护理程序与整体护

护理程序与整体护理

周建伟

主要内容整体护理相关概念护理程序的概念与根本步骤优质护理效劳的开展4213案例分析护理程序的概念程序〔process〕是事物指向一定目标所进行的一系列活动。护理程序〔nursingprocess〕是护士为效劳对象提供护理照顾时所应用的工作程序；是一种科学确实认问题和解决问题的方法；是综合的、动态的、具有决策和反响功能的过程。护理程序的步骤评价诊断评估实施方案评估评估〔assessment〕是指有目的、有方案、系统地收集资料和分析整理资料。评估的根本目的是找出护理对象存在的健康问题。评估是护理程序的开始，贯穿于整个护理过程，是高质量的个体化护理的根底。为确定全面的护理诊断、准确的护理目标、实施有效的护理打下根底。资料内容

〔1〕一般资料〔2〕现在健康状况〔3〕既往健康状况〔4〕家族史〔5〕护理体检的检查结果。〔6〕新近进行的实验室及其他检查的结果。〔7〕目前的治疗用药情况。〔8〕心理状况〔9〕社会情况〔10〕近期生活中的应激事件责任护士“十知道〞：床位、姓名、诊断、职业、文化层次、家庭状况、心理状况、饮食、治疗、护理问题。资料收集方法

①交谈与患者的语言交流获得资料的方法。目的：获得有关病人的资料和信息；有助于建立良好的护患关系；也可以使病人获得有关病情、检查、治疗、康复的信息，以及心理支持。②护理体检应用望、触、叩、听等体格检查技术对病人的生命体征及各个系统进行的检查。按顺序：是从头到脚式；按系统顺序。③查阅包括查阅病人的医疗病历、护理病历、实验室及其他检查结果及有关书籍等资料。资料整理按Maslow的需要层次分类生理需要：如饮食，排泄，空气，水、睡眠等。平安需要：陌生的环境，对疾病的恐惧等。爱与归属的需要：思念亲人，感到孤单。自尊与被尊重的需要：因疾病感到自卑等。自我实现的需要：担忧因病住院会影响工作、学习等。资料整理按Gordon的11个功能性健康型态分类：健康感知——健康管理型态：如健康知识、健康行为等。营养——代谢型态：如饮食种类、营养状态等。排泄型态：排便、排尿情况等。活动——运动型态：如日常活动方式、活动能力、活动的耐力等。睡眠——休息型态：如睡眠的时间，规律，有无异常睡眠等。认知——感知型态：如个人的舒适感，对健康的认识等。自我认识——自我概念型态：如自我形象等。角色——关系型态：对自己所扮演角色的认识，家庭关系、同事关系等。性——生殖型态：月经，婚姻状态，生育，性功能等应对——应激耐受型态：对生活事件的反响，应对方式等。价值——信仰型态：如宗教信仰、人生理想等。

将资料分类发现有无遗漏，也有助于更快地找到护理诊断。分析与记录资料的分析对分类后的资料进行分析，剔除对患者健康无意义或无关的局部。资料的记录要求①所记录的资料要客观，不要带有自己主观判断和结论。②记录时防止使用模糊不清的、无法衡量的词，如“食量中等〞，应具体描述，如“每日主食6两，早、中、晚各2两〞③资料描述应清晰、简洁，正确使用医学术语，防止错别字。护理诊断护理诊断〔nursing

diagnosis〕是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反响的一种临床判断。是护士为到达预期结果选择护理措施的根底。护理诊断的类型现存的护理诊断：护理对象目前存在健康问题或反响。潜在的护理诊断：护理对象目前尚未发生健康问题，但已经存在发生的危险因素。医护合作性问题：需要医生和护士合作共同解决的问题，多由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。护理诊断的陈述方式

护理诊断的要素有健康问题〔problem〕，病症或体征〔symptomsorsigns〕，原因〔etiology〕三个方面，陈述方式主要有以下三种：〔1〕三局部陈述P、E、S三个局部。例如，气体交换受损〔P〕：紫绀、呼吸困难、PaO2为5.3kPa〔S〕：与阻塞性肺气肿有关〔E〕。三局部陈述多用于现存的护理诊断。〔2〕二局部陈述即PE公式例如，有皮肤完整性受损的危险〔P〕：与长期卧床有关〔E〕。二局部陈述多用于“有……危险〞的护理诊断，〔3〕一局部陈述只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断。护理诊断的本卷须知〔1〕P这局部应尽量使用NANDA认可的护理诊断名称。〔2〕相关因素这局部的陈述，应使用“与……有关〞的方式。〔3〕一个护理诊断只针对一个健康问题。〔3〕为每一个护理诊断找出明确的相关因素。〔4〕“知识缺乏〞其陈述方式是“知识缺乏：缺乏……方面的知识。〞〔5〕应防止使临床表现误作为是相关因素。如“舒适的改变：胸痛：与心绞痛有关〞应改成“舒适的改变：胸痛：与心肌缺血有关〞。〔6〕合作性问题——潜在并发症合作性问题是需要护士进行监测以及时发现和运用医嘱及护理措施共同处理以减少发生的一些并发症。合作性问题有其固定的陈述方式，即“潜在并发症：potential

