CI患者的他汀治疗策略课件

介入治疗中的他汀应用目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用 健康者有心血管疾病史有急性心梗史有卒中史Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy60岁以上男性平均预期寿命02468101214161820-9.2年-7.4年-12年预期寿命（年）发生第一次动脉粥样血栓形成事件后

预期寿命将缩短8-12年-6.5年02468101214首发心梗外周动脉疾病-5.5年-8.9年-9.2年+再发心梗

+继发脑卒中+继脑发卒中+再发心梗

平均寿命（年）年数第二次动脉粥样血栓形成事件发生后

进一步缩短预期寿命Peetersetal.EurHeartJ2002;23:458–66AnalysisofdatafromtheFraminghamHeartStudy稳定性心绞痛患者中

斑块破裂的发生高达30%冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率出处均采用IVUS检测30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-831%Circulation2004;110:928-3722%JAmCollCardiol2002;40:904-10Gruzentig介入时代的开启历程1929年，WernerForssmann首次在人体进行心导管检查1958年，Dr.Sones进行了第一次意外的非选择性的冠脉造影1967年，MelvinP.Judkins发明了以其名字命名的Judkins冠状动脉造影技术1978年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元MelvinP.JudkinsWernerForssmann介入治疗已成为

ACS治疗的重要手段我国近十年来PCI术显著增加目录介入治疗的发展与现状介入治疗中的他汀干预他汀干预的积极意义他汀干预的安全考量应激状态下的肝功能药物的相互作用稳定性心绞痛患者中

可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005;102(2):201-6在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。影像学检查提提示：ACS患者有多个不不稳定斑块典型的多个不不稳定斑块受累血管为左左前降支的堵堵塞部分(A.箭头所指为管管腔)；IVUS在(B)和(C)发现2个破裂斑块。。Rioufoletal,Circulation2002;06:804-8.血管造影IVUS对冠状动脉粥粥样硬化的共共识ACS患者常存在多多个不稳定斑斑块或“易损损”斑块，炎炎症也是广泛泛存在的不稳定斑块或或“易损”斑斑块通常不会会发生在“严严重”的狭窄窄部部位，局部治治疗（PCI、CABG）可改善症状状、缓解心绞绞痛，但只能能针对单一重重度管腔狭窄窄，同一冠脉脉或不同冠脉脉常常还会有有其它不稳定定斑块因此，除了血血管重建术外外，还需进行行全身/系统治疗（他他汀）以稳定定斑块，预防防MI、卒中，减少少再次PCI/CABG，并延长生命命COURAGE研究证实药药物治疗在稳稳定性冠心病病治疗中的基基石地位HR1.05(未经校正)(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.总死亡率与心心梗例数.风险药物治疗11381017959 834 638 40819230PCI 1149 1013 952 833 637417200 35无事件生存024700.81.00.9年6531血脂目标LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依依折麦布]HDL-C:＞40mg/dlTG:＜150mg/dl药物治疗PCI+药物治疗PCI术前他汀治疗疗

