疑难护理病历讨论【】

疑难护理病历讨论查房程序责任护士报告病例1病例讨论、分析2护士长总结3上级部门点评、指导4查房目标1提高护士对下肢深静脉栓塞

疾病的认知2掌握下肢深静脉栓塞病人的病情观察、护理措施3护理记录举证深静脉血栓专科认知亚洲骨科大手术后DVT发病率AIDA研究02-07~03-03

亚洲19个中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影

入选中心

中国：北京协和北大人民上海六院中国台湾 韩国马来西亚菲律宾印尼泰国结果

120例患者（43.2%）发生DVT骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT年龄深静脉血栓(DVT)可见于任何年龄者，但统计显示随年龄增大，发病率逐步增高，80岁人群的发病率是30岁人群的30余倍。实验表明，老年人血液中的凝血因子活性较高，小腿肌肉的泵作用减弱使血液在比目鱼肌静脉丛和静脉瓣袋内淤滞较重，因此DVT的发病率较年轻人高。我科病人人群年龄状况：1-8月份出院病人总数380人

长期卧床welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience长期卧床的病人容易患DVT。尸解发现卧床0～7d的病人DVT的发病率为15%，卧床2～12周者，DVT的发病率达79%～94%。卒中病人中，下肢麻痹者，DVT发病率为53%，无下肢麻痹者，DVT发病率只有7%。在长途坐车或坐飞机旅行的人群中，DVT的发病率也较高。小腿肌肉的泵作用对下肢静脉的回流起着重要的作用，制动后静脉血回流明显减慢，从而增加了DVT发病的风险。沉寂的杀手深静脉血栓的定义、发病机理定义深静脉栓塞形成是指：血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞腔管，导致静脉回流受阻

。临床常见的主要有脑血栓形成、脑栓塞、肺栓塞、下肢静脉栓塞等深静脉血栓的危害深静脉血栓形成的危害深静脉血栓形成后，除少数自行消融或局限于发生部位外，大部分扩展至整个肢体深静脉主干，若不及时诊断和处理，多演变为血栓形成后遗症：下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡甚至截肢，长期影响患者的工作，部分会并发肺栓塞，造成极为严重的后果，甚至死亡。淤滞性溃疡下肢水肿深静脉血栓形成—肺栓塞一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症(VTE)深静脉血栓形成(DVT)肺血栓栓塞症(PTE)

VTE=DVT+PTE

DVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现肺血栓栓塞症的病理与病理生理栓子通过下腔静脉进入心脏和肺梗死区域（组织损害）血栓股静脉栓子下腔静脉PTE的临床表现肺动脉栓塞表现：是否出现肺梗死三联征1）胸痛胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现、2）呼吸困难对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。3）咯血4）其他：胸闷、血压下降、心悸等症状。PTE的特点三高1）高发病率，AMI的1/3-1/22）高误、漏诊率，70-90%3）高死亡率，20-30%

临床上肺栓塞的预防比治疗更重要

大面积肺栓塞一小时内死亡率高达95%PTE的症状1）不明原因的呼吸困难：栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率>20次/分。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PTE的唯一症状。2）胸痛：胸膜炎样胸痛都是PTE最常见的临床表现。3）晕厥：PTE唯一或首发症状，表现为突然发作的一过性意识丧失4）烦躁不安、惊恐或濒死感。5）咯血：当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”6）咳嗽PTE的体征1）呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿罗音；2）循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；3）发热：多为低热，少数病人体温可达38℃以上。PTE的处理立即平卧，绝对卧床休息。避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻身。降低耗氧量。高流量给氧，提升动脉血氧分压监测生命体征。建立静脉通道，通知医生，配合抢救。深静脉血栓的临床表现临床表现-1主要表现为血栓静脉远端回流障碍的症状。1、患肢肿胀最常见急性期患肢组织张力高，呈非凹陷性水肿。皮色泛红，皮温较健测高。严重时，皮肤可出现水泡。1）髂-股静脉血栓形成者，整个患侧下肢肿胀明显。2）小腿静脉丛血栓形成者，肿胀仅局限在小腿。3）下腔静脉血栓形成者，双下肢均出现肿胀。临床表现-22、疼痛、压痛和发热1）血栓在静脉内引起炎症反应，使患肢局部产生持续性疼痛。2）血栓堵塞静脉，使下肢静脉回流受阻，患侧肢体胀痛，直立时疼痛加重。3）压痛主要局限在静脉血栓产生炎症反应的部位。4）急性期因局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。临床表现-33、浅静脉曲张4、股青肿是下肢静脉血栓中最严重的一种情况。临床表现为剧烈疼痛，患肢皮肤发亮，伴有水泡或血泡，皮色呈青紫色，皮温冷，足背动脉、胫后动脉搏动不能扪及。病人全身反应强烈，伴有高热、神志淡漠，有时有休克表现。PTE的处理立即平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时高浓度吸氧。b观察方法深静脉血栓的处理处理原则1、急性期治疗1）一般治疗：卧床休息，抬高患肢。病情缓解后，可进行轻便活动。离床活动时，应使用弹力绷带或穿医用弹力袜。2）药物治疗：抗凝、溶栓、祛聚等治疗。3）手术治疗：髂-股静脉血栓病期不超过48小时者，可做导管取栓术，效果较好；股青肿者则常需手术取栓。2、慢性期治疗主要是保守治疗，如穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法。手术取出静脉血栓深静脉血栓的预防预防骨科大手术DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）护理记录单的书写右侧髌骨上缘15cm周径43cm、髌骨下缘下13cm周径27cm左侧髌骨上缘15cm周径56cm、髌骨下缘下13cm周径38cm2014年9月15日右侧髌骨上缘15cm周径43cm、髌骨下缘下13cm周径27cm左侧髌骨上缘15cm周径63cm、髌骨下缘下13cm周径43cm、左足部26cm.深静脉血栓的健康教育健康教育1、保护患肢指导病人正确使用弹力袜以减轻症状，避免久坐及长距离的行走，当患肢肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢。2、饮食生活指导3、适当运动鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预防静脉血栓形成。避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和穿紧身衣物而影响静脉回流。4、定期复诊出院3-6个月后到门诊复查，告知病人若出现下肢肿胀疼痛，平卧或抬高患肢仍不缓解时，及时就诊。总结专科知识的缺乏1、对DVT相关知识的掌握1