AMI治疗策略从指南到实践教材

急性心肌梗死的治疗策略江洪武汉大学人民医院AMI的治疗24.6%AMI治疗前死亡率美国每年有90万人患AMI，22.1万人（24.6％）在治疗前死亡AMI治疗的历史演变前CCU时代卧床镇静止痛观察30％

CCU时代心电监护除颤血流动力学监测15％再灌注时代溶栓PCI冠脉搭桥2-6％症状识别呼叫120入院导管室入院前DelayinInitiationofPCI心肌细胞丧失增加AMI2002ACC/AHASTEMI指南Risk/TimeAssessmentFibrinolysisReperfusionindicatedPrimaryPCI+/-GPIIb/IIIaLateHospitalCare&SecondaryPreventionNoninv.RiskStratificationPCIorCABGRescueorischemiadrivenAntmanEMetal,Circulation.2004;110:588-636AdjunctiveTherapyAnti-ischemic,Antiplatelet,Anti-thrombotic68ST段抬高心梗患者的再灌注选择

第一步:时间和危险性的评价从症状发作开始的时间启动介入治疗所要求的时间STEMI的危险性溶栓的危险性最好选择溶栓早期表现(<3h)，推迟进行介入治疗

不要选择介入治疗

无导管室可用.

没有进入经验丰富的PCI中心

介入治疗延迟

运送时间过长

急诊室至首次球囊扩张时间>90分钟

与溶栓相比时间>1小时ST段抬高心梗患者的再灌注选择

第二步选择再灌注治疗

最好选择介入治疗

有经验丰富的PCI中心，且有外科的支持

术者每年有超过75例的经验

团队经验

>36例直接PCI/年

急诊室至首次球囊扩张时间<90分钟STEMI高危

心原性休克

Killip分级>3

溶栓禁忌

特别是颅内出血危险性增加

晚期表现

从出现症状到选择治疗的时间>3小时

诊断不明确直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓优点开通率95％以上无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低胸痛缓解较早、胸痛复发率较低

迅速简便缺点

需要技术、人员、设备开通时间延迟残余狭窄明显再堵塞率15-25％颅内出血发生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓直接PCI

