JCI评审流程介绍

JCI评审流程介绍质量管理办公室郦忠2009.9.23检查安排时间：2009年12月14日-18日检查者：四位

医生：JohnC.Duffy,MD,MA,LFAPA,设施和环境：FAsMAAntonioSilvaPérez,B.E.,M.E.E.护理：HelenCole,RN,MSN,MBA,MEDRichardL.Sheehan,BA,MSN,MSed

员工必须知道了解JCI标准要求了解检查过程如何回答检查者的提问检查期间的出色表现第三版标准编排以病人为中心的标准

ACC可及与连贯的病人服务21/94

PFR病人与家属的权利30/106AOP病人评估42/173

COP病人服务23/74

ASC麻醉和手术病人服务14/49MMU药品的管理和使用21/85

PFE病人与家属的教育7/28

医院管理标准

QPS质量改进和病人安全38/77PCI感染预防和控制23/82GLD主管、领导和指导26/91FMS设施管理和安全27/85MCI信息和信息交流的管理23/92

SQE员工资格和教育28/104

第三版：329条标准，1161条测量要素检查过程

开幕式医院介绍设施巡查每日总结会议领导访谈文件检查（10%时间）出院病历检查（2008年12月-2009年11月）遗留问题访谈检查结果报告会病人个案追踪（50-60%时间）系统追踪：药品的管理、感染控制和预防、数据使用功能小组访谈：员工档案、数据使用药品管理、感染的控制和预防、设施安全

IndividualTracer个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病历AskSeeFollowup医生护士营养师家属康复师药剂师……检查者常用提问的方式Tellme……告诉我……Howshow……如何体现……Pleasedescribe……请描述……Whererecord/documentation……哪里有记录个案追踪检查计划1 对医疗过程的各个环节进行全方位的追踪检查，尤其关注那些严重影响病人安全与医疗服务质量的流程。2 从病人现住院的护理单元开始检查，访谈医生、护士等。3 选择即将出院或住院3天以上的病人。4 查看制度是否符合当前医院运行情况。5 要求额外抽查出院/门诊病历以确认检查过程中所获得的信息。6 抽查员工档案对岗位必需的技能进行回顾。7 在检查过程中不能书写病历。8 病历回顾需要20-30分钟，整个病人追踪过程大约2-3小时。9 可能再回到病人现住院的护理单元，结束追踪。追踪活动灵活性员工访谈：结合记录、观察检查者会不断问问题，直到所有问题都展开JCI检查者可能在病人和员工完全不知情的状态下，对几名新入院的病人从进入医院大门一直到住进病房接受医嘱处理，进行了全程追踪，涉及服务环节几十项。SystemTracer系统追踪

评价整个医院的高风险流程系统追踪法：

数据利用：评价医院如何利用数据改进安全和质量

感染控制：检查者会深入检查洗手指南和感染暴发大量病人来院就诊时的准备药品管理：检查者会深入检查药品的选择、贮存、医嘱、发放、使用、监测

遗留追踪踪回顾出院院病历在追踪时时不包括括的区域域:如门门诊由JCI检查者者指定来来自不同同部门员员工参加加的小组组访谈Individual追踪踪法开始场所参加人员活动结束场所场所#2护士标准相互作用场所1

参加人员标准相互作用检查方法

访谈病历书写巡视检查方法

访谈评估表检查方法

员工访谈病人访谈病历书写回顾教育资料开始和结束在同一场所，并在检查中发现的问题结合记录进行最后概述心内科护士长/小组长AttendingMD回顾现病历，制定追踪方向急诊室心导管室心内科护士主管进一步治疗评估绩效活动药物使用交流环境问题口头医嘱知情同意评估绩效活动药物使用环境问题护士AttendingMD参加人员护士AttendingMD标准相互作用教育权利连贯疼痛管理药物使用评估环境问题场所#3OR参加人员-循环护士-麻醉师标准相互作用药物使用麻醉服务知情同意手术部位确认环境问题感染控制场所#6StepDown参加人员护士理疗师营养师标准相互作用医疗设备病人教育权利和伦理出院计划场所#_5ICU参加人员

