针对临床检验而设计的质量控制系统文档QU

QualityControlSystemsforMonitoringLaboratoryAnalyticalPerformance

areUnabletoEnsuretheQualityofClinicalLaboratoryService针对临床检验分析而设计的质量控制系统是无法确保临床检验服务的素质DrTanItKoon陈一军博士,PhD,MCB,FRSC,FACB,FRCPath,PPA,PBM

曾担任：新加坡卫生部及中央医院病理部临床生化主任,新加坡中央医院病理部遗传病检验实验室主任,

新加坡临床生化协会主席,

亚太临床生化协会主席,

国际临床化学及分子生物学联合会(IFCC)执委会成员,WHO检验医学专家团成员.

高质量临床实验室检测服务的重要性实验室检验的数量和种类的不断增加显示出实验室检验对患者诊断和治疗的重要性。错误的分析和低水平的实验室服务反过来影响患者的健康和康复,导致患者家属与朋友的担心和忧虑，和医院或临床治疗单位及服务人员的声誉。室内质量控制和室间质量保证已经被引入到了监测分析操作的标准实践中。许多临床实验室和医院已经意识到服务质量的重要性,并在寻求各种独立的认证体系的质量评估,例如ISO,CAP,NATAS。 要求检测的申请

标本采集

标本运输

标本处理

标本分析

提供检测报告患者诊断和治疗中涉及的临床实验室检测步骤发生在临床实验室的错误（1）临床实验室长期关注在与检测分析相关的质量控制上。然而,近数十年来的研究显示临床实验室服务的质量不能因纯粹关注分析过程而得到保证.其实，近年来多个医疗检验仪器厂商，供应了许多良好的自动化仪器。被很多先进和有经济能力的临床实验室采用。这些仪器不但把分析时间缩短，也把分析误差大幅度的降低很多。电脑化，带来了更大的方便。但是，检验工作的自动化和电脑化，并不一定能确保检验素质的提升。相反的，在素质不高的员工操作下，更有机会出差错。而且会是相当严重和广泛性的错误。非常遗憾的，这些错误很难被室内质量控制和室间质量保证系统发现。即使有素质高的员工，错误还是会发生。发生在临床实验室的错误（2）

在最近几年，对发生在临床实验室的错误的研究报告中,我们可以看到错误更常发生在检测前和检测后。

由于分析前因素导致的误差占总误差的46-68.2%.*

由于分析后期产生的误差占总误差的18.5-47%.*

分析中产生的误差占总误差的>15%

尽管分析中的错误随分析方法的改进已经显著减少,但仍有证据显示有些检测，尤其是免疫检测,还受严重干扰，以致对患者有严重的影响。

在提高整体质量的现代方法中,我们必须以患者的需求和满意度为中心,尽量减少检测前和检测后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平.(Errorsinclinicallaboratoriesorerrorsinlaboratorymedicine?PlebaniM.ClinChemLabMed.2006;44(6):750-9)

急诊实验室错误的种类和频率(一所意大利议院的跟踪报告ClinChem43:8(1997)1348-1351)

在为期3个月对总共40490次分析的研究中,有189个错误被识别(相当于1000次分析中有4.7次)

错误的种类和频率

分析前误差68.2%

分析中误差13.3%

分析后误差 18.5%

对患者的影响

没影响

74.0%

不恰当的输血

2.2%

肝素治疗方案的不恰当修改

2.2%

电解质溶液的不恰当输液

1.0%

地高辛治疗方案的不恰当修改

1.0%

后续不合适的检查

19.6%

患者标本确认的问题Patientsafetyintheclinicallaboratory:alongitudinalanalysisofspecimenidentificationerrors.

(ArchPatholLabMed2006Nov;130(11):1662-8.)UniversityofCalifornia,LosAngeles,ClinicalLaboratories,DepartmentofPathologyandLabMedicine的研究报告.

