培训手册高血压防治指南

培训手册高血压防治指南JNCWHO－ISH1972（I）1977（II）19781983（III）1988（IV）19891993（V）19931997（VI）1999高血压治疗指南的历程中国高血压防治指南历史进程19591974197919911999平均舒张压(mmHg)N=420,000平均随访时间10年MacMahonetal.Lancet1990:335:765.中风7个前瞻性研究，843个事件冠心病9个前瞻性研究，4856个事件舒张压，卒中和冠心病0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)0.250.501.002.004.001234576849498105(mmHg)收缩压，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相对危险性冠心病死亡率的相对危险性近似平均收缩压(mmHg)多种危险因素干预试验（MRIFT）N＝347,978男性东方人群卒中和冠心病0.250.501.002.004.007080901000.250.501.002.004.00708090100非出血性卒中

出血性卒中（17个研究，n=115,757，901个事件）

（17个研究，n=115,757，751个事件）

相对危险性近似平均舒张压(mmHg)动态血压的预后意义(Syst-Eur):

相对危险度24hSBPcSBP总死亡率1.23*1.21CVD死亡1.34*1.29CVD1.26*1.09中风1.47*1.30CHD1.141.05ESRD危险性随血压升高而增加血压分级患者ESRD数目年龄校正后的校正后的RR(n=322554)(n=814)每10万人年发生率(95%CI)理想61089515.31.0正常但不理想81621866.61.2(0.8－1.7)正常高值7379813411.11.9(1.4－2.7)高血压1级（轻度）8568427521.03.1(2.3－4.3)2级（中度）2345915843.66.0(4.3－8.4)3级（重度）54647396.111.2(7.7－16.2)4级（极重度）142937187.122.1(14.2－34.3)KlagMJ,WheltonPK,RandaliBLetal,NewEngJMed.1996;334:14-18.%ofMen%ofMen收缩压mmHg舒张压mmHg校正后的危险性校正后的危险性RR=1.5at140/90正常血压由Framingham算出的第10年危险性筛查目标正常血压高血压最佳治疗的域值人群发病率所有人群由Framingham算出的第10年危险性正常血压者临界血压者正常血压者临界血压者90%10%47%53%临界高血压转归

(Tecumschstudy,3年随访)

流行病学角度流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线。有危险性无危险性危险性危险性个体化角度血压血压*血浆胆固醇(mg/dl)4年每100人发病率SBPDBP平均发病率300*260*240*200*血压（mmHg）AmJMed1986;80(Suppl2A):23Framingham心脏研究影响心血管预后的因素MRFIT12年前瞻性随访观察（增加CVD死亡人数/1万/年）危险因素糖尿病非糖尿病

－24－吸烟（20支以上/日）5926TC（≥280mg%）6832SBP（

≥200mmHg）189116StamlerJ.etal,DiabetesCare.1993;16:434.46210459708收缩压： 105195 105195 105195 105195 105195胆固醇: 185 335 335 335 335葡萄糖耐量: 0 0 + + +吸烟: 0 0 0 + +ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性危险因素性别(男vs女)年龄(≥65vs65yrs)吸烟血浆胆固醇(>6.8vs≤6.8mmol/l)血肌酐(>1.3vs≤1.3mg/dl)糖尿病缺血性心脏病CV/千病人年 RR CI(95%) yes no

12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68)HOT心血管危险因素研究

血压水平以外的各项因素对CVD发生率的影响危险因素无123主要无123主要无123主要无123主要年龄(岁):405060701509016095170*100*Men1509016095170*100*Women血压(mmHg)SBPDBP<10%10-20%20-40%>40%*尽管绝对危险性较低，高于此水平仍建议治疗JacksonR.etal.:ManagementofraisedbloodpressureinNewZealand:Adiscussiondocument.Br.MedJ.307:107,1993.)根据年龄、血压和其它危险因素得到的10年内发生心血管事件的绝对危险性（％）年龄35-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-74分数013467910糖尿病No=0Yes=3吸烟No=0Yes=4收缩压未治疗 治疗 <110 0 <110 0110-124 1 110-114 1125-144 2 115-124 2145-164 3 125-134 3165-184 4 135-144 4185-214 5 145-154 5≥215 6 155-215 6 ≥2156冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总胆固醇25 30 35 40 45 50 60 70 80HDL-C1601701801902002102202302402502602702802903008899910101010111111111212777888999910101010115667778888999910555666777888899445556667777888344455566667777223334445555666112223334444555001112223333444冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272总分0246810122年危险概率0%0%0%0%0%1%1%总分141618202224262年危险概率1%2%3%4%6%9%12%总分283032342年危险概率17%24%32%43%冠心病相对危险性计算（男）