complication，简写为PC。例如，PC：出血；PC：心律紊乱。计划制定方案〔planning〕是护理过程中的具体决策。包括陈述护理诊断、确定预期目标和指定护理措施。护理诊断排序

〔1〕排序原那么：①危及病人生命的问题排在首位。②按照Maslow需要层次论排序先满足低层次的需要。③排序时应考虑病人的需求。④潜在并发症，应根据其严重程度排序。

护理诊断排序的本卷须知：①排序时应征求病人的意见。②决定诊断的先后顺序时，应分析护理诊断之间的相互关系。③护理诊断的排序，并不意味着只有按顺序一个个的解决问题。护士可以同时解决几个问题，但护理重点应放在需要优先解决的问题上。④先后顺序并不是固定不变的。

制定目标

目标是护理方案中很重要的一局部，是理想的护理结果，目的是指导护理措施的制定，衡量护理措施的有效性和实用性，并为护理评价提供标准。〔1〕目标的定义目标是期望护理对象在接受护理照顾后健康状态或行为的改变。〔2〕目标的陈述方式目标的陈述通常包括以下几个成分：主语、谓语、行为标准、条件状语及评价时间。制定目标时应注意的问题①目标的主语一定是病人，而不是护士。②一个目标中只能出现一个行为动词。③目标应是具体的、可测量、可评价的。④目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施到达的。但应与医疗措施相协调。⑤目标应具有现实性、可行性。⑥应让病人参与目标的制定，这样可以使病人认识到对自己的健康负责。制定护理措施护理措施是护士协助患者为到达预定目标所采取的具体方法。护理措施的类型①依赖性的护理措施即护士遵医嘱执行的护理措施，如记录24h出入量，遵医嘱给药等。②相互依赖性的护理措施是护士和其他保健人员相互合作采取的护理活动。③独立性的护理措施指不依赖于医生的医嘱，护士能够独立提出和采取的措施。如生活照顾、病情观察、健康教育。制定护理措施的要求①应有针对性的制定，主要依据护理诊断中的相关因素。②每项护理措施都应有措施依据，禁止将没有科学依据的措施用于病人。③护理措施不应与其他医务人员的措施相矛盾。④护理措施应切实可行，A、病人的具体情况B、护理人员的构成情况C、医院的设施、设备。⑤护理措施应具体、有指导性。护理方案样表开始日期护理诊断护理目标护理措施­效果评价日期签名07年9月9日清理呼吸无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关1.三天内痰易咳出，咳嗽减少。2.一周内咳嗽消失。1.观察痰液量、性状、粘稠度2.观察T、P、R、神志3.每天饮水3000ml左右4.保持室内空气新鲜、正常温、湿度5.指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.雾化吸入2/日7.翻身、叩背q2h8.遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂白色痰，易咳出，咳嗽已减少。肺部听诊少许湿罗音。基本无咳嗽，肺部听诊呼吸音正常。9月12日

9月16日李岚

李岚实施

实施是执行护理方案，将方案中的各项护理措施付诸实施，以实现护理目标的过程。实施这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力。一般情况下，实施应发生于护理方案完成之后，但遇到急诊病人或病情突然变化的住院病人，护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理方案，立即采取紧急救护措施。实施后记录

记录的意义〔1〕是病人接受护理照顾期间的全部经过。〔2〕有利于其他医护人员了解该病人的情况。〔3〕可作为护理质量评价的一个依据。〔4〕为护理科研和教学提供资料和数据。〔5〕处理医疗纠纷时提供法律证据。记录的要求及时、准确、客观真实、重点突出，可采取文字描述或填表，在相应工程上打“√〞的方式。评价

