成都局“213”中梁山站调车挤岔一般D类事故

中梁山站“2.13”调车挤岔一般D类事故报告一、序2015年2月12日23时59分，中梁山站调车作业煤6线摘车后单机返回牵出线时，发生挤岔事故，构成铁路交通一般D（D3）类事故。

二、事故概况2015年2月12日23时15分，中梁山站使用重庆枢纽4号小运转机车（重庆机务段DF5型1401号，司机朱治刚、学习司机李洪刚），按调车作业计划（煤6+11、到1-11、到2+42，煤3-10，煤6-15，煤3-14，煤6-3，煤3+8，化1+8，化2-2，化1-14，化2+4，化1+6，化2-6，到1-4，共计15钩）开始作业。2月12日23时59分，当调车作业至第7钩煤6-3时，车站值班员司马建华一边接电话一边排列了3道至牵出线的进路，当司机要道时，车站值班员回答“3道出来好了”，司机回答：“6道压返好了”，随即2月13日0时00分司机动车挤过22#道岔,0时03分在D18信号机处停车。构成调车挤岔一般D（D3）类事故。三、原因分析1.执行作业标准化水平差。一是车站值班员严重违反《行规》129条“调车作业排列进路时严格执行一看、二按、三确认、四呼唤”的规定。二是车站值班员编制调车作业计划没有标注安全注意事项，煤3线停留车距离警冲标较近，调车作业存在压返，调车作业计划“记事栏”未作提示。三是执行调车计划中，车站值班员没有执行干一钩划一勾，未准确掌握调车机动态。四是车站值班员业务水平较低，将3道压标停留车（红光带）误判为机车，对联锁设备功能按钮操作不熟，处理设备故障时也未第一时间报告列车调度员及通知工务部门，应急处置水平欠缺。3.中梁山站管理人员履职尽责不到位。一是值班副站长盯控时对关键人员、关键作业心中无数，盯控中干与作业无关的事，不携带监听电台，盯而不控。二是对58岁的车站值班员单岗作业的安全风险研判不足，更没有将其作为关键人员予以重点盯控。2.班组互控缺失。一是在调车机车司机和车站值班员的要道还道呼叫中，班组作业人员和安全员无人通过平调设备听出车站值班员“3道出来好了”和司机“6道压返好了”的问题。班组成员之间的互控完全缺失。二是司机两次呼叫值班员“6道压返”，车站值班员均未意识到排列3道进路的错误，车机联控失控。4.侥幸心理作祟，责任意识淡薄。车站近期连续发生“12.10”劳安事故和“2.12”挤岔事故，暴露出车站未真正吸取事故教训，抓安全管理流于形式。更为严重的是“2.12”事故发生后，赶到现场处理事故的车站管理人员自以为事故经济损失不大、对运输未构成影响，通过协调悄悄处理也不会有其他部门追问此事，加之连续发生事故，担心自身管理能力受到质疑，于是私自隐瞒了事故信息。暴露出部分车站管理人员没有认真学习路局《局情通报》（2014年第33期）；《关于严肃安全信息报送纪律的通知》（成铁安电〔2014〕553号）；《宣传部安监室关于开展严肃查处隐瞒安全信息大教育活动的通知》（宣函〔2014〕23号）等文件，没有意识到隐瞒事故信息的实质和危害是给安全管理埋下更加严重的隐患。四、处理情况根据《重庆西车站安全责任追究办法》（重西站安〔2014〕190号）、《成都铁路局职工奖惩管理办法》（成铁劳卫〔2014〕379号）、《关于严肃安全信息报送纪律的通知》（成铁安电〔2014〕553号）有关规定，经2015年2月17日车站党政联席会研究决定，对相关人员作出如下处理：中梁山站车站值班员司马建华，对此次事故的发生负主要责任，同时隐瞒事故信息，给予撤职处分；调离中梁山站，另行安排工作。中梁山站值班管理人员丁地才，值班期间现场盯控不力，同时隐瞒事故信息，未向值班领导及相关科室汇报，给予撤职处分。中梁山站站长王强，日常安全管理不到位，安全卡控不落实，对此次事故的发生负管理责任，给予行政记过处分。安全科科长谢国军，日常安全管理落实不力，对此次事故的发生负专业管理责任，同时隐瞒事故信息，给予撤职处分。技术科科长张扬，任期不足一月，免于处理。安全副科长吴健波、技术科副科长张勇，日常安全管理落实不力，对此次事故的发生负专业管理责任，分别给予通报批评。安全科助理工程师桑帅，包保中梁山站不足一月，免于处理。给予重庆西站车站站长熊伟、党委书记肖读刚行政警告处分。给予重庆西车站分管安全副站长付晓、分管行车副站长陈磊行政记过处分。

五、相关要求

1.切实吸取瞒报事故教训。一是以路局《开展严肃查处隐瞒安全信息大教育活动》（宣函〔2014〕23号）为载体，以站“2.13”隐瞒调车挤岔D类事故为典型案例，举一反三，坚决不准隐瞒安全信息，不管是作业组织、设备故障、人员伤亡还是天灾人祸，都必须及时上报，涉及外单位的安全信息也必须及时上报，对于上报了信息的车站（间），要做好记录，安全科及时进行梳理，不准确、不及时的要处理，每周一交班会上通报安全信息处理情况，必须要严格执行好安全信息制度。

2.加强调车安全风险研判，落实检查制度。一是督促各级管理人员要认真落实调车跟班写实、四项设备设备回放制度，查找调车作业中存在的突出安全隐患，切实发挥现场监督、检查的作用；车站领导要亲自督察职能科室、车站（间）人员的落实情况，对不完成量化任务或完成质量低的人员进行考核。二是加强对特殊区段调车作业的盯控，对调车计划编制、分路不良、中岔、非集中区、压返、货物线、专用线取送等关键作业环节进行安全风险的研判，并进行重点盯控。三是全面清理规章制度，完善安全卡控办法。对中梁山站开展一次全方位的现场调研，研究调车作业限制和安全防范措施，专题编发《技术指南》对现场进行指导。3.加强班组长管理。一是严考核。对带头违章的班组长，出现严重两违时，坚决撤职。二是重选拔。把业务强、素质高、执行力强的人员选拔到班组长位置上来，做大做强班组。三是抓互控。落实“自控、互控、他控”措施，严格班组内、班组间进行整体的连带考核，促使班组长加强班组管理，及时制止班组违章。

4.加强干部管理。一是落实现场盯控制度。加强对现场关键时段、关键人员、关键作业、关键地点的盯控，禁止在盯控期间干与工作无关的事情。二是狠抓考核奖惩。运用安全监督管理系