是生存率率的一个独立立预测因子6-monthmortalityofpatientspretreatedwithstatins(n=1337)vsthosenotstatinspretreated(n=3715)atthetimeofPCIChanAW,etal.Circulation2002;105(6):691-6他汀治疗提高高血管手术后后的生存率DurazzoAE,etal.JVascSurg2004:39(5):967-75100名血管术后~30天的患者，随随机接受阿托托伐他汀20mg或安慰剂治疗疗6个月主要终点心血管死亡+非致命性心肌肌梗死+缺血性卒中+不稳定心绞痛痛他汀治疗提高高血管手术后后的长期生存存率0204060801001.050时间(月)生存率他汀(+)他汀(-)WardRP,etal.IntJCard2005;104(3):264-8446例连续infrainguinal旁路手术的回回顾性分析P<0.004PCI术前、术后他他汀治疗获益益的机制针对动脉粥样样硬化病变治治疗：斑块稳稳定和消退心脏和血管整整体干预：改改善心功能和和血管内皮功功能易损患者干预预：预防心脏脏猝死ACS治疗中他汀快快速起效及及获益的潜在在作用机制改善内皮细胞胞的完整性和和血运减少斑块基质质降解减少斑块炎症症降低血小板聚聚集和血栓形形成减少再灌注损损伤目录介入治疗的地地位与局限介入治疗中的的他汀干预他汀干预的积积极意义他汀干预的安安全考量应激状态下的的肝功能药物的相互作作用他汀诱导肝酶酶异常的原因因他汀相关肝酶酶异常的原因因不明，常规规剂量时发生生率并不总是是高于安慰剂剂组。转氨酶升高可可能为脂质下下降(血液？肝细胞胞?)的药动学效应应。肝酶升高他汀剂量老年性别并存疾病(包括肝病)联合用药饮酒他汀的种类×他汀相关肝酶酶异常的转归归减量/停药,肝酶多能恢复复正常即使不调整剂剂量，70%仍可自行下降降(一过性肝酶异异常)肝酶增高者继继用他汀,亦无无肝肝衰衰竭竭的的报报道道使用用大大剂剂量量他他汀汀,无证证据据表表明明与与明明显显肝肝损损伤伤及肝肝衰衰竭竭有有关关他汀汀相相关关肝酶酶异异常常他汀汀相相关关转转氨氨酶酶异异常常的的处处理理合并并严严重重肝肝损损伤伤和和肝肝功功能能不不全全症症象象者者不管管转转氨氨酶酶高高低低及及其其成成因因，，均均应应立立即即停停药药并并转转肝肝病病科科处处理理他汀汀所所致致无无症症状状性性孤孤立立性性转转氨氨酶酶增增高高者者轻度度增增加加，，无无需需停停药药半月月内内连连续续两两次次>3xULN，减减量量或或换换药药其他他原原因因所所致致肝肝酶酶异异常常或或慢慢性性活活动动性性肝肝病病可可继继用用他他汀汀联合合使使用用保保肝肝药药物物有有助助于于医医患患沟沟通通和和减减少少医医疗疗纠纠纷纷肝脏脏安安全全性性检检查查：：基线线检检查查：：开开始始治治疗疗前前复查查：：开开始始治治疗疗后后12周或或剂剂量量增增加加后后12周没有有科科学学依依据据支支持持长长期期监监测测的的必必要要性性，，因因为为肝肝酶酶监监测测并并不不能能提提供供临临床床益益处处，，反反而而有有可可能能造造成成不不适适当当的的停停药药并并增增加加费费用用AmJCardiol2006;97[suppl]:77C––81CAmJCardiol2006;97[suppl]:89C––94C他汀汀治治疗疗过过程程中中的的监监测测-国外外开始始药药物物治治疗疗时时血脂脂、、安安全全性性检检查查(肌酶酶、、肝肝酶酶等等)达标标、、安安全全未达达标标6-12月复复查查调整整剂剂量量———————达标标、、安安全全4~8周复复查查———————6-12月复复查查中国国成成人人血血脂脂异异常常防防治治指指南南（（2006修订订版版草草案案））他汀汀治治疗疗过过程程中中的的监监测测-中国国他汀汀肝肝脏脏安安全全性性的的评评价价目前前市市场场上上的的他他汀汀，，总总体体是是安安全全的的，，且且耐耐受受性性良良好好。。