第5章女性生殖系统-8单元病理妊娠

第8单 病理妊一、的概念凡妊娠不足28周、体重不足1000g而终止者，称为。发生于妊娠12者称早期，发生在妊娠12周至不足28周者称晚期。又分为自然和人工。自然的发生率占全部妊娠的15％左右，多数为早期。的病因的原因主要有以下几方（1胚胎因素早期时异常占5％～60％休异常考为数目异常其为结构异常。，（2）因素：①全身性疾病，妊娠期患急染性疾病或严重的内科疾病。②生殖异常畸形、盆腔肿瘤均可影响的生长发育而导致。宫颈内口松弛或宫颈低下、严重。④强烈应激与不良习惯。，免疫功能异常：妊娠犹如同种异体移植，胚胎与间存在复杂而特殊的免疫学关系，若母儿双方免疫不适应，则可引起对的排斥而致。环境因素：可以直接或间接对胚胎或造成损害。可能导致的有害物质有化学物质（如镉、铅、有机等）和物理因素（如放射性物质、噪声及高温等）。临床类型：包括先兆、难免、不全、完全、稽留、习惯、临床表现：的临床类型，实际上是发展过程中的各个阶段。的主要①先兆：指妊娠28，出现少量和（或）下腹痛，颈口未开，胎失，妊娠可继续进行；若增多或腹痛加剧，则可能发展为难免。塞于颈口内，大小与停经月份相符或略小。发现颈口关闭，接近正常大小。见宫颈口未开，较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。⑥习惯性：指自然连续发生3次或3次以上者。每次多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般相同。能引起内的诊断根据病史（有无停经史和反复史、早孕反应、、有无水样排液及有无妊娠产物排出等），体征（颈口是否扩张、有无妊娠产物堵塞，检查（B）不难诊断。先兆：量少、无或轻度下腹无组织排出、颈口关闭、大小与妊 难免：量中或多、下腹痛加剧、无组织排出、颈扩张、大小与不全：量少至多不等、下腹痛减轻、部分组织排出、颈扩张或有排出物堵塞、小于妊娠周数。完全：量少或无、无下腹痛、组织全排出、颈关闭、正常或略早期应与异位妊娠及鉴别，还须与功能失调性及肌瘤等鉴别先兆：卧床休息，肌内注射酮保胎治疗难免：尽快清除腔内容物不全：立即清宫，刮出物送病检。术后给予抗生素预防完全：无征象，一般不需要特殊处理稽留：因为胚胎组织可能机化，与壁紧密粘连，造成；确诊为稽留，要做好术前准备后，再进行引产和术。稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重。处理前，应检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维小于12孕周者，可行术。大于12孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用素或依沙吖啶（利凡诺）等进行引产，促使、胎盘排出。若有凝血功能，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或术。习惯性：针对病因治疗：治疗原则应首先控制。若不多应控制后再行，清除成，应手术，必要时考虑切除。1999～2009共考过5题，应该熟掌握的临床类型和临床表现及处理原则，并应注意特殊类型。本章节为常考。凡妊娠不足28周、体重不足1000g而终止者，称为难免，指已不可避免。一般均由先兆发展而来，此时增多，堵塞于颈口内，大小与停经月份相符或略小。不全，指妊娠产物已部分排出体外，尚有部分残留于颈内，系由难免稽留，指胚胎或在已尚未自然排出者先兆处理，卧床休息，肌内注射酮保胎治疗难免处理，尽快清除腔内容物不全处理，立即清宫，刮出物送病检。术后给予抗生素预防降碍，导致DIC，造成严重。常并发休克及的是不全易发生弥散性血管内凝血的是稽留／40mmHg面色苍白大汗淋漓出现数次本例正确处置应为静脉或肌注阿托品0．5～1mg，病因为人工综合反应，最有效的预防方法为术中负压要适当。2837（196～258）（2001）。娩出的新生儿称早产儿，出生体重为1000～2499g，各发育尚不够成熟。①合并急慢性疾病，如性肝炎、急性阑尾炎、慢性肾炎等②畸形、宫颈内口松弛等（2）、胎盘因素：双胎妊娠、羊水过多、胎膜早破等临床表现及诊断早产的临床表现主要是收缩，最初为不规则宫缩，与足月妊。若收缩规则，间隔5～6分钟，持续30秒以上，伴宫颈管短缩≥75％及进行性扩2cm鉴别诊断妊娠进入晚期，敏感度、收缩性逐渐增高，常在劳累、多行走后发加，常在夜间出现而于清晨。此种宫缩仅引起下腹部轻微胀痛，颈管长度不短缩，颈口无明显扩张，可被剂抑制卧床休息取左侧卧位以减少自发性宫缩，提高血流量，改善胎盘功能钙拮抗剂抑制钙进入肌细胞膜，抑制缩宫素及素的释放，达到治疗早新生儿呼吸窘迫综合征的预防分娩前地塞4～5mg肌注，3／d，连用3日，或倍他6～12mg肌注，1／d，连用2日，也可做羊膜腔穿刺行成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞10mg。