ACCAHA急性心肌梗死诊断与治疗指南2

ACC/AHA急性心肌梗死

诊断与治疗指南ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告AMI发病状况美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2％I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。诊断与危险性评估目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高与降低。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶缺血性胸痛无ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不稳定性心绞痛心肌标志物阳性心肌梗死的重新定义心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。现有的技术已能识别重量<1克的心肌坏死灶。采用不不同技技术检检查时时的心心肌梗梗死定定义病理学心肌细胞死亡生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物心电图心肌缺血的证据（ST－T改变）心肌电活动丧失（Q波）影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动异常病理理学学心肌梗梗死后后6小小时后后，尸尸检或或显微微镜下下才能能作出出诊断断。受累范范围内内所有有心肌肌细胞胞发生生完全全性坏坏死，，至少少需要要4～～6小小时。。病理学学范畴畴描述述：Acute:心心肌肌细胞胞坏死死伴多多形白白细胞胞浸润润(>6h)；；Healing:出出现现单核核细胞胞和成成纤维维细胞胞；Healed:疤疤痕组组织，，没有有细胞胞浸润润。根据范范围大大小对对梗死死灶分分类显微镜镜下梗梗死（（局灶灶性坏坏死））小面积积梗死死（<左心心室的的10％））中面积积梗死死（左左心室室的10～～30％））大面积积梗死死（>左心心室的的30％））心肌坏坏死的的生化化标志志物心脏肌肌钙蛋蛋白其其心脏脏特异异性几几乎达达100％％，同同时其其敏感感性高高。如果不不能测测定心心脏肌肌钙蛋蛋白，，最佳佳的替替代方方法就就是测测定CK-MB。心电图图检查查急性冠冠脉综综合征征无ST段段抬抬高有ST段段抬抬高不稳定定型心心绞痛痛非Q波波梗死死Q波梗梗死无ST段段抬高高的心心梗影像检检查超声心心动图图诊断断AMI的的阳性性预测测价值值50％SPECT的阳阳性预预测价价值也也不高高阴性预预测价价值95～～98％特殊临临床背背景的的心肌肌梗死死经皮冠冠状动动脉介介入治治疗（（PCI））心脏外外科手手术心肌梗梗死定定义：：急性性、进进展性性或新新近心心肌梗梗死的的标准准满足下下列标标准中中的一一项，，即可可诊断断急性性、进进展性性或新新近心心肌梗梗死。。新近坏坏死的的生化化标志志物明明显升升高并并且逐逐渐下下降（（肌钙钙蛋白白），，或迅迅速上上升与与回落落（CK-MB），，同时时至少少具有有下列列一项项：缺血症症状心电图图病理理性Q波心电图图提示示缺血血（ST抬抬高或或压低低）或或冠状动动脉介介入治治疗AMI的病病理学学证据据。急诊诊治治疗疗常规措措施（（氧、、硝酸酸甘油油、阿阿斯匹匹林））建议I类在所有有急性性缺血血病人人，应应给氧氧、建建立静静脉通通道、、持续续ECG监监测。。对所有有拟诊诊急性性缺血血性胸胸痛病病人，，在到到达急急诊科科10min内内必须须作一一份ECG并予予以解解释。。氧建议I类严重肺肺充血血。动脉氧氧饱和和度低低（SaO2<90%））IIa类在无并并发症症的AMI病人人，入入院后后2～～3h常规规应用用。IIb类在无并并发症症的AMI病人人，常常规应应用3～6小时时以上上。静脉应应用硝硝酸甘甘油I类在AMI并并且有有CHF、、大面面积前前壁梗梗死、、持续续性缺缺氧或或高血血压的的病人人发病病后前前24～48小小时。。在有复复发性性心绞绞痛或或持续续性肺肺充血血的病病人连连续使使用48小小时以以上。。