16,632标本出现各种各样的错误，包括标本确认的问题。报告把患者标本确认的错误(11.9%)分为三大类：

(1)标本和检验申请单的患者身份资料不符合6.3%(2)标本没有贴上标签4.6%(3)标本的标签有错误1.0%

实验室花了二十六个月的时间,改进采集患者标本的程序，引进电子事件报告系统，和采用自动化患者标本处理系统，才有效的降低错误标本的数量。

出错的化验单引发大悲大喜，一次误诊险致生离死别

河南省工人李某于2001年12月3日感觉肝部不适，到某大市医院检查。

甲胎蛋白=215ng/ml.

据医院的医生说,正常人一般《40ng/ml（应该是《10ng/ml）

若〉200ng/ml就有可能发生癌变，如果是肝癌，最多能活半年。

李家从此失去平静。李某的情绪日益低落，整日忧心忡忡，并计划写

下遗书。李某的大哥冒着大风雪从150多公里外老家赶来安慰他，其他

亲戚也决定资助李家。工作伙伴和领导，特意拿来1000元表示慰问，还计划发动全体职工为他捐款。

李某家人不死心，抱着一线希望带他到另一家医院检查。

结果CT正常。他和家人在12月8日再次到原来做化验的医院复查。

甲胎蛋白=10ng/ml.

大家都大吃一惊。在五天内，同一所检验室，做出两份完全相背的报告，真是不可思议。

该院负责人对此借释为：第一次见检查结果虽不正常，但并不能说明李某有肝癌。第二次检验结果，应该是准确的；第一次所出现的失误是因为实习生搞错了！(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

一张化验单耽误了婚姻大事2002年1月8日《北京晚报》报道30岁的李先生计划和未婚妻结婚。他和未婚妻作婚前检查时，身体一向健康的未婚妻被查出：谷丙转氨酶=195U/L(正常人一般《40U/L）

于是婚检没有被通过。医生告诉她，可以先服用4瓶“护肝片”，然后再复查。谷丙卷转氨酶合格就可拿到“结婚通行证”。第二天，李先生陪未婚妻到另一大医院检查肝功能，其谷丙转氨酶=12U/L同样的检查，相隔一天，在不同医院竟然出现如此截然不同的结果。两小时内六次化验血小板，五种结果，应相信哪一次？

浙江宁波一位女士在2001年2月，发现牙齿出血，身上还不时出现

乌青。到医院检查时，发现是血小板太低。经过一段时间的治疗，

又回到该卫生院检查。

血小板=11万多/ul，基本正常了。医生说她身体已经好了。

这位女士对此有些怀疑，马上到另一家大医院检查，结果，

血小板=3万多/ul

当女士讲了她的怀疑后，化验室医生又为她做了手工血小板记数，

这次结果：

血小板=4万多/ul

女士随后又赶到第三家大医院化验，但化验结果是：

血小板=6万多/ul

女士拿着这些化验单再次回到首次的卫生院。该院的主治医师

也觉得不可思议。亲自让人将机器清洗后再化验。

血小板=9万多/ul

化验员不放心，又用手工做了一次：

血小板=6万多/ul

女士拿着一叠化验单呆了。不到两小时，竟出5个不同的结果，

到底要信哪一个？(ChineseClinicalLaboratory2005;4(2):31-3)