VS

溶栓－PAMI试验P=0.06P=0.06P=0.05P=0.99Grines,C.L.etal.NEnglJMed1993;328:673-679395例AMI发作12小时以内的患者入选:PTCAvstPAP=0.02P=0.01P<0.001P=0.007Dalby,etal.Circulation,2003,108:1809-1814.6个临床试验的荟萃分析MAASTRICHT、PRAGUE-1、AIR-PAMI、CAPTIM、DANAMI-2、PRAGUE-223个临床试试验的荟萃分分析-短期结结果Keeleyetal,Lancet2003;361:13-207739例随随机分配到PCI组或溶栓组Keeleyetal,Lancet2003;361:13-2023个临床试试验的荟萃分分析-长期结结果直接PCIVS溶栓临床试验ZWOLLE试验目前已明确的结论直接PCI成功率较高MAYO试验获得更多的TIMI3级血流PAMI试验降低死亡率GUSTOⅡ试验降低再梗趋势C-PORT试验降低反复心急缺血发生率MITI登记降低脑出血并发症NRMI-2登记减少住院天数目前指南推荐荐只要条件容容许，首选直直接PCI直接PCIBalloonVSStentingGRAMI试验(ACJ,1998)Zwolle研究(Circulation,1998)FRESCO试验(JACC,1998)PASTA试验(CCI,1999)Stent-PAMI试验(NEJM,1999)STENTIM-2试验(JACC,2000)CADLILLAC试验(NEJM,2002)StentingsuperiortoBalloon……对AMI患者的直接PCI治疗，目前倾倾向于常规放放置支架PCI方法：PTCA&Stenting直接PCI－药物支架VS裸支架TYPHOON试验&PASSION试验两个对比AMI患者选用药物物涂层支架与与裸支架疗效效的临床研究究2006.3亚特兰兰大世界会议议中心ACC2006论坛药物支架VS裸支架TYPHOON试验SES组Cypher支架(355例)BMS组金属裸支架(357例)P值MACE(%)5.914.6P<0.001TVR(％)5.613.4P<0.001TLR(％)3.712.6P<0.0001DS(％)16.437.1P<0.0001Lateloss(mm)0.130.83P<0.0001支架血栓事件(％)3.43.6NS2006.3亚特兰兰大世界会议议中心ACC2006论坛PASSION试验SES组Taxus支架(309例)BMS组金属裸支架(310例)P值MACE(%)(Death/Re-MI/TLR)8.712.6P=0.12Death/MI(％)4.86.5P=0.39TLR(％)6.27.4P=0.23支架血栓事件(％)0.970.97NS2006.3亚特兰兰大世界会议议中心ACC2006论坛直接PCI能改善休克患患者的预后P＝0.027P<0.001SHOCK试验NRMI-2试验心源性休克常常规治疗死亡亡率高达80%-90%心源性休克：：PCI的作用急诊室至首次次球囊扩张时时间：NRMI4研究中患者所所需的时间NRMI4Transfer-InAnnualDataReport3/2003急诊室至问诊诊结束50th:9Min.25th:4Min.75th:16Min.问诊结束到进进入导管室:50th:132Min.25th:88Min.75th:219Min.进入导管室至至球囊扩张:50th:37Min.25th:28Min75th:50Min.913237入院至球囊扩扩张总共耗时时:185分钟(25分位:137分钟;75分位:276分钟)患者从急诊室室至球囊扩展展耗时<90分钟的患者比比例:3.0%样本量:1346;样本收集时间间:2002年1月–2002年12月AMIPCI治疗的种类直接PCIPrimaryPCI立即PCIImmediatePCI补救性PCIRescuePCI延迟PCIDelayedPCI选择性PCIElectivePCI易化PCIFacilitatedPCI转运PCITransferforPCI立即PCI－早期临床试验验早期对对溶栓栓后的的AMI患者行行立即即PCI的目的的是为为了降降低或或防止止再闭塞塞，并并希望望能改改善左左室功功能但但早早期临临床试试验的的结果果让人人失望望TIMI2A,TAMI-1,ECSG以及Erbel等试验验的荟荟萃分分析立即PCI：早期结结果否否定立即PCI－GRACIA-1试验%%P=0.0008P=0.0002Fernandez-Avilesetal.Lancet2004,364:1045-1053立即PCI：支架时时代需需进一一步研研究补救性性PCIGUSTO试验证证实溶溶栓后后90分钟钟的冠冠脉TIMI血流是是生存存的重重要预预测因因素溶栓失失败病病人早早期死死亡率率较高高补救性性PCI可以尽尽早的的恢复复再灌灌注，，挽救救存活活心肌肌补救性性PCI的成功功率在在80%左左右虽然目目前的的临床床试验验对补补救性性PCI的疗效效结论论不不不完全全一致致，但但是补补救性性PCI已逐渐渐趋于于肯定定补救性性PCI目前的的认识识补救性性PCI－－RESCUE研究P=0.18P=0.11P=0.05NS在首次次前壁壁AMI患者，，症状状发作作8h内行补补救PCI有助于于预防防死亡亡或严严重心心力衰衰竭，，改善善负荷荷试验验的左左心室室射血血分数数Ellisetal.Circulation1994,90:2280-2284P=0.49P=0.04补救性性PCI－GUSTO研究1522例例AMI患者溶溶栓后后1.5-2h后SCA≥TIMI2级1058例例TIMI0-1级464例保守治治疗266例补救性性PCI198例成功175例失败23例死亡率率7.9%死亡率率8.6%死亡率率30.4%补救成功，其预后与成功溶栓者相似;一旦补救失败，死亡率明显增加！Ross，etal.JACC1998,31:1511-1517死亡率率5.2%补救性性PCI－－MERLIN试验补救性性PCI不能改改善30天天生存存率和和左心室室收缩缩功能能，但是可可以改改善无无事件件生存存率，，Suttonetal.JACC2004,44:287-296延迟PCI无益早年的的两个个临床床试验验TIMI-2B试验SWIFT试验Schelleretal.JACC2003,42:634-641延迟PCI无益支架时时代的的SIAMⅢⅢ试验易化PCI易化PCI－目前的的认识识易化PCI的概念念并不不能从从直接接PCI、补救PCI或转运运PCI中独立立区分分出来来，而而是与与它们们部分分重叠叠目的是是希望望在等等待的的时间间里如如果能能尽快快使血血流恢恢复，，则可可能比比直接接PCI益处更更大，，同时时，也也可能能增加加手术术的成成功率率常用的的药物物有：：大剂剂量肝肝素、、半量量或全全量的的溶栓栓药物物、血血小板板膜表表面IIb/IIIa受体拮拮抗剂剂等早期的的临床床试验验显示示易化化PCI的益处处，但但最近近公布布的易易化PCI与直接接PCI对比的的临床床试验验结果果令人人失望望主要终终点事事件发发生率率(%)时间（（天））易化PCI－ASSENT-PCI4试验首次发发布：：ESC会议全文文：Lancet2006,367:569-978时间（（天））死亡率率(%)易化PCI－ASSENT-PCI4试验Lancet2006,367:569-978易化PCI－正在进进行的的临床床试验验试验名称入选例数策略对照组FINESSE4000PCI+1/2RPA+abciximab直接PCICARESS2500PCI+1/2TPA+abciximab直接PCITIGER6000PCI+1/2TNK+eptifibtide直接PCI就地溶溶栓优优与转转院PCI?转运PCI转运PCI时间延延搁－多久久可以以接受受？安全性性－转运运死亡亡率有有多高高？临床疗疗效－与就就地溶溶栓相相比能能否获获益？？时间(min)<6060-7575-90>9130天死亡率1%3.7%4.0%6.4%时间(h)<33-44-6>61年死亡率2.6%4.2%4.4%4.8%转运PCI－时间耽耽搁时间(h)<33-6>630天死亡率3%8%13%GUSTO-IIb研究CARDILLAC研究Zwoll研究转运PCI－安全性性恶性事件室颤死亡例数132比例(％)0.80.1PRAGUE-1,PRAGUE-2,AIR-PAMI，，DANAMI-2和LIMI5个转运运的临临床试试验的的荟萃萃分析析（共共1468例））PRAGUE-2研究:开开始治治疗时时间与与30d死亡率率转运PCI－临床疗疗效ESC,2002转院PCI的30日死死亡率率低于于就地地溶栓栓，，发病病3～～12小时时开始始治疗疗的患患者转转院PCI能明显显降低低30日死死亡率率2001年年ACC/AHA经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南2002年年ACC/AHA稳定型型心绞绞痛患患者的的处理理指南南update2002年ACC/AHA不稳定定型心心绞痛痛与非非ST段抬高高心肌肌梗死死的处处理指指南update2004年ACC/AHAST段抬高高心肌肌梗死死的处处理指指南2004年年ACC/AHA冠状动动脉旁旁路移移植术术指南南update2005年ESC经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南Latest冠心病病学运运重建建的有有关指指南Dotheymeetclinicalpractice?适应症症分类类与证证据等等级适应证分类定义I已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗II有用性或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作或治疗IIa有关证据或观点倾向于有用/有效IIb有关观点或证据不能充分说明有用/有效III*证实和公认无用/无效、有些病例可能是有害的操作或治疗适应症症分类类与证证据等等级证据等级定义A资料来自多中心大规模临床随机试验B资料来自单个随机试验或非随机试验C来自专家的一致意见*ESC指南无无III类适应应证；；ESC指南证证据等等级与与ACC/AHA相同STEMI的血运运重建建方式式ST段抬高高心肌肌梗死死溶栓直接PCI溶栓后后PCICABG溶栓后后PCI的类型型溶栓立即PCI延迟PCI血管开开通血管未未开通通补救性性PCI辅助性性PCI易化PCI2005年年ESCPCI指南直接PCI适应证/证据临床/解剖I/A起病12小时内,就诊90分钟内,有经验的PCI团队I/A直接PCI时,直接置入支架I/C存在溶栓禁忌证I/C起病3-12小时,首选PCISTEMI：PCI适应症症2005年年ESCPCI指南溶栓后后PCI适应证/证据操作临床/解剖I/A溶栓后常规造影,必要时PCI溶栓后24h内，无论有无心绞痛和/或心肌缺血I/B溶栓成功后若缺血则行PCI初次MI溶栓后,在出院前发生心绞痛或心肌缺血2004年年ACC/AHASTEMI指南IIb/B溶栓治疗后常规PCI2005年年ESCPCI指南补救性性PCI适应证/证据操作临床/解剖I/A补救性PCI开始给药后45-60分钟内溶栓失败I/B补救性PCI心源性休克IABP后12-36小时易化PCIACC/AHAGuidelines,2004.溶栓联联合介介入ESCPCIGuidelines,2005

