我国医疗保险运行情况分析

我国医疗保险运行情况分析一、全球主要国家医保模式对比情况目前全球主要医疗保险模式为国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健康保险模式。国家医疗保险筹资模式以国家税收为主；储蓄式医疗保险模式的补偿与待遇具有显著的针对性与层次性，缴费差异化、待遇差异化是其明显特征；商业医疗保险医疗支出相对较高，但同时需求满足能力也远远高于其余几种医疗保险模式。实施国家医疗保险体系的主要是英国，中德日是实行社会医疗保险制度的代表国家，储蓄式保险目前仅有新加坡实行，而美国较为特殊，实施的是以市场竞争主导的商业健康险模式。二、我国医疗保险发展现状我国城镇职工医疗保险资金来源以社保费为主，政府补贴为辅；城乡居民医保则为家庭缴费和政府补贴相结合的方式，以政府补贴为主，依据医改工作任务，2016年城乡居民医保人均政府补助标准提高到420元。从全国总体情况看，城镇居民和新农合的人均财政补贴金额基本相同。截至2014年，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。我国医疗保险覆盖率持续上升，截至2019年底，我国已有共计13.54亿人纳入城镇基本医疗保险，国民覆盖率从2010年的32.3%迅速增加到目前的96.7%，基本覆盖了全体国民，与主要发达国家差距明显缩小，政府/社会医疗保险参与度提升明显，由2009年的60%迅速提升至90%，甚至赶超了同样是社会医保制度的德国的覆盖水平，接近日本、英国覆盖水平。医保作为核心支付主体，在医疗体系中占据主导地位，随着我国医保政策的推进、国民对健康的逐渐重视，我国医保收支金额持续增长。2019年全国医保收入2.44万亿元，同比增长10.2%；全国支出2.09万亿元，同比增长12.2%，医保基金约占整体医疗卫生总费用的40%左右。随着我国人口老龄化、消费指数上升、高耗材和高费用医疗的应用给医保提出了全新的挑战，各种高价进口药的出现，考验的是医保体系的保障和持续性。2000-2019年我国医保基金累计结余从127亿增长到2.77万亿，2019年职工医保统筹基金累计结存(含生育保险)14128亿元，占比超过50%；居民医保基金累计结存5143亿元，占比为30%;职工医保个人账户累计结存8426亿元，占比为19%。三、商业险对医保有重要补充作用商业健康险是社会基本医疗保险制度的补充健康险是补充社会基本医疗保险的有效手段，是我国发展医疗健康行业的主要方向，健康险可以补充医保缺口，提升保障力度，同时补充高端市场，提供优质高效的医疗服务。我国基本医保保障内容有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料等方面保障不全面。另外医保报销额度有限，且下有门槛、上有最高额，2016年，国家推行大病险后，医保报销额度最高可到30万。现阶段，健康险产品的设计可从拓展保障范围和提升保障力度切入，为参保人提供更全面的医疗健康保障。四、我国医疗保险未来发展趋势1、放开医疗市场准入，推动多元办医和有序竞争按照统一标准实施市场监管和医保政策，营造公立和非公立医疗机构的公平竞争环境。卫生部门担负医疗服务市场监管职责，应对公立医院和民营医院一视同仁，使公立民营平等竞争，尤其是在职称评定等涉及技术评定领域完全一致。继续推进管办分开，加快公立医院改革转型，加快部分公立医院的改制步伐，提高其服务质量，降低其服务成本。医保机构应对公立和非公立医疗机构实施完全一致的医保政策。2、深化公立医院改革，优化内部治理结构首先，降低对基本医疗服务的价格管制，赋予医院更多自主权，从而减少医疗服务市场的扭曲。其二，进行公立医院人事制度改革，允许公立医疗机构自主聘用或解聘；探索注册医师多点执业，并通过薪酬激励，引导医生去基层和农村执业。其三，赋予公立医疗机构自定薪酬发放的自主权，使医生的工资与其人力资本水平和劳动时间呈正比。此外，改革支付方式和药品耗材供应与定价方式，由医保部门和服务提供者的代表协商决定，价格管理部门的功能是促成协商成功；加强监管与考核，实行医药分家和预付制的第三方监督机制，通过患者评价和保险机构聘请专业人士考核对服务质量进行评估。3、加大科研支撑力度，提升医疗行业服务水平一是政府要加大对医疗科研的支持力度，鼓励高校提高对医疗基础学科建设的投入，支持医疗机构加快前沿专业领域的医疗科研人才引进和培养，提升我国医疗科研队伍整体水平；二是健全高新医疗企业的孵化机制，改善医疗行业的风险投资环境，通过VC（风险投资）和PE（私募股权投资）发掘和培育有发展潜力的国内生物医药和医疗器械等上游企业，为医疗行业向科技型行业转变提供支持；三是通过资本市场为医疗医药企业的做大做强提供资金支持，为医疗行业风险资本的合理退出创造渠道，同时加大对医疗企业的财税支持力度，提高医疗企业科技创新的积极性。4、理顺财政投入机制，保障医疗资金来源财政投入应注重可及性、费用控制与质量之间的平衡，兼顾基本医疗保障全民覆盖和部分人群的多样化需求。在基本医疗保障领域应最大程度地减少不同人群保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。在当前应真正落实基本医疗保障全民覆盖，并加大大病保险的力度。同时还应鼓励补充医疗保险、商业健康保险规范合理发展，满足人们对更高医疗服务质量和技术的需求，提升医疗卫生服务供给机构的能力和质量，促进医药卫生行业的健康发展。5、鼓励地方改革创新，实现区域优化趋同目前对医疗保障与医药卫生体制改革存在诸多争议。首先，对可能存在的财务缺口大小缺乏深入分析和科学估计；其次，对扩大医疗服务的有效供给存在不同方案；第三，对公立医院的下一步改革存在不同思路，有观点坚持“收支两条线”，也有观点主张建立有效激励；第四，对社会化基本医疗保障和商业性医疗保险各自定位和下一步发展存在不同意见。可以允许不同地方尝试不同办