质量保保证程程序的的局限限(1)用作内内部（（室内内）和和外部部（室室外））质量量控制制的QC样本忽忽略了了在实实际患患者检检测中中所遇遇到的的所有有的分分析前前和分分析后后过程程,不能检检测到到和此此相关关的问问题。。(1)QC血清不不同于于患者者的标标本.它们通通常是是冻干干的,需要用用稀释释液重重溶制制备，，这一一步骤骤对于于患者者的样样本是不需需要的的,这会造造成潜潜在的的误差差。(2)QC样本没没有收收集在在盛装装患者者样本本的同同样的的收集集管里里.采血管管的质质量没没有经经过评评估。。一旦旦采血血管有有问题题，便会映映响检检测结结果。。(3)QC血清可可能接接受过过特殊殊处理理。*最有经经验的的人员员可能能被指指派做做QC血清检检测，，*QC样本检检测可可能是是在与与病患患者不不同的的仪器器上进进行的的，*可能重重复进进行实实验以以确保保““好的的结果果”。。质量保保证程程序的的局限限(2)(4)QC血清包包含了了非人人类物物质以以增加加特异异分析析物的的浓度.加入的的成分分尤其其是酶酶,特定蛋蛋白,或非人人源激素可可能有有同的的反应应,对不同同的实实验方方法有有各种种不同的的结果果.(5)商售QC血清的的基质质可能能不同同于患患者的的血清清,这可能能干扰扰一些些测试试方法法.(6)当未盖盖上盖盖子的的试管管暴露露在流流动空空气的的环境境与不同时时间的的情况况下,质量保保证程程序不不能检检测到到样本蒸发发的效效应.(7)质量确确保程程序不不能识识别到到患者者身份份辨识识上的的错误误。质量保保证程程序的的局限限(3)(8)质量保保证程程序不不能检检测到到温度度(冷热)和延迟迟送检检对患者样样本质质量的的不良良影响响。(9)质量保保证程程序不不能检检测到到以下下随机机的分分析前前和分分析中问题题:*静脉输输液的的污染染*纤维凝凝块*进行多多项检检测时时样本本量不不够*酶底物物耗尽尽*患者血血清中中存在在的物物质干干扰如如异质质性抗抗体,药物,其他代代谢物物*在在紧急急情况况下用用于输输送氧氧气到到组织织中的的合成成血液液(胶体乳乳液)的干扰扰(10)质量保保证程程序不不能检检测到到的和和结果果报告告相关关的随随机问题题和误误差。。质量保保证程程序的的局限限(4)因此：：质量保保证程程序能能对良良好的的分析析操作作给于错错误的的评估估(2)质量保保证程程序也也能对对不良良的分分析操操作给给出错错误的的评估估采用条条码系系统的的网络络化实实验室室中患患者身身份识识别的的误差差越来越越多的的医院院在实实行条条码系系统以以防止止患者者身份份识别别的错错误。。一个糖糖尿病病患者者在一一间美美国教教学医医院就就诊入入院时时被错错误地地给予予了另另一个个同时时入院院的患患者的的条形形识别别腕码码。当这名名糖尿尿病患患者的的一个个高于于正常常的血血浆葡葡萄糖糖的检检测结结果被被输输入到到另一一个患患者的的电子子医疗疗记录录里,后一患患者被被误认认为已已经患患有严严重的的高糖糖血症症而几几乎被被注射射了致致死量量的胰胰岛素素。这一失失误说说明即即使采采用了了最先先进的的电脑脑系统统,如果它它没有有相应应的设设计好好的,执行好的的交叉确确证过程程和一个个有安全全意识的的人文环环境,误差仍能能发生.很不幸的的，采用用电脑系系统反而而可能有有削弱人人们天然然警惕性性的有害害效应,它去除了了一个重重要的安安全保护护，以致致让错误误发生。。(AnnInternMed2006Apr4:144(7):150)质量控制制程序对对患者识识别问题题的弱点点错误识别别可能导导致错误误诊断,错误治疗疗,甚至造成成患者死死亡这是影响响到医院院和医护护人员声声誉的非非常严重重的问题题.医院和医医护人员员可能因为为疏忽和和赔偿而而被诉诸诸法庭.不能完全全依赖患患者姓名名作为身身份识别的唯唯一手段段。在一篇有有关’名字’的中国文文献中,采用重复复名字的的多名患患者的问问题被重点提及及(StraitsTimes15Sept2006,p8).上海的<青年日报报>补充说:“重名在中中国已经经成了一一个严重重的社会会问题”根据2006年9月14日发布的的官方数数据,名字为-陈杰-的上海人人就有近近4000人.另一名字字张明就有3751人.张是90万上海人的的姓.另一常见见的姓是王和陈。使用同一一名字导导致了入入学,居住登记记,银行帐户户,邮件投递递,健康保险险的一系系列问题.光靠名字字不能确确认一个个人.质量控制制程序不不能检测测到手部部清洁抗抗菌剂对于POC电解质分分析的不不良影响响当严重的的急性呼呼吸性综综合症(SARS)在香港爆爆发期间间,采集自严严重患者者的血样样，用肝肝素化的的注射器器和毛细细管及POC分析仪进进行检测测时，被被发现血血纳水平平异常的的高>150mmol/L.