结核病基公卫培训

国家基本公共卫生服务规范

“肺结核患者健康管理服务规范”解读主要内容一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、工作指标一、服务对象辖区常住居民

1、疑似肺结核患者

2、已经确诊的肺结核患者（普通患者、耐多药患者）

二、服务内容（一）推介转诊及筛查初步识别肺结核可疑症状者初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医（二）第一次入户随访乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。督导员的选择原则原则上应由医务人员进行督导。耐多药患者必须由医务人员进行督导。如果患者居住地距督导服药点超过1.5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导患者居住环境评估患者居住环境评估患者居住环境评估评估内容评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有＜5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。（三）督导服药和随访管理1.督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行2.随访评估内容：（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。2.随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。3.分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按医嘱服药，要查明原因。若是由不良反应引起的，则要转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。患者漏服药次数超过1周以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。（四）结案评估当患者停止治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就复查。服务流程辖区内前来就诊的居民或患者肺结核可疑症状

1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者

2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状1、推介到定点医院进行结核病检查2、填写“双向转诊单”3、1周内进行电话随访，了解患者到位情况首次入户随访流程图接到管理肺结核患者的通知72h内访视患者1.确定督导员，与患者确定服药地点和服药时间，按照化疗方案，告知督导服药人员服药记录卡的填写方法、取药时间和地点，提醒患者按时复查和取药。2.评估居住环境，告知患者及家属做好防护，防止传染。3.对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。4.告知患者出现异常时及时就诊。5.72h内2次访视均未见到患者，讲访视结果向定点医院、疾控中心报告患者督导服药与随访管理流程图服务要求在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。医务人员首先要接受过上级专业机构的培训和技术指导。患者服药后按要求，在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。服务要求提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告工作指标一、全人群结核病可疑者推介到位率二、肺结核患者管理率三、肺结核患者规则服药率四、肺结核患者规范管理率全人群结核病可疑者

推介到位率《云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》登记转诊推荐到位人数/辖区内常住居民数×1000‰分子：同期内乡村级服务机构推介转诊登记本所登记结核病可疑症状者到位人数。分母：辖区内常住居民数考核时限：本年度数据来源：

《云南省基本公共卫生服务项目结核病可疑症状者筛查及推介转诊登记本》登记转诊推荐到位人数肺结核患

者管理率已管理的肺结核患者人数/辖区内同期经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数×100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者考核时限：本年度数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理“随访记录表”肺结核患者规则服药率按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%规则服药：在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录，以及患者治疗卡肺结核患者规范管理率按照要求规范管理肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数×100%规范管理：在整个疗程中，按规定完成第一次入户随访并且每月至少有一次随访记录的患者考核时限：上一个年度数据来源：管理肺结核患者的随访记录提示对于“治疗管理”原则上，不允许有自服药。因患者原因自服药的，医生要加强随访，频次不低于对家属督导患者的频次。对于中断服药的肺结核患者，要及时追访，并将追访结果上报上级专业机构。新版的改变应访视患者次数：正常6个月的患者，应访视次数为11次=1+10已管理的肺结核患者：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者；