22(1):24-26。DO1:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.01.007[3]BeeckmanD,WoodwardS,RajpaulK,etal.Clinicalchallen-gesofpreventingincontinence-associateddermatitis[J].Nurs2011,20(13):784-786.[4]张娜，吴娟。失禁相关性皮炎的护理研究进展[J]。中华护理杂志，2012,47（11）：1046[5]KristiRohwer,DonnaZ.Bliss,KaySavik.UniversitofMin-nesotaschoolifnursing,MNcontinenceassoci-ateddermatitisincommunity-dwellinginpidualswithfecalincontinence[J].WoundOstomyContinrnceNurs,2013,40(2):181-184[6]ParkKH,KimKS.Effectofastructuredskincareregimenonpatientswithfecalincontinence:acomparisoncohortstudy[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2014,41(2):161-167[7]VoegeliD.Moisture-associatedskindamage:aetiology,preven-tionandtreatment[J].BrJNurs,2012,21(9):517-521.[8]GrayM,BeeckmanD,BlissDZ,etal.Incontinence-associateddermatitis:acomprehensivereviewandupdate[J]JournalofWoundOstomyContinenceNrursing,2012,39(1):61-74.[9]杨波，熊文燕，初喆失禁性皮炎的预防及护理[J]。吉林医学,2013,34(22):4562-4563.DOI:103969/issn.1004-04122013.22.088YangB,XiongWY,ChuZPreeventionandnursingcareofpatientswithincontinencedermatitis[J].JilinMedJ.2013,34[10]冯洁惠，徐建宁，俞超，等。ICU失禁相关性皮炎防控指引的制定及临床应用[J]。中华护理杂志,2014,49(12):1483-1486.DOI:10.3761/jisn.0254-1769.2014.12.016.FengJH,XuJN,YuC,etal.Developmentandapplicationoftheclinicalguidelineforpreventionandtreatmentofincontinence-associateddermatitisinICU[J].ChinJNurs,2014,49(12)1483-1486.[11]谢春晓，张静，吴娟，中文版会阴部为皮肤状况评估工具在失禁患者中应用的信效度评价，中国实用护理杂志，2013.29（29）：59-61[12]刘巧艳，沈梅芬，吴超等，失禁及失禁相关性皮炎的现状调查及分析，中国实用护理杂志，2015，.31（33）2535-2537[13]