错误的结结果更常常见于毛毛细管的的血样本本。异常的结结果和患患者的临临床状况况，以及及与静脉脉真空采采集的血血样标本本的测试试结果不不符合。。调查显示示POC分析仪没没有问题题.当因常用用的手部部清洁液液不够而而使用替替代的其其他抗菌菌剂时,高钠水平平被发现现.研究了六六种常用用的抗菌菌剂后，，发现所有有的抗菌菌剂都会会干扰钠，，钾，或或这两种种离子的的分析,但程度不不同.尽管他们们不含有有高水平平的钠和和钾,他们会干干扰POC分析仪的的检测过过程.(APAN200610(1):5)低的环境境温度导导致血清清钾浓度度的虚高高(1)一家英国国医院临临床实验验室对来来自两个个外科门门诊所病病人标本生化化分析的的观察文文档。(AnnClinBiochem2006;43:326-7)含高钾浓浓度(>5.1mmol/l)的样本的的百分比比环境温度度低导致致血清钾钾浓度的的虚高(2)SurgeryASurgeryBSummer夏天2005Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)Winter冬天2005/06Samples(n)MeanK+(mmol)SDK+(mmol)TimetocentrifugationSDtimetocentrifugation(min)Meantemperature(oC)1024.290.464h45min6113.81664.880.515h36min593.81474.220.554h46min6913.81444.320.415h26min683.8环境温度度低导致致的血清清钾浓度度的虚高高(3)讨论揭示示了样本本处理的的主要差差异:SurgeryA-把所有的的患者标标本挂在在门外的的把手上上,使血样暴暴露在低低温下不不同的时时间。SurgeryB-将所有的的标本放放在门诊诊所室内内，直到到被医院运运走。标标本不受受低温影影响。因此，许许多外科科门诊所所购置了了离心机机，尽快快在诊所所内，先把血清清分离，，以避免免标本的的变质，，影响分分析结果果。不合格样样本的跟跟踪分析时段段2001/7-2005/5RejectSamples不合格的的病人血血液标本本:BiochemistryProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensMonthImplementationofstrategiesMean:6.2per1000UCLLCLMayMarJan'05NovSepJulMayMarJan'04NovSepJulMayMarJan'03NovSepJulMayMarJan'02NovSepJul'01.012.010.008.006.004.0020.000MonthFig2RejectSamples:DiagnosticBacteriologyProportionofRejectSamplesNote:Meanvalueisper1000specimensImplementationofstrategiesMean:10.4per1000UCLLCLMayMarJan'05NovSepJulMayMarJan'04NovSepJulMayMarJan'03NovSepJulMayMarJan'02NovSepJul'01.016.014.012.010.008.006.004.0020.000ReasonsforRejectionbyBiochemistryLaboratoriesPeriod:January-December2003TotalnumberofSGHspecimens:(40,802inDec)448,466Totalnumberofspecimensrejected:2,746Rateofrejection:6.1per1,000______________________________________________________________1.Bloodgasspecimenclotted19.2%2.SpecimenforHbA1corG6PDnotcollectedinEDTA18.3%3.IDonlabelsonspecimentube16.7%andrequestformdonotmatch4.Unsuitable*/insufficient12.7%5.Nospecimenincontainer,noIDonspecimentube11.8%6.Wrong/nopreservativeforCsA,NH3,lactate,pyruvate,etc9.6%7.Homocystinespecimennotsentinice8.4%8.TestnotdoneinBiochemistrylaboratory2.3%9.Testrequestscancelledbyward1.1%*Unsuitable=badlylysedorstalespecimen,nosignatureonrequestforReasonsforSpecimenRejectionbyBiochemistryLaboratories20042005ReasonsforRejectionAverageJanFebMarAprMay1.NoSpecimen2230191930232.HBA1C:NotcollectedinEDTA5039385541483.HOMOCYSTEINE:NotcollectedinICE1811112014144.BLOODGASES:SpecimenClotted37 37323832395.TubelabelsdonotmatchRequestForm23 1622523286.RequesttoCancelbyWard2222227.TestnotdoneinBiochemistryLabs4223248.WrongPreservative,otherthanabove2116232114269.Others(Unsuitable/Insufficient)344130392236Totalno.ofRejectedSpecimens211194186222180220Totalno.ofSGHSpecimens42,96944,52937,70144,44040,29042,739Totalno.ofnon-SGHSpecimens26,19728,04322,17432,13027,21129,634%ofRejects(SGHSpecimens)0.49 0.440.490.500.450.51减低品质差差血液标本本被拒数量量的策略*思考和和研究标本本被拒的原原因。*把所有被拒拒的原因，，及预防各各种问题发发生的方法法，记录在一本本小册子中中，把小册册子分给所所有与采集集病患者标本本有关的医医护人员。。*每年定定时举办教教育和训练练课程。*适当修修改检验项项目申请表表格，使采采集病患者者标本有关医护人人员，更清清楚知道，，如何避免免错误的的发生。以上的策略略有效的减减低了被拒拒血液标本本的数量。。质量保证程程序对良好好操作给出出错误结果果的例证(1)分析来自私私营诊所的的病人血液液样本时，，发现血清清锌水平增增高。这是少见的的现象。患患者没有显显示中毒的的临床症状状。也没有有接受过任何含锌锌的治疗药药物，或生生活和工作作在被锌污污染的环境境里。(最后发现医医生用玻璃璃管收集患患者样本.锌从玻璃中中沥出,导致假性结果)(2)其他医院送送来的几个个样本，血血清锌水平平意外增高高(但铜水平未受影响.)患者接受过过注射类营营养剂,接受检查是是否需要为为他们补充微微量金属元元素提供依依据。(当特殊不含含金属的采采集管用完完时，医院院用普通胶胶管采集患患者样本.这些管内和和胶管盖含含有高浓度度的锌,导致假性的的高结果)内部和外部部质控只显显示分析操操作良好,并没有显示示假性结果的的问题.质量保证程程序对良好好的操作给给出错误结结果的例证证(3)样本采集管管对免疫检检测的干扰扰2004年8月,某血液标本本采集管生生产商通知知客户使用用某种玻璃璃和塑料采集管会导导致一些检检测值的假假性增高(干扰的程度度和批次有有关)，如：总T4和皮质醇，用DPCIMMULITE2000analyser分析仪总T3在3种型号的DPCIMMULITE分析仪,4种型号的BeckmanCoulter分析仪,及Bayer和ACS分析仪Folate,B12,FSH在BayerAdVIACentaur和ACS:180分析仪HBsAg使用AbbottAUSZYMEmonoclonalassay分析方法因为QC程序采用没没有在这些些管内重融融的对照血血清，未能能检测到这样的问题题,仍表现出良良好的分析析性能。厂商立即通通知客户户这些问题题的存在并并迅速解决决了问题.降低了管内的表面活活性剂的量量，减少了了对检测的的干扰.质量保证程程序对良好好操作给出出错误印象象的例证(4)样本采集管管增加溶血血注意到样本本的溶血率率增高,实验室寻找找可能的原原因。新批号的采采血管被发发现含有某某种物质导导致溶血的的发生，通知了厂厂商并更换换了采血管管。这些管的问问题没有影影响到质控控标本,并不能被QC程序所识别别。