其他临产后慎用、哌替啶等可抑制新生儿呼吸中枢的药物。产程中应给孕妇吸氧；分娩时行切开以防止早产儿颅内等。出现早产时首先应卧床休息取左侧卧位以减少自发性宫缩，提高血流量，改善可应用（羟苄羟）、沙丁胺醇（硫酸舒喘灵）、硫酸镁、吲哚美辛等新生儿呼吸窘迫综合征的预防分娩前地塞4～5mg肌注，3／d，连用3日，或倍他6～12mg肌注，1／d，连用2日，也可做羊膜腔穿刺行成熟度检查的同时，向羊膜腔内注入地塞10mg。临产后慎用、哌替啶等可抑制新生儿呼吸中枢的药物典型痛例一：32岁，女性，妊娠31周，少量，以往曾有3次早产史。主要处理应是抑制宫缩，促进肺成熟。典型病例二：初孕妇，26岁。妊娠34周。因腹部直接受撞击出现轻微腹痛，伴少量，胎心142次／min。恰当处理应是卧床休息，给予药观察病情变化。概念及病因平时周期规则妊娠达到或超过42周尚未临产称过期妊（2004。多认为过期妊娠与肾上腺皮质功能有关，也可能与遗传有关。：过期妊娠的生长模式有①正常生长成为巨大儿，颅骨钙化明显，分娩，使新生儿病率相应增加②成熟，胎盘血流不足、缺氧及养分供应不足，过期儿可分为3期。Ⅰ期表现为身过Ⅱ期阶段，其预后反较Ⅱ期好。诊断121050％又不能恢复者，提示胎盘功能不良，缺氧。15，若＜10超过50％者，为胎盘功能减退。监护仪检测无应激试验（NST）每周2次，NST有反应提示无缺氧，NST无反应须做宫缩应激试验（CST），CST胎心出现晚期提示缺氧。水平面＜2cm。（5）羊膜镜检查观察羊水颜色，了解是否缺氧对母儿的影响胎盘老化，致窘迫或胎盘正常致巨大造成难产，两者均使围生儿率及新生儿窒息率增高，产妇手术产率增加。Bishop＞7产时处理：适时应用监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救过期妊娠常伴窘迫、羊水粪染，经分娩时要求在胎肩娩出前清理鼻咽部分低血容量及代谢性酸等并发症。则。常考的细节有：2．300ml3．对确诊过期妊娠而无窘迫、明显头盆不称等，可考虑引产。适时应用监护仪，适时选择剖宫产结束分娩挽救。产程长、先露部下降不理想产程中出现窘迫征象（1）炎症最常见（2002）（2）手术，曾患过妊娠的妇女，再次发生妊娠的可能性较大放置节育器卵一侧，卵经腔或腹腔向对侧移行，即可在对周围肿瘤等影响管腔的通畅，使卵运行受阻（1）妊娠的变化与结①妊娠：多见于部妊娠（2007），发病多在妊娠8～12周。②妊娠破裂：多见于峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内使患者休克；亦可反复，在盆腔内与腹腔内形成血肿间质部妊娠很少，妊娠维持4个月左右发生破裂，一旦发生严重，几乎全为妊娠破裂。往。：③继发性腹腔妊娠妊娠或破裂，一般囊胚从排出到腹腔内或阔韧带：（2）的变化：增大变软，内膜出现蜕膜反应。若胚胎，滋养细胞活见Arias－Sl（A－S）反应，为内膜过度增生和分泌的反应，是因类固醇激素过度，异位妊娠的临床表现妊娠的主要症状为：停经、腹痛、、晕厥与休克（2000）。妊娠破裂前无明显不适。当妊娠破裂或时，可出现以下表现。①停经一般6～8周。②突感下腹一侧样疼痛，伴、多，有坠胀感。③胚胎后有不规则，量少，淋漓不断，可排出蜕膜管型碎片。④急性大量内出后穹窿饱满触痛；稍大；患侧附件压痛；部分患者痛侧触及肿块。腹腔内较多时，呈贫血貌。大量时，有漂浮感。在一侧或后方可触及大小、形状、边界多不清，①病史：停经、腹痛、、晕厥与休克③典型病例：根据病史、临床表现，诊断不。型病例，可加做下列。 早期未破裂病例或诊断有者：诊断性刮出内膜送病理检查：仅适用于较多者，目的是排除妊娠（2007）。、、③妊娠直径＜4cm，血β－HCG＜2000U／L妊娠：见于部妊娠，发病多在妊娠8～12周妊娠破裂：见于峡部妊娠，发病常在妊娠6周左右年轻患者要求保留能力无内妊娠直径＜4cm，血β－HCG＜2000U／L典型病例一：26岁未产妇，停经48日后出现少量伴右下腹隐痛。今晨起90／60mmHg，面色苍白，下腹稍膨隆，右下腹压痛型病例二：女，28岁，停经43天，少量2天，突感下腹部剧痛，伴位妊娠，性休克。最佳处理是纠正休克同时手术。概念妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。我国为9．4％。本病以妊娠20周后发生DIC。子痫前期——子痫对母儿的影响妊娠高血压疾病是孕产妇、围生儿发病和的急性肾衰竭P综合溶血肝酶升高血小板减少产后及产后循环衰竭等对的影响由于血管痉挛引起胎盘供血不足胎盘功能减退导致窘迫、发育迟缓、死胎、死产或新生儿。