IIa类无无IIb类在AMI但但无低低血压压、心心动过过缓或或心动动过速速病人人用于于前24～～48小时时。在大面面积MI或或有并并发症症的MI病病人连连续使使用48小小时以以上（（可口口服替替代））III类收缩压压<90mmHg，，或严严重心心动过过缓（（<50bpm）的的病人人。阿斯匹匹林I类AMI第一一天予予阿斯斯匹林林160~325mg，，以后后每天天使用用同样样剂量量。IIb类如果阿阿斯匹匹林过过敏，，或如如果病病人对对阿斯斯匹林林无效效，其其他抗抗血小小板药药物如如双嘧嘧达莫莫、噻噻氯匹匹啶、、氯吡吡格雷雷可以以替代代。溶栓治治疗I类ST抬抬高（（两个个或以以上相相邻导导联抬抬高0.1mV以上上），，时间间<12小小时，，年龄龄<75岁岁。束支传传导阻阻滞和和提示示AMI的的病史史。IIa类ST抬高，，年龄>75岁。IIb类ST抬高，，时间12～24小小时。就诊时收缩缩压>180mmHg和舒张张压>110mmHg伴高危危MI。III类ST抬高，，时间>24小时，，缺血性胸胸痛消失。。仅有ST压压低。溶栓治疗的的适应证（（中华医学学会）两个或以上上相邻导联联ST段抬抬高(胸胸导联≥0.2mV，肢体导导联≥0.1mV)，或提示示AMI史史伴LBBB(影影响ST段段分析)，起病时时间<12h，年龄龄<75岁岁（ACC/AHAI类类）。对前前壁AMI、低血压压(SBP<100mmHg)或心率率增快(>100次次/min)患者者治疗意义义更大；ST段抬高高，年龄≥≥75岁。。对这类患患者，无论论是否溶栓栓治疗，AMI死亡亡的危险性性均很大。。尽管研究究表明,对年龄≥≥75岁的的患者溶栓栓治疗降低低死亡率的的程度低于于75岁岁以下患者者，治疗相相对益处降降低，但对对年龄≥75岁的AMI患者者溶栓治疗疗每1000例患者者仍可多挽挽救10人人生命，因因此，慎重重权衡利弊弊后仍可考考虑溶栓治治疗（ACC/AHAIIa类））；ST段抬高高，发病时时间12～～24h，，溶栓治疗疗收益不大大，但在有有进行性缺缺血性胸痛痛和广泛ST段抬高高并经过选选择的患者者，仍可考考虑溶栓治治疗(ACC/AHA指IIb类)高危MI，，就诊时SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，这这类患者颅颅内出血的的危险性较较大，应认认真权衡溶溶栓治疗的的益处与出出血性卒中中的危险性性。对这些些患者首先先应镇痛、、降低血压压(如应用用硝酸甘油油静脉滴注注、β受体体阻滞剂等等)，将血血压降至150/90mmHg时再再行溶栓治治疗，但是是否能降低低颅内出血血的危险性性尚未得到到证实。对对这类患者者若有条件件应考虑直直接PCI(ACC/AHAIIb类)。。起病时间间>24ｈｈ，缺血性性胸痛已消消失者或仅仅有ST段段压低者不不主张溶栓栓治疗。溶栓治疗的的适应证（（中华医学学会）MI溶栓治治疗的禁忌忌证与注意意点禁忌证既往任何时时候的出血血性卒中，，1年内的的其他卒中中或脑血管管事件已知的颅内内肿瘤近期（2～～4周）活活动性内脏脏出血（月月经除外））可疑的主动动脉夹层注意点/相相对禁忌证证入院时严重重并且不能能控制的高高血压（>180/110mmHg））既往脑血管管意外病史史或已知脑脑内疾病。。目前在使用用治疗剂量量的抗凝药药（INR2～3））；已知的的出血倾向向。近期创伤（（2～4周周），包括括头外伤，，或创伤性性CPR或或较长时间间（>10min））的CPR或外科大大手术（<3周）。。不能压迫的的血管穿刺刺（<2周周）。近期（2～～4周）脏脏器出血。。曾使用（尤尤其在5天天～2年））链激酶/阿可尼普普酶或曾对对其过敏。。妊娠活动性消化化性溃疡慢性严重高高血压病史史。溶栓剂的使使用方法（（中华医学学会）尿激酶：我我国应用最最广的溶栓栓剂，150万U于于30min内静脉脉滴注，配配合肝素皮皮下注射7500～～10000U，每每12ｈ一一次，或低低分子量肝肝素皮下注注射,每每日2次次。链激酶或重重组链激酶酶：150万U于1ｈ内静脉脉滴注，配配合肝素皮皮下注射7500～～10000U，每每12ｈ一一次，或低低分子量肝肝素皮下注注射，每日日2次。