评价是将病人的健康状态与护理方案中预定的目标进行比较并作出判断的过程。评价是护理程序的第五步，但实际上它贯穿于护理程序的各个步骤。进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度。评价步骤1.收集资料2.判断结果在评价期限到达后，将病人目前的健康状况与预期目标比较，以判定目标是否实现。程度有三种：〔1〕目标完全实现。〔2〕目标局部实现。〔3〕目标未实现。评价步骤3.修定方案护理方案的修定会涉及方案的各个局部，一般根据以下二个方面来进行。〔1〕根据目标实现程度目标已完全实现的护理诊断及相应护理措施可以停止；目标局部实现或未实现的，应分析其原因，重新修订护理方案。常见原因：①所收集的资料是否准确、全面？②护理诊断是否正确？③目标是否正确？④护理措施设计是否得当？执行是否有效？⑤病人是否配合？〔2〕根据新出现的护理诊断增加护理方案的内容。案例分析案例整体护理概念整体护理是一种护理行为的指导思想或护理观念；是以人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为根底框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想；整体护理的目标是根据人的生理，心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合人的最正确护理。护理开展的阶段性第一阶段是以疾病为中心开展护理活动；第二阶段是以病人为中心开展护理活动；第三阶段是以健康为中心开展护理活动。现代护理观整体护理强调以现代护理观为指导。现代护理观是建立在现代医学模式根底之上的；所谓现代护理观，就是人们对现代护理的总看法。整体护理观〔1〕从生物医学模式变为生物—心理—社会医学模式,从单纯的重视病人的生活和疾病的护理开展为全面重视病人生物、心理、社会因素对人的健康的影响。〔2〕从单纯的病人护理开展为对健康人的预防保健，护理的效劳对象不仅是帮助病人恢复健康而且包括促使健康人更加健康。

整体护理观〔3〕重视在人的生命过程中，无论是从新生儿、婴儿、儿童、青少年、中年和老年各个阶段的护理。〔4〕在护理疾病的全过程中，除患者需要恢复健康外，还包括如何使重危的病人减少痛苦以及平静地离开人世。〔5〕护理效劳对象已从个人开展到家庭和集体场所，如学校、工厂、社区等。护士的职能随着社会的进步，科技的开展，人们对卫生保健需求日益增加。护士以往主要是在医院承担病人的护理工作，现在的护士职能将由医院向社会扩展，由照顾病人扩展到与其他人员合作，共同维护人类健康。护士角色的变化护士的角色也不再是单纯的照顾病人，现代护士的专业角色将是多方位的，可包括：①决策者。②管理者和协调者。③沟通者。④教师和参谋。⑤代言人和保护者。⑥促进康复者。⑦研究者和作者等。整体护理效劳模式，强化优质效劳深化整体护理效劳模式，强化优质效劳，拓展效劳领域，不断提高全院护理人员的效劳意识、效劳技能、效劳态度、效劳艺术和效劳效率。优质护理效劳示范工程活动主题：“夯实根底护理，提供满意效劳〞。“示范工程〞活动的目标是：患者满意、社会满意、政府满意优质护理效劳示范工程要求将“以病人为中心〞的护理理念和人文关心融入到对患者的护理效劳中，在提供根底护理效劳和专业技术效劳的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理效劳。不断丰富和拓展对患者的护理效劳，在做好规定护理效劳工程的根底上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。改进派班实施责任制分工方式，每名责任护士均负责一定数量的患者，整合根底护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作，为患者提供全面、全程、连续的护理效劳。结合护士分层管理，分配不同病情轻重、护理难度和技术要求的患者给责任护士，危重患者由年资高、职称高、能力强的护士负责，表达能级对应。责任护士职责全面履行护理职责，为患者提供整体护理效劳，协助医师实施诊疗方案，密切观察患者病情，及时与医师沟通，随时与患者沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理护理。

责任护士工作现状我们从每一件小事做起，从每一个细节着手。如重病人的床上洗头、擦浴、倾倒引流液、修剪指甲、喂药、洗脸、洗脚等等。我科开展活动以前，引流物的倾倒，根本依靠陪人。现在我们主动给患者宣教：引流物是我们护士观察患者病情变化的一个指标，所以引流液都由我们倾倒。病人入院时，我会主动热情的接待，介绍我是他们的责任护士，向他们介绍管床医生，带他们熟悉住院环境，认识周边病友，立即消除了他们对医院的陌生和恐惧感，医嘱出来后，把所有的辅助检查单子提前打预约，并且让患者能在最短的时间里得到检查治疗和护理。我们提出走在时间与呼叫铃前面，在病人表达需要