妊娠期高血压：血压≥140／90mmHg12尿蛋白≥5．0g／24h（＋＋）；血肌酐＞106μmol／L；血小板＜100×109／L；微血管病性溶血（血LDH升高）；ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉；持能、脑、急性肾衰竭及P综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）子痫：在子痫前期的基础上孕妇出现不能用其他原因解释的或伴有（2000）／L、鉴别诊断妊娠高血压疾病应与妊娠合并性高血压或慢性肾炎相鉴别。子痫应、治疗基本原则解痉、、降压、利尿，适时终止妊娠（2002）入足够的蛋白质、蔬菜，补足铁和钙剂。食盐不必严格限制。③药物：必要时给予药、降压药。④密切监护和状态。⑤间断吸氧。子痫前期。休息、、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测和表现为膝反射2006随着血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸抑制严重64600ml每小时不少于25m1膝反射必须存在治疗时须备钙剂作为解出现镁立0％10m1。子痫的处理。控制、纠正缺氧和酸、控制血压、控制后终止妊娠2486周疗好转先兆子痫孕妇胎龄不足6周胎盘能减退已成熟子痫6～h（2002）宫颈管已行人工破膜后加用缩宫素静脉滴注或单用缩宫素静脉滴注引产剖产适用于有产科指征宫颈条件不成熟短期不能经分娩引产失败胎盘功能明减退，已有窘迫征象。产后24小时至5日内仍有发生子痫的可能。尽管随时间推移，发生子痫的可能性减少，妊娠期高血压疾病1999～2009约共考过11题其中妊娠期高血压及治疗为考对孕产妇的影响：并发胎盘早剥（最多见）、肺水肿、凝血功能、脑、急性肾衰竭、P综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）、产后及产后循环衰竭等。对的影响：于血管痉挛引起胎盘供血不足、胎盘功能减退，导致窘迫、发育迟缓、死胎、死产或新生儿。治疗基本原则：痉、、降压、利尿，适时终止妊娠子痫前期治疗：休息、、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测和状态，适时终止妊娠。解痉：首选硫酸镁。硫酸镁毒性反应：酸镁首先表现为膝反射，随着血镁浓度增加可出现全身16尿量每24不少于600ml，每小时不少于25ml；膝反射必须存在；治疗时须备钙剂作为解，出现镁立即静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml。子痫的处理：制、纠正缺氧和酸、控制血压、控制后终止妊娠24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，已成熟；6～12h终止妊娠的方式：产，适用于宫颈条件成熟，即宫颈柔软、宫颈管已，行人工颈条件不成熟，短期不能经分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有窘迫征象。mol／L；血小板＜100×109／L；微血管病性溶血（血LDH升高）：ALT或AST升高：持续性头痛或其他脑神经或视觉；持续性上腹部不适。可并发肺水肿、凝血功能、脑、急性肾衰竭及P综合征（溶血、肝酶升高、血小板减少）。尿蛋白（＋＋），1∶2，视网膜水肿。诊断应是先兆子痫。典型病例二：女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1日。体格检查血压180／110mmHg，尿蛋白（＋），水肿（＋），胎心140次／min。肛诊颈管未。NST概念孕28周后若胎盘附着在下段甚至胎盘下缘达到或覆盖颈内口处，胎盘位置低于先露部称前置胎盘。分类：根据胎盘边缘与颈内口的关系分为3类：完全性（性）前置胎盘状（、）。完全性前置胎盘初次早，在妊娠28周左右，频繁，量较多。有时一次大量使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次时间和量介于上述两者之间。体征：根据失血量而不同，多次、大量，可发生休克。腹部检查见诊断①症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复，应考虑前置胎盘，若早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。若确诊为前置胎盘或 边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。对和的影响与处对和的影响：①产后（附着处的下段及颈内口收缩差⑤围生儿，处理处理原则是止血、补血。