无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI,均无推荐适应证STEMI胸痛症症状发发作后后12h内有PCI条件的的医院院无PCI条件的的医院院3h—12h<3h立即转转院溶栓失败成功直接PCI补救PCI24h内能PCI24h不能行行PCI出院前前缺血血证据据溶栓后后PCI因缺血血PCIESC,2005.Thankyou!WelcometoRenminHospitalofWuhanUniversity!9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。21:35:4221:35:4221:351/1/20239:35:42PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2321:35:4221:35Jan-2301-Jan-2312、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。21:35:4221:35:4221:35Sunday,January1,202313、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。1月-231月-2321:35:4221:35:42January1,202314、他乡生生白发，，旧国见见青山。。。01一一月20239:35:42下午午21:35:421月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。。一月239:35下下午午1月-2321:35January1,202316、行动出出成果，，工作出出财富。。。2023/1/121:35:4221:35:4201January202317、做前，能能够环视四四周；做时时，你只能能或者最好好沿着以脚脚为起点的的射线向前前。。9:35:42下下午9:35下下午21:35:421月-239、没有失失败，只只有暂时时停止成成功！。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、很很多多事事情情努努力力了了未未必必有有结结果果，，但但是是不不努努力力却却什什么么改改变变也也没没有有。。。。21:35:4221:35:4221:351/1/20239:35:42PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。1月-2321:35:4221:35Jan-2301-Jan-2312、世世间间成成事事，，不不求求其其绝绝对对圆圆满满，，留留一一份份不不足足，，可可得得无无限限完完美美。。。。21:35:4221:35:4221:35Sunday,January1,202313、不知香积积寺，数里里入云峰。。。1月-231月-2321:35:4221:35:42January1,202314、意志坚坚强的人人能把世世界放在在手中像像泥块一一样任意意揉捏。。01一一月20239:35:42下午午21:35:421月-2315、楚塞三三湘接，，荆门九九派通。。。。一月239:35下午午1月-2321:35January1,202316、少年十五二二十时，步行行夺得胡马骑骑。。2023/1/121:35:4321:35:4301January202317、空空山山新新雨