综综合合已已有有证证据据，，支支持持他他汀汀是是对对肝肝脏脏安安全全的的药药物物ALT升高高：：起起始始或或中中等等剂剂量量的的发发生生率率<1%，高高剂剂量量80mg/d<3%，转转氨氨酶酶异异常常与与临临床床肝肝病病发发生生率率增增高高不不具具有有相相关关性性他汀汀相相关关的的孤孤立立转转氨氨酶酶升升高高，，不不代代表表明明显显肝肝损损害害或或肝肝功功能能不不全全从预预防防心心脑脑血血管管死死亡亡的的获获益益来来看看，，使使用用他他汀汀获获益益更更多多，，在在临临床床中中需需充充分分使使用用他他汀汀，，无无需需过过分分关关注注肝肝毒毒性性相对对而而言言，，瑞瑞舒舒伐伐他他汀汀的的肝肝脏脏安安全全性性更更好好瑞舒舒伐伐他他汀汀治治疗疗，，肝肝脏脏影影响响小小*连续续检检测测2次升升高高>正常常上上限限的的3倍BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K氟伐伐他他汀汀(20,40,80mg)瑞舒舒伐伐他他汀汀(10,20mg)洛伐伐他他汀汀(20,40,80mg)阿托托伐伐他他汀汀(10,20,40,80mg)辛伐伐他他汀汀(40,80mg)0.00.51.01.52.02.53.0203040506070LDL-C的降降低低(%)ALT>正正常常上上限限３３倍倍(%)ALT>正常常上上限限3倍*:LDL-C降低低的的百百分分比比幅幅度度1.BrewerHB.AmJCardiol2003;92(Suppl):23K––29K2.ShepherdJetal.AmJCardiol2004;94:882-888瑞舒舒伐伐他他汀汀的的肝肝脏脏安安全全性性虽然然肝肝转转氨氨酶酶升升高高不不常常见见，，但但被被认认为为是是他他汀汀类类药药物物治治疗疗的的并并发发症症之之一一临床床试试验验中中10-40mg瑞舒舒伐伐他他汀汀引引起起的的血血清清转转氨氨酶酶*显显著著性性升升高高的的发发生生率率很很低低(0.2%)，与与目目前前已已上上市市的的其其他他他他汀汀类类药药物物中中所所观观察察到到的的发发生生率率相相似似1,2*在2个连连续续场场合合发发生生ALT>3xULN目录录介入入治治疗疗的的发发展展与与现现状状介入入治治疗疗中中的的他他汀汀干干预预他汀汀干干预预的的积积极极意意义义他汀汀干干预预的的安安全全考考量量应激激状状态态下下的的肝肝功功能能药物物的的相相互互作作用用药物物安安全全性性至至关关重重要要在美美国国每年年发发生生超超过过200万例严严重重的的药药物物副副反反应应（（ADRs）每年年有有10万人死死于于药药物物副副反反应应ADRs是第第4位的的死死因因超过过呼呼吸吸系系统统疾疾病病、、糖糖尿尿病病、、艾艾滋滋病病和和交交通通事事故故在医医院院中中的的ADRs，其其中中3%-5%原因因为为药药物物相相互互作作用用，，是是可可以以预预防防的的LazarouJetal.JAMA1998;279(15):1200––1205.GurwitzJHetal.AmJMed2000;109(2):87––94.PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.多种种药药物物合合用用临临床床常常见见且且不不可可避避免免患者者数数药物物治治疗疗数数0100200300400500600700安慰慰剂剂(n=2913)普伐伐他他汀汀(n=2891)1234567891011121314160平均均伴伴随随药药物物治治疗疗数数=3.6最大大伴伴随随药药物物治治疗疗数数:安慰慰剂剂=14普伐伐他他汀汀=16PROSPER研究究中中合合并并药药物物数数合并并多多种种心心血血管管用用药药日日渐渐增增多多急性性心心肌肌梗梗塞塞出出院院患患者者中中合合并并使使用用ACEI、阿阿司司匹匹林林、、β-受体体阻阻滞滞剂剂和和降降脂脂药药情情况况的的10年变变迁迁Spenceretal,AmericanHeartJournal2005,150(4):838-842正在在应应用用药药物物数数发生生相相互互作作用用比比例例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联合用用药产产生药药物间间相互互作用用的机机率药物相相互作作用药物相相互作作用是是指两两种或或以上上的药药物同同时或或先后后使用用时，，其吸吸收、、分布布或排排泄受受影响响，发发生可可觉察察的改改变，，出现现期望望的、、无关关紧要要的或或不利利的作作用。。不利的的药物物相互互作用用药物A药物B相互