由于底物耗耗尽导致的的结果偏低低一名35岁ICU患者的标本本日期2/8/052/8/053/8/05CK(U/L)24300139*>50000CKMB(ug/L)87.2240403Troponin-T(ug/L)0.130.510.62*在Rochemodular分析仪上显显示屏和打打印纸上一一个错误编编号出现在在数值139之后.样本被发现现检测值>90000质量保证程程序不能检检测到随机机发生的免免疫实验干干扰HAMAs异质性抗体体,RF是众所周知知的免疫检检测干扰源源。许多有关医医学和检验验的刊物都都有报告，，多种激素素和肿瘤标志物，检检测受干扰扰，导致假假性偏高：：Beta-HCG,CEA,CA125真实的结果果可以通过过以下方式式获得：采用对这些些干扰不敏敏感的检测测法通过凝胶过过滤(gelfiltration)或色谱法(chromatography)去除干扰加入特殊设设计的”HAMA-阻断物质”用聚乙二醇醇沉淀抗体体质量保证程程序对不良良分析操作作给出错误误印象的案案例(1)冻干的酶的的行为异常常数年前,CK的检测值在在一个商售售内部质控控血清和EQA项目中总是是在变化,结果不令人人满意。然而,内部质控使使用实验室室制备的冻冻干的合并并血清没有发现问问题。随后,用Boehringer-Mannheim的方法检测测肯定了我们的分析析是令人满满意的.调查显示加加入到商售售血清中的的CK行为和患者者血清中的酶不一样样.它们显示出出时间依赖赖性的活性性增长,从血清重融的那那一刻就开开始了。质量保证程程序对不良良分析操作作给出错误误印象的例例证(2)由于不良的的运输和储储存条件而而产生的QC血清的降值值。采用这种变变质的血清清的QC程序，会表表现不良，，但患者检测的结结果却不受受影响。(3)采用未被正正确校正的的加样器calibratedpipette，或因技术差差异而导致致的冻干状状QC物质的不当当重融，影响分析QC血清的真值值。这种血清的的检测值会会有正负偏偏差。QC程序会显示示表现不良表现而而患者的结结果除却不不受影响。。患者检测非非分析性方方面的质量量保证(1)临床实验室室质量保证证程序的执执行已经帮帮助提高了了分析结果果的质量，，但是非分析析性的变量量或干扰继继续引起问问题。非分析性变变量有多种种来源,常常是由于于人为的粗粗心大意或或错误.它们不易于于检测到,不容易被控控制和监测测.对于工作人人员来说，，重要的是是意识到非非分析性因因素对患者者实验室检检查结果的的不良影响响，而提高警惕惕。高质量的检检测服务需需要实验室室团队与临临床工作人人员的紧密密合作，一一致的保证证良好的患患者标本.如果检测标标本的质量量不能被保保证,实验室再大大的努力也也不能确保保检测结果果的正确可可靠.患者检测非非分析性方方面的质量量保证(2)在我的工作作部门，每每天有好几几个临床生生化专家例例常小心检阅每份分分析结过报报告，以确定定不会把有有错误的报报告送出实验室。。我们同时检检查看电脑脑打印的报报告是否清清晰，需不需要加加添打印机机的墨汁，，或更换打打印机的墨墨带。打印机的字字母是否因因长久操作作而有磨埙埙。需要更更新。除此之外，，我们会检检查：病人的名字字，性别，，生份证号号码，标本本号码，采采集时间，，和病者看看病的地点点等等，看看是否有错错误。我们把患者者最新的检检查结果和和上次的检检查结果作作比较，同同时也查看看两次分析析的差距是是否合理。。用这样的方方法检阅报报告让我们发现许许多意想不不到的误差差。是质量控控制措施所所不能发觉觉得。患者检测非非分析性方方面的质量量保证(3)在仔细检阅阅每份分析析结过报告告时，我们们偶尔会发发现以下的的错误：*医生在在检验申申请表格上上填写上错错误的检验验项目;*在短时时间内中，，重覆申请请同样检验验项目;*打印病花环环申请和分分析报告时时出的差错错；*病人生生份的错误误(noname,typingerror,labelingerror,specimenswap)；*记算时的错错误(Calculationerrore.g.dilutionfactoromission);*患者血液被被静脉输液液的稀泽或或污染;

*在采集患者者标本时，，血液被EDTA污染;

*在分析时，，受细微的的纤维凝块块干扰*用不适当的的样本采集集试管患者检测非非分析性方方面的质量量保证（4）以下潜在的的问题的发发生都会严严重影响检检测服务的的质量：*新员工的加加入*仪器或检测测方法的改改变*医生采用新新的治疗药药物，可能能导致干扰扰*采用新的，，未经评估估的，标本本采集管*医院或实验验室的组织织结构，或或工作流程程的改变*数据处处理过程的的改变*新的电脑系系统的引入入患者检测非非分析性方方面的质