主动脉夹层讨论

主动脉夹层

病例汇报

2014-2入院资料

1手术、术后治疗2化验检查3讨论要点

4入院资料

患者男性，37岁，105kg因“突发胸背部疼痛1小时”于2012-4-20入院。既往有高血压病史，平素收缩压最高达180mmHg，未治疗。体检：T36.8℃P90次/分R18次/分BP218/87mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率90次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及II/6级舒张期杂音。腹平软，肝脾脏未触及。足背动脉搏动弱，双下肢无浮肿。

辅助检查：胸、腹主动脉磁共振：主动脉管腔内可见弧线样软组织信号片（内膜片）将主动脉腔分隔成真、假两个腔，真腔较小，假腔较大；开口位于升主动脉，局部不连续形成破口，电影序列可见异常血流信号，头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉未见明显受累，远端终止于右肾门水平以远，腹腔干血管、肠系膜上动脉、双肾动脉起源于真腔。提示主动脉夹层（DebakeyI型）

初步诊断：

（1）主动脉夹层动脉瘤（DebakeyI型）

（2）高血压病（3级，极高危）

术前检查和治疗入院后给予止痛、镇静、控制血压等治疗。行胸腹大血管CTA检查：主动脉管腔内可见低密度内膜片将主动脉腔分隔成真、假两个腔，真腔较小，假腔较大；开口位于升主动脉，局部不连续形成破口，累及双侧髂总动脉，头臂干、左颈总动脉及左锁骨下动脉未见明显受累，腹腔干血管、肠系膜上动脉、双肾动脉均起源于真腔。升主动脉宽约39.4mm，弓降部宽约31.5mm，降主动脉宽约32.6mm。积极术前准备后于2012-4-20（发病后10小时）行升主动脉+全弓置换+降主动脉人工血管支架植入术。

术中情况正中开胸，常规建立体外循环，探查见：升主动脉壁增粗，内膜剥离，累及右冠窦及无冠窦，及头臂干动脉，取28#四分叉人工血管置换升主动脉及主动脉弓，降主动脉远端置入28#人工血管支架，依次吻合头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。手术顺利，自动复跳，出血1500ml

。手术时间：222min，体外循环时间：135min，深低温停循环时间38min，术中最低温度20℃，脑灌注流量10-15ml/min术后第1天术后返回ICU给予呼吸机辅助呼吸，芬太尼、咪达唑仑持续泵入镇静。血压90/45mmHg-180/100mmHg，心率不稳定，最快155次/分呼吸机：FiO250%-60%，氧饱和度93－98%，

APACHEII评分18分术后第1天神志不清，左上肢、双下肢逐渐有自主活动，右上肢无自主活动，右手大鱼际肌肿胀明显，张力高，毛细血管反应慢，约3－4s，大拇指稍肿胀，手指被动活动可，右挠动脉搏动可。治疗：输血、白蛋白、甲强龙、甘露醇、乌拉地尔、硝普钠泵入控制血压，胺碘酮、艾司洛尔泵入控制心律，七叶皂苷钠。术后1天胸片（4.216：00）术后第2天停用镇静药物后有指令动作，但躁动明显体温35.3℃下肢血压150/70mmHg双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率66次/分，右手大鱼际仍肿胀，颜色红润，温度可呼吸机辅助通气，模式PRVC，FiO260％，PEEP4cmH2OF14次/分，VT680ml，SPO295％治疗：头部物理降温，甘露醇、奥拉西坦、白蛋白、抗炎、控制心率血压、营养支持、维持内环境稳定等术后2天胸片（4.229：00）术后第3天今晨停镇静药物后，神志清，烦躁，右上肢肌力差。9：00患者烦躁重，人机对抗，氧饱和度降低至82%,血压升高至183/87mmHg，心率进行性降低，最低为45次/分，结性心律。立即给予加深镇静，给予简易呼吸器辅助通气，充分供氧，好转，体温37℃血压126/67mmHg双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率65次/分，律齐，腹软，肠鸣音活跃，右手大鱼际仍肿胀。

呼吸机辅助通气，氧浓度80％，氧饱和度93％。

术后第3天床旁超声左室饱满，余房室腔内径测值正常范围，室壁各节段厚度正常，运动尚协调，收缩幅度可，大动脉关系正常，升主动脉饱满，内可见管腔样高回声。心包腔未见异常。彩色多普勒检查：主动脉瓣探及少量反流信号，二、三尖瓣探及微量反流信号。术后3天胸片（4.236：00）术后第4天烦躁，心率血压呼吸稳定，脱呼吸机2小时，查血气结果PH7.44PO259mmHgPCO242mmHg,上午给予拔除气管插管。拔管后心率逐渐增快，最快130次/分，窦性心律，给予盐酸艾司洛尔泵入控制心率。查体：体温37.5℃下肢血压160/70mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率125次/分，律齐，腹软，右上肢肌力1级下午烦躁症状加重，多语，攻击行为，不配合治疗，心率增快，血压升高。

术后4天胸片（4.246：00）术后第5-7天神志清，精神欠佳，声音稍嘶哑，烦躁、多语，自主呼吸有力，氧饱和度96％左右，下肢血压130/74mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率85-106次/分，律齐，腹软，右手大鱼际仍较肿胀，局部张力较前减低，右上肢肌力1级，其余肢体肌力正常。

术后第7天转出ICU术后5天胸片（4.256：00）术后1-5天血气、呼吸机时间吸氧浓度（%）PEEPPpeak氧饱和度氧分压二氧化碳分压氧合指数术后4h（4.21）50420-23989845196术后20h605936343105术后2天（4.22）75523-2593613680术后3天（4.23）80522-2595683885术后4天（4.24）70522957041100术后5天（4.25）409033225术后8-17天神志清，仍有烦躁、多语，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，腹平软，双下肢无水肿。

治疗：控制心率、血压、营养脑神经、抗焦虑

5月9日（术后17天）出院。术后13天胸片（5.56：00）

出院后复查

2012-8.24心脏彩超左房扩大，室壁各节段厚度正常，运动尚协调，收缩幅度可。各瓣膜形态、结构、运动未见明显改变。大动脉关系正常，升主动脉及弓部显示为人工血管，降主动脉起始段似可探及支架回声，腹主动脉内探及剥脱的内膜回声。彩色多普勒检查：人工血管及支架内血流通畅，余心内各部未探及明显异常血流信号。术后化验结果统计资料我院统计资料（70例）PaO2/FiO2<200mmHg：主动脉夹层在深低温停循环下手术后低氧血症并发症发生率50%PaO2/FiO2<100mmHg：术后严重低氧血症发生率18.57%（13/70）统计资料我院统计资料（70