ICU主任呼吸师理疗师营养师感染控制员工标准相互作用评估口头医嘱医疗设备资格评审药品管理场所#_4PACU

参加人员-麻醉师护士转运工人标准相互作用-疼痛管理-口头医嘱评估医疗设备管理检查方法访谈病历记录检查方法

访谈评估表检查内容容举例检查内容容举例—对制度度和操作作程序的的评价单独的书书面制度度和操作作程序不不作为评评分依据据，实施施情况和和流程的的稳定性性才作为为评分的的依据。。对一个制制度或操操作程序序从以下下四方面面进行评评价是否向相相关工作作人员介介绍该制制度或程程序是否举办办与此制制度或程程序有关关的特殊殊技能或或知识培培训观察工作作人员的的行为/工作流流程是否否符合现现有的制制度或程程序是否按照照制度或或程序的的要求作作相应记记录检查前12个月月的“跟跟踪记录录”检查内容容举例—感染控控制制评估有关关发现、、预防和和管理院院内感染染的流程程根据需要要使用手手套、口口罩、肥肥皂和消消毒剂检查相关关文档：：感染委员员会会议议纪要监测报告告、质量量改进报报告、生生物检测测记录利用从下下列检查查中取得得的信息息，选择择检查重重点设施检查查住院和门门诊检查查病理和实实验室检检查病历和其其它文件件检查药房检查查MCI信信息和和信息传传递管管理评价医院院满足本本院医务务人员、、管理人人员或相相关院外外机构/人员的的信息需需求的能能力模拟问题题请描述医医院信息息系统，，该系统统如何支支持员工工获取相相关信息息以完成成本职工工作？你如何确确保资料料和信息息的保密密、安全全和完整整？在病人评评估、诊诊断、计计划和治治疗的各各阶段，，医院的的信息管管理流程程是如何何支持你你为病人人提供连连贯的服服务的？？当你接到到医生/某个部部门的口口头医嘱嘱/报告告，如何何处理？？质量改进进和病人人安全评价质量改进进和病人安全全活动的有效效性评价计划实施施的有效性检查监控资料料的分析和使使用情况评价在服务质质量和病人安安全方面所作作的改进设施巡查检查范围：医院所有区域域现场检查内容容：环境设施、治治安、医疗和和其它仪器、、有害物质、、消防安全、、公共设施系系统、病人和和探视者安全全，特别注意意走廊和安全全出口文档检查内容容：设施检查报告告设施管理和安安全方面的计计划、制度和和操作规程、、测试和维修修报告模拟问题医院规定员工工多久参加火火灾演练？最最后一次是什么时候候？火灾发生时，，你如何应对对？R-A––C–E(Race)所有员工必须须熟悉消防设设施的放置位位置、使用，，及灭火计划划麻醉和镇镇静场场所检检查检查活动大约约需要一个半半小时，并且且有可能被选选为在下班时时间（非常规规工作时间））进行检查。手术室、术后后复苏室、内内镜室、介入入治疗等病房检查病区情况总体体介绍巡视病区病历回顾多科协作讨论质量改进进与病人安全全员工资格和教教育与病人或家属属交流入院前入院时住院期间出院前出院时出院后病人服务信息CareConnectionHandoffACC可及及与连贯的病病人服务PFR病人人与家属的权权利AOP病人人评估COP病人人服务ASC麻醉醉和手术病人人服务MMU药药品的管理和和使用PFE病人人与家属的教教育病房检查模拟拟问题描述初次病人人评估流程及及完成时间？？在你工作的区区域为病人提提供镇静服务务吗？你所在科室如如何为病人提提供更安全的的服务？你们运用哪些些措施来降低低院内感染？？病房检查模拟拟问题如何进行营养养和康复筛查查？医生每日对病病人进行评估估吗？科室使用临床床路径吗？你如何评估病病人的疼痛？？如何处理意外外事件包括死死亡病例？员工资格和教教育医生个人档案案检查：证书收集和确确认程序接受教育和培培训的经历新员工和年度度岗位职责评评价医疗权限工作能力评估估环境要求1 地面清洁洁，无纸屑、、污垢、杂物物、烟蒂2 门窗、玻玻璃无灰尘、、污垢3 墙壁无脱脱落、蛛网、、污垢4 物品、医医疗设备、计计算机及键盘盘表面清洁，，无血迹、污污垢桌面清洁、物物品摆放整齐齐6 所有垃圾圾桶不能开放放、无盖，包包括医疗垃圾圾和生活垃圾圾。环境要求7 已开启的的纸箱/纸盒盒内的物品，，不能存放在在纸箱/纸盒盒中，应全部部放入有盖的的塑料筐内。。8 不能将干干净和肮脏的的清洁工具放放在一起。不能将私人物物品放在病人人服务区域。。10 工作场场所不能堆放放已报废或有有故障的设备备/设施。安全要求1所所有化学品：：要有化学品名名标签；有易燃、腐蚀蚀、毒的醒目目标识；每个部门要有有一份化学品品使用清单及及相关化学品安安全材料数据据表（特性、、储藏、使用和和暴露的处理理）。安全要求1 灭火器放放在固定位置置，不能随意意搬动。不能将物品悬悬挂在消防喷喷淋器上。3 不能因节节日装饰，悬悬挂/摆放塑塑料、化纤装装饰品。4 所有通道道和消防门背背后不能有障障碍物，保持持通畅。5 所有消防防门要处于关关闭状态，不不能用绳子或或其它物品开放消防防门。6 污物间要要处于关闭状状态，并有““请勿进入””标识。7