（Framingham研究的新模式）AmHeartJ2000;139:272N=52,348,随访5年SBP差10-12mmHgDBP差5-6mmHgT=治疗C=控制中风39%(SE4)<0.001CHD16%(SE4)<0.001血管死亡21%(SE4)<0.001所有其它死亡2%(SE5)>0.5%reductioninodds:2P值:MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.抗高血压治疗的随机试验概述827T1041C794T809C140255502602影响个体的总数%(SD)中风CHD血管死亡所有其它死亡Reduction34(6)19(7)23(6)-7(8)InOdds2P<.0012P<.052P<.0012P>.50TTCCTCTC影响个体的总数5个老年抗高血压治疗随机试验的综合结果研究在12483个老人评价了血压降低对中风、CHD、血管死亡及非血管死亡的影响（收缩压降低12－14mmHg，舒张压降低5－6mmHg），共随访5年。治疗单纯收缩期高血压的收益试验血压降低RRRARR（1千病人，5年）

(mmHg)中风所有CVD中风所有CVDSHEP11.1/3.436%32%3055Syst-Eur10.1/4.542%31%2953Syst-China9.1/3.238%37%3959SHEP.JAMA.1991;265:3255.Syst-Eur.Lancet1997;350:757.Syst-Chian.JHyperten.1998;16:1823.达到终点的患者比例％0123456随机后的时间（年）STOP－2研究中各组达到终点的患者比例危险患者钙拮抗剂219621562094202919501422376ACEI220521592104204219581405352传统药物221321632118205719791426368SYOP－H2，Lancet.1999;354:1751..发生微血管终点事件（多数是视网膜光凝固术）、致死和非致死性心肌梗死（包括猝死）、致死和非致死性脑卒中以及心力衰竭的患者Kaplan-Meier曲线0123456789随机化后年00.20.100.20.10123456789随机化后年00.20.100.20.1中风(P=0.14)心力衰竭(P=0.06)心肌梗塞(P=0.35)发生事件的病人（%）发生事件的病人（%）心血管疾病(P=0.30)……卡托普利—阿替洛尔INSIGHT试验临床预后：所有终点*的发生率*包括所有主要终点以及非心脑血管性死亡、肾衰、心绞痛和短暂性脑缺血患者百分数%P=0.6212.112.512357101405101520253010203040506080MRCIMRCIIAustSHEPSWPHECoopeSTOPMRCIMRCIIAustSHEPEWPHECoopeSTOP相对益处(%降低卒中)绝对益处(预防的卒中/千病人年)安慰剂组卒中发生率(事件/千病人年)糖尿病患者与非糖尿病患者降压治疗与安慰剂的相对效益00.51心脏事件心血管事件总死亡率0.250.501.001.52.00卒中心血管死亡率P=0.04P=0.02P=0.01P=0.13P=0.12治疗更好治疗更好安慰剂更好0.450.240.310.270.370.790.620.740.870.94糖尿病患者非糖尿病患者（n=492）（n=4203）在HOT研究中主要

心血管事件的危险性减少30%10095908580mmHg达到的舒张压83mmHgHOT研究中最佳的舒张压下降105危险减少％降压治疗试验终点事件比较

(/1000病人年)汇萃分析

HOT1990年1994年脑卒中4.23.24.4心肌梗死3.07.257.8CVD死亡3.85.36.5总死亡8.39.612.3mmHg目标DBPHanssonetal1998糖尿病患者严格控制血压

得到显著益处主要CV事件/千病人年UKPDS的研究结果积极控制血压糖或严格控制血压对

糖尿病远期预后的影响P=0.03P=0.002在控制良好的高血压患者加用

阿司匹林的益处事件/千病人年Hanssonetal1998中国高血压防治指南

（1999）中华人民共和国卫生部高血压联盟（中国）指南的目的

指导临床医师防治轻、中度高血压，其原则也适用于高血压及相关疾病的一级预防。提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，降低高血压患者以及全人群的血压水平，减少心脑血管病的发生率与死亡率。血压水平的定义和分类

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界高血压140-149<90注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症诊所血压测量规范至少安静休息5分钟取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血压使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带诊所血压测量规范测量时快速充气，以恒定速率缓慢放气（2-6mmHg/秒）收缩压读数取柯式音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）血压单位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血压读数的平均值记录动态血压正常参考值上限（mmHg）

24小时白昼夜间

SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075国内协作组31308013585125751.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。动态血压监测的临床指征诊断血压有明显较大波动患者怀疑是单纯性诊所高血压患者有低血压发作症状患者顽固难治性高血压患者实验室常规检查指标常规 尿常规 血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐 ECG 选择 血LDL-C、HDL-C、TG

血尿酸 血浆肾素活性、醛固酮 尿儿茶酚胺 心脏超声、血管超声、肾脏超声 动脉壁弹性指标 并存的临床情况脑血管疾病

缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病

心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L或2.0mg/dL）血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl）超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级)男性>55岁女性>65岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男<55岁，女<65岁）心血管危险水平分层血压（mmHg）其它危险因素1级2级3级和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I无其它危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危很高危III≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危或糖尿病IV并存临床情况很高危很高危很高危危险性分层的绝对危险

与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)