重组组织型型纤溶酶原原激活剂(rt-PA)：首首先静脉注注射15mg，继之之在30min内静静脉滴注0.75mg/kg(不超过过50mg)，再在在60min内静脉脉滴注0.5mg/kg(不不超过35mg)〔〔GUSTO方案案〕；或8mg静脉脉注射，42mg在在90min内静脉脉滴注〔TUCC方方案〕。给给药前静脉脉注射肝素素5000U，继之之以1000U/h的速率静静脉滴注。。溶栓治疗有有许多限制制：在全部AMI患者中中大约仅有有l／3适适宜并接受受溶栓治疗疗，而不适适宜溶栓治治疗的患者者其病死率率大大高于于适于溶栓栓的患者；；不论应用何何种溶栓剂剂、采用何何种给药方方法，其用用药后90分钟通畅畅率最多达达到85%，达到TIMI3级血流流者至多50-55％；另外，溶栓栓治疗后由由于残余狭狭窄的存在在，大约15-30％缺血复复发；且0.3-1％发生生颅内出血血。直接经皮腔腔内冠状动动脉成形术术（PCI）I类作为非溶栓栓可供替代代的方法，，如果年及及时由操作作熟练的和和有经验的的人员支持持，在合适适的导管室室环境及时时进行，那那么，ST抬高的AMI或新新发生或怀怀疑新发生生LBBB，在症状状出现12小时内以以做梗死相相关血管直直接PCI，超过12小时如如果症状持持续存在，，也可以做做。操作标准：：气囊扩张张在入院后后90（±±）min内进行。。熟练标准：：每年>75例PCI导管室标准准：每年>200例例PCI，，心外科有有心脏手术术能力。急性ST抬抬高或出现现新的LBBB的MI在36小时内，，发生心源源性休克，，年龄<75岁，PCI可在在休克后18小时内内进行。直接经皮腔腔内冠状动动脉成形术术（PCI）IIa类：：拟作再灌注注治疗的病病人如有溶溶栓禁忌证证，作为一一种再灌注注手段。直接PCI的适应证证（中华医医学会）在ST段抬抬高和新出出现或怀疑疑新出现LBBB的的AMI患患者，直接接PCI作作为溶栓治治疗的替代代治疗，但但直接PCI必须由由有经验的的术者和相相关医务人人员在有适适宜条件的的导管室于于发病12ｈ内或虽虽超过12ｈ但缺缺血症状仍仍持续时，，对梗死相相关动脉进进行PCI(ACC/AHA指南Ｉ类类)。实施标准：：能在入院院90min内进行行球囊扩张张。人员标准：：独立进行行PCI>30例例/年。。导管室标准准：PCI>100例/年年，有心外外科条件。。操作标准：：AMI直直接PCI成功率在在90%以上；；无急诊冠冠状动脉旁旁路移植术术(CABG)、脑脑卒中或死死亡；在所所有送到导导管室的患患者中，实实际完成PCI者达达85%以上。急性ST段段抬高/Ｑ波MI或新出现现LBBB的AMI并发心原原性休克患患者，年龄龄<75岁岁，AMI发病在36ｈ内，，并且血管管重建术可可在休克发发生18ｈｈ内完成者者，应首选选直接PCI治疗(ACC/AHA指指南Ｉ类)适宜再灌注注治疗而有有溶栓治疗疗禁忌证者者,直接接PCI可可作为一种种再灌注治治疗手段(ACC/AHA指指南IIａａ类)。AMI患者者非ST段段抬高，但但梗死相关关动脉严重重狭窄、血血流减慢(TIMI≤2级)，如可在在发病12ｈ内完成成可考虑进进行PCI(ACC/AHA指南IIｂ类)。。直接PCI的适应证证（中华医医学会）直接PCI注意事项项在AMI急急性期不应应对非梗死死相关动脉脉行选择性性PCI；；发病12ｈｈ以上或已已接受溶栓栓治疗且已已无心肌缺缺血证据者者，不应进进行PCI。直接PCI必须避免免时间延误误，必须由由有经验的的术者进行行，否则不不能达到理理想效果，，治疗的重重点仍应放放在早期溶溶栓。静脉溶栓的的优缺点迅速、简便便再通率50－85％％残余狭窄明明显再堵塞率15－25％颅内出血发发生率1－－2％部分病人不不宜溶栓出出血史过过敏介入治疗的的优缺点开通率95％以上无出血并发发症住院期心脏脏缺血事件件再发率低低（7％））需要技术、、人员、设设备开通时间延延迟直接PTCA110分钟转院病人221分分钟静脉溶栓与与介入治疗疗的比较Weaver等对1985年年1月至1996年年3月间的的10个单单中心和多多中心的直直接PTCA与溶栓栓治疗的随随机对照临临床试验进进行了汇总总分析，共共包括2606名患患者.结果表明：：1290例例直接PTCA患者者30天病病死率(4.4％)显著低于于1316例溶栓治治疗患者的的病死率(6.5%)，直接接PTCA减少死亡亡危险34％(0R0.66；95%CI0.46-0.94；P=O.02)；死亡或非致致死性再梗梗塞发生率率在直接PTCA组组(7.2％)明显显低于溶栓栓组(11.9%，，0R0.58，95％CI0.44-0.76，P＜0.01)；直接PTCA明显减减少卒中的的总发生率率(0.7%VS2.0，P=0.007)及及出血性卒卒中的发生生率(0.1VSl.1%，P＜＜0.001)。直接PTCA改善AMI预后后的机制是是多方面的的。己知TIMI3级血流流是决定存存活和左室室功能恢复复的最重要要决定因素素。溶栓治治疗后达到到TIMI3级者者血流者自自35-55％，而而直接PTCA达到到TIMI3级者者可达90％以上。。另外，再闭闭塞率也显显著影响预预后，晚期期造影显示示，成功的的溶栓治疗疗后3-6个月60-70％％的血管保保持通畅，，而直接PTCA后后则87-91％仍仍保持通畅畅。急诊造造影还还可早早期明明确冠冠状动动脉解解剖情情况，，从而而有利利于治治疗个个体化化，采采取更更为有有效治治疗措措施，，也有有助于于降低低病死死率。。综上所所述，，据大大多数数研究究显示示AMI直直接PTCA的的效果果优于于PTCA原发性性植入入支架架优于于直接接PTCA(必必要时时bail-outstenting)。Zwollel临床床试验验将227例AMI患者者随机机分为为原发发支架架置入入组(112例例)和和直接接PTCA组(115例例)，，结果随随访期期中病病死率率两组组相似似(2％vs3％％，P＞0.05)但再梗梗塞发发生率率原发发支架架置入入组明明显低低于直直接PTCA组组(1％vs7％，，P=0.036)支架组组需靶靶血管管血管管重建建术者者也明明显减减少(4％％vs17％，，P=0.0016)无心脏脏事件件存活活率支支架组组明显显高于于直接接PTCA组(95％vs80%，P＝0.012)。。原发性性植入入支架架谢谢！！9、静夜四四无邻，，荒居旧旧业贫。。。1月-231月-23Sunday,January1,202310、雨雨中中黄黄叶叶树树，，灯灯下下白白头头人人。。。。21:25:4121:25:4121:251/1/20239:25:41PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2321:25:4121:25Jan-2301-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。21:25:4121:25:4121:25Sunday,January1,202313、乍见翻疑疑梦，相悲悲各问年。。。1月-231月-2321:25:4121:25:41January1,202314、他他乡乡生生白白发发，，旧旧国国见见青青山山。。。。01一一月月20239:25:41下下午午21:25:411月月-2315、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。一月239:25下下午午1月-2321:25January1,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/121:25:4121:25:4101January202317、做做9、没有失败，只有暂时停止成功！。1月-231月-23Tuesday,January17,202310、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。。06:15:4506:15:4506:151/17/20236:15:45AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。。1月-2306:15:4506:15Jan-2317-Jan-2312、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。。06:15:4506:15:4506:15Tuesday,