根据量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位是否能存活是否临产决定具体处理方案①期待疗法（1999的是保证妇在安全前提下延长胎龄，使达到或接近足月，提高围生儿存活率。适用于妊娠7周以前或体重估计＜2300g不多患者一般情况好存活者应住院卧休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高血氧供应。尽量维持妊娠达6周。等待过程中配血备用给药及补血药必要时给宫缩抑制剂如硫酸舒喘灵硫酸镁在观期间发生大量或反复应终止妊娠②终止妊娠终止妊娠指征为孕妇反复多量致贫血甚至休克者，无论成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达6周以后成熟度检查提示肺成熟者完全性前置胎盘应行剖宫产部分性或边缘性前严重的急救术前纠正休克输液输血补充血容量既抢救患者也改善在缺氧状态分娩仅适用于边缘性前置胎盘枕先露不多估计在短时间内能结束分娩者行人工破膜术胎头下降胎盘达到止血目的胎膜破裂后胎先露下不理想仍有的应立即改行剖宫产剖宫产术后或分娩后均应纠正贫血及预防感染。，前置胎盘病因有内膜病变与损伤、胎盘面积过大、副胎盘及卵滋养层发育孕28周后若胎盘附着在下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖颈内口处，胎盘位置低于先露部称前置胎盘。4．B超检查为确诊的首选检查，能清楚观察到壁、胎先露部、胎盘和颈的位95％以上，并可重复检查。5．剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重的急救手段，术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善在缺氧状态。（一）定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在娩出前，部分或全部从病因（3变化是底蜕膜，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。（二）轻型（胎盘剥离面积＜1／3）：以为主，腹痛轻，贫血程度与外量成正比，胎位、胎心音清楚。产后检查胎盘，可见面有凝血块及压迹。重型（胎盘剥离面积＞1／3）：以内为主，腹痛剧烈持续，无或少量，贫血程度与外量不成比例，严重时出现休克（ 触诊如硬板状，有压痛，底较前升高，胎位、胎心音不清，甚至死胎（2003） ①典型者：根据病史、临床表现可诊断；②型者：B超诊断（胎盘与子鉴别诊断①重型：与先兆破裂（症状轻，多有难产、滞产或剖宫产史，可有血尿及病理缩复环）鉴别。②轻型：与前置胎盘（B）鉴别。（三）并发症、对和的影并发症①凝血功能；②DIC；③产后；④急性肾衰竭等（2000）对和的影响贫血、剖宫产、产后及DIC的发生率均升高；新生儿窒息、早产、围生儿率也明显升高。（四）纠正休 ，分娩后应及时应用宫缩药，并。若经各种措施仍不能控制收缩不佳，妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在娩出前，部分或全部从壁剥离，胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜重型（胎盘剥离面积＞1／3）：以内为主，腹痛剧烈持续，无或少压痛，底较前升高，胎位、胎心音不清，甚至死胎。重型：与先兆破裂（症状轻，多有难产、滞产或剖宫产史，可有血尿及病理缩80mmHg，脉搏120次／分，硬，不松弛，有局限性压痛，胎位不清，胎心少量，肛查未开。最可能的诊断是胎盘早剥典型病例二：初产妇，孕37周，8小时前突然出现流液，如小便样，6小时前开始出现规律宫缩，因胎手脱出于口1小时就诊。查体：产妇烦躁不安，腹痛拒按，脉搏110／min，呼吸28／min，胎心160／min，导尿时见血尿。最适宜的处理是立即行剖宫（一）妊娠20周后在内称死胎，在分娩过程中称死产，也是死胎中的（二）一是外界不利因素使在缺氧；二是结构异常和遗传畸变（三）诊断根据自觉胎动停止，检查胎心音，考虑为死胎。B超见胎心音、胎动是诊断死胎的可靠。如不久，可直接采用羊膜腔内注射药物引产或素引产；如死胎超过3九、窘（一）血液含氧量不足母胎间血氧或交换及自身因素异常均可导致（二）主要临床表现为：胎心率异常、羊水粪及胎动减少或（、）急性窘迫多生在分娩期，常因脐带脱垂、前置胎盘、胎盘早剥、产程延长或宫缩过强及不协调等引起。常表现为胎心率异常，＜120＞160／n；胎动异常；酸。；慢性窘迫常发生在妊娠晚期，多因妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、、严重贫血、