山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表_第1页
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附件：山西省肇事肇祸等严重精神障碍患者信息摸排登记表c^=r-IV.患者信息姓名性别女年龄47身份证号码现住址现实情况在家居住（）住院治疗（7）羁押服刑（）强制隔离戒毒（）下落不明（）医治情况正常服药（7）未正常服药（）稳定情况轻度滋事类（7）肇祸类（）肇事类（）其他高风险类（）法定监护人情况监护能力良好（7）监护能力较差（）丧失监护能力（）就业情况正常就业（）具备就业能力但未就业（）不具备就业能力（7）家庭经济情况贫困（7）非贫困（）参保情况城镇职工基本医疗保险（）城乡居民基本医疗保险（7）未纳入基本医疗保险（）监护人信息姓名性别女与患者关系联系方式关爱帮扶小组成员信息村（居）委会干部姓名社区民警姓名精防医生姓名电话电话电话网格员姓名志愿者姓名家属姓名电话电话电话填报单位（盖章）：填报人及联系方式:填报日期：编号:注：患者信息在相应的括号内打对7。

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