作用血药浓度升高血药浓度降低增加剂量毒副作用增加出现不应有的

副作用效应下降费用增加药物相相互作作用主主要要发生生在药药物代代谢的的过程程中多数药药物需需要进进行代代谢后后，生生产水水溶性性物质质后，，从肾肾脏排排出部分药药物被被称为为“前前药””，需需经代代谢后后产生生活性性成份份，发发挥作作用现有60%以上的药物物是通通过细胞色色素P450酶代谢的的细胞色色素P450酶3A4是主要要的同同工酶酶多种药药物通通过同同一酶酶代谢谢时，，易产产生相相互作作用。。经细胞胞色素素P450代谢的的药物物他汀常用心血管药物常用其他药物CYP4503A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀胺碘酮、氨氯地平(洛活喜)、地高辛、氯吡格雷(波立维)、地尔硫卓、硝苯地平、非洛地平、氯沙坦(科素亚)、异搏定伊曲康唑(斯皮仁诺)、奥美拉唑(洛赛克)、环胞霉素A、葡萄汁CYP4502C9氟伐他汀瑞舒伐他汀维拉帕米奎尼丁硝苯地平、华法林、吉非罗齐、那格列奈(唐力)、波生坦、格列苯脲、格列美脲、甲苯磺丁脲氟西汀(百优解)、舍曲林(左洛复)、诺氟沙星、大蒜、苯妥英钠、赛来考昔PCI术后的的药物物治疗疗PCI术后抗栓治治疗其他药药物治治疗ADPantagonistsNitratesBBsSTATINSACE-IOTHERSHeparinASAGPIIb/IIIas经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南(2009)PCI术后二二级预预防药药物治治疗抗血小小板/抗凝治治疗：：阿司匹匹林：：无过过敏及及出血血风险险增加加的支支架术术后患患者，，阿司司匹林林100mg/d，长期期服用用（I类推荐荐，证证据水水平B）。氯吡格格雷：：置入DES者，无无高危危出血血风险险时75mg/d至术后后至少少12个月。。置入入BMS者，75mg/d至少1个月，，最好好12个月（（出血血风险险增高高者最最少2周）（（I类推荐荐，证证据水水平B）。所有接接受PCI但未置置入支支架的的STEMI患者，，氯吡吡格雷雷应至至少持持续14d（I类推荐荐，证证据水水平B）。阿司匹匹林过过敏或或不能能耐受受者可可用氯氯吡格格雷替替代（（I类推荐荐，证证据水水平A）经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南(2009)PCI术后二二级预预防药药物治治疗抗高血血压治治疗：：初始始治疗疗使用用β受体阻阻滞剂剂和(或)ACEI，必要要时加加用其其他降降压药药物，，以使使血压压达标标(<140/90mmHg，慢性性肾病病或糖糖尿病病者应应<130/80mmHg)(I类推荐荐，证证据水水平A)。调脂治治疗：：使用用他汀汀类药药物达达到以以下目目标：：⑴LDL-C<2.60mmol/L(I类推荐荐，证证据水水平A)。⑵极极高危危患者者(如ACS、糖尿尿病)，LDL-C<2.08mmol/L(IIa类推荐荐，证证据水水平A)。糖尿病病治疗疗：进进行生生活方方式调调整和和药物物治疗疗以使使HbA1c<6.5%(I类推荐荐，证证据水水平B)。经皮冠冠状动动脉介介入治治疗指指南(2009)阿托伐伐他汀汀可减减弱氯氯吡格格雷的的抗凝凝作用用且且呈剂剂量反反应效效应阿托伐伐他汀汀Lauetal,Circulation2003;107:32-37血小板板凝集集率％％CREDO研究：：氯吡吡格雷雷与与CYP3A4他汀合合用不不良事事件的的风险险大Circulation2003;108:921-4瑞舒伐伐他汀汀不经经CYP4503A4途径代代谢美国血血脂协协会(NLA)2006专家建建议指指出：：他汀类类药物物与CYP4503A4抑制剂剂合用用，发发生肌肌病的的风险险升高6倍AmJCardiol.2006Apr17;97(8A):61C-68C药物代谢途径CYP4503A4CYP4502C9瑞舒伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐伐他汀汀治疗疗，安安全有有保障障Pharmacorepidemiologyanddrugsafety2008;17:943-52.来自英英国初初级保保健中中100,000名他汀汀患者者的数数据瑞舒伐伐他汀汀安全全有保保障目前瑞舒伐伐他汀汀已在全球97个个国家家获准准应用用全球有有超过过1.7亿患者者正在在使用用瑞舒舒伐他他汀瑞舒伐伐他汀汀强效效降脂脂和良良好的的安全全耐受受性在在各类类患者者人群群中已已得到到了充充分的的循证证验证证效益-风险比比符合合临床床发展展项目目中所所见，，与目目前已已上市市其他他的他他汀类类药相相比更更佳9、静夜四无邻邻，荒居旧业业贫。。1月-231月-23Wednesday,January4,202310、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。21:57:1421:57:1421:571/4/20239:57:14PM11、以以我我独独沈沈久久，，愧愧君君相相见见频频。。。。1月月-2321:57:1421:57Jan-2304-Jan-2312、故故人人江江海海别别，，几几度度隔隔山山川川。。。。21:57:1421:57:1421:57Wednesday,January4,202313、乍见见翻疑疑梦，，相悲悲各问问年。。。1月-231月-2321:57:1421:57:14January4,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。04一月月20239:57:14下下午21:57:141月-2315、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。一月239:57下下午1月-2321:57January4,202316、行行动动出出成成果果，，工工作作出出财财富富。。。。2023/1/421:57:1521:57:1504January202317、做做前前，，能能够够环环视视四四周周；；做做时时，，你你只只能能或或者者最最好好沿沿着着以以脚脚为为起起点点的的射射线线向向前前。。。。9:57:15下下午午9:57下下午午21:57:151月月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Wednesday,January4,202310、很多多事情情努力力了未未必有有结果果，但但是不不努力力却什什么改改变也也没有有。。。21:57:1521:57:1521:571/4/20239:57:15PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2321:57:1521:57Jan-2304-Jan-2312、世间成事事，不求其其绝对圆满满，留一份份不足，可可