可信病案无纸化管理系统建设方案

可信病案无纸化管理系统建设方案TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、工程建设背景3\o"CurrentDocument"二、单位信息化现状3\o"CurrentDocument"三、拟解决的问题4\o"CurrentDocument"四、建设的目标和意义4\o"CurrentDocument"五、工程建设内容5\o"CurrentDocument"软件开发5无纸化系统应用功能5病案无纸化归档合法、合规性建设7软、硬件采购8\o"CurrentDocument"系统集成9\o"CurrentDocument"六、建成后可共享的信息资源9一、工程建设背景在医院信息化不断开展的过程中，产生的各种数据，文档，能够被有效管理的数据通常只有结构化数据（又叫做行数据，指数据库中由二维表结构来逻辑表达和实现的数据），此类数据基本分布存储在各大应用业务系统中：如HIS（医院信息系统）、EMR（电子病历）系统、LIS（实验室（检验科）信息系统）等业务系统。但医疗机构除了产生此类结构化数据，在医疗过程中还产生了大量包括文档的非结构化数据，例如：各类检查检验报告单、门诊病历、病案中的日常病程记录、知情同意书等。这些数据也是诊疗过程的表达和沉淀，对以后的诊疗的持续改善以及数据的完整性起到了不可或缺的作用，但此类数据的现状却是被忽视或者说是缺乏有效手段进行管理而导致的忽视。这就导致电子病案的不完整和很难进行管理。病案作为医院重要的医疗档案，是第一手医疗临床工作实践的真实、完成、客观、系统的原始记录，一直以来都是医院最珍贵的财富。然而因其出处过多，数量庞大，内容繁杂，辨识困难，且存储管理不善，查找困难等原因，使得病案长期以来都没有真正发挥其作用。二、单位信息化现状近几年，我院逐步完善各类临床信息系统，包括EMR、HIS、LIS、PACS、手麻系统、心电信息系统、病理信息系统、输血系统等，但是我院电子病案的合法性一直没有有效的保障，因此一直采用纸质病案与电子病案并存、以纸质版归档为准的归档方式。这一方面造成了病案管理人员的工作困难；另一方面造成最终纸质病案和电子病案无法统一，使得电子病案越发不受重视，起不到应有的作用。三、拟解决的问题医院目前的电子病案系统现状，无法到达国家卫计委电子病历应用管理规范（2017版）要求中的：“第二十一条医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版，复制的电子病历文档应当可供独立读取”、“第十九条住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。”、“第十八条具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理。”针对上述问题的解决方法是建立一套电子病案PDF集中归档系统医院电子病案以标准PDF格式重新归档便于管理，形成独立完整的电子病案归档入库。四、建设的目标和意义为规范医疗机构电子病历应用管理，国家卫生健康委加大对电子病历系统的监管，国家三级公立医院绩效考核、三级公立医院评审等电子病历应用息息相关，无纸化作为电子病历评级的标准之一，是我院迈向高质量开展新阶段和“卜四五”规划重要的一环。五、工程建设内容5.1.软件开发5.1.1.无纸化系统应用功能5.1.1.1.病历自动归档对分散在医院各个系统的病案数据进行自动抓取，并通过电子病案专用智能虚拟打印技术，转化成标准的PDF文件存储在归档服务器中。5.1.1.2.纸质知情同意书等内容扫描补全对于患者或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字、手工病历或外院报告单等相关医疗文书，采用高拍仪扫描的方式形成电子化，转换成标准的PDF格式并存储到病历归档服务器中。5.1.1.3.单机版病案归档我院目前现有十余个单机版检验、检查系统及约20台床边血气生化分析仪，把该局部未实现联接内网的进行联网对接，实现单机版病案数据的归档。5.1.1.4.归档病案索引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。因此，建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一局部。系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息基础上，建立以病历关键字为基础的电子病历索引库。并可根据要求以XML可扩展标记语言的方式开放给其他系统调用。5.1.1.5.归档病案打印管理支持病案复印人身份证刷卡、高拍仪扫描、手写板签字。支持保存病案复印人的信息，查询病案复印人历史记录。系统提供多种方式检索、预览以及打印，有打印权限的用户才能提供打印服务。套餐打印：设定打印套餐，如新农合、商业保险等，实现一键打印。5.1.1.6.归档病案借阅管理医护人员可通过病案借阅模块向病案室发出借阅申请，经病案室审批后，医护人员可对相关病历进行借阅浏览。5.1.1.7.归档病案平安管理归档日志提供了电子病历归档过程的详细日志，确保每份病历归档都有日志记录；打印日志完整记录了已经打印的归档病历的内容和数量，以及打印人、打印时间等。病历的浏览权限、打印权限严格控制，实现页面级的权限控制为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有动态水印，即动态记录当前的用户名、IP、时间等信息。病案打印工作量统计，病案质控缺陷统计，可定制报表。5.1.2.病案无纸化归档合法、合规性建设5.1.2.1.对电子病案的合法性需求长期出现的医患纠纷成为了当前普遍的社会热点问题，由于电子病案中的合法性问题，目前很多医院和患者都对电子病案持审慎的怀疑态度。这严重制约了医疗信息系统的开展，也影响了医院的办公效率。因此，有必要从法律角度出发，依托现有的技术手段确保电子病案的法律效力即其合法性。5.1.2.2.对病案存储可信时间的需求为了确保系统中的归档PDF电子病案具有实时性与不可抵赖性,证明电子数据文件内容保持完整、未被更改；因此，要求通过电子签章系统（PDF终末归档），存储电子病案时加盖一个可信的时间戳;实现电子病案的可信时间标记。5.1.2.3.对病案存储责任认定的需求缺乏维护患者诊疗隐私信息的有效措施，是致使医患矛盾和纠纷不断的症结。要解决医患纠纷，就要落实操作责任，为医疗纠纷建立起合法的责任鉴定机制，形成有效的法律证据。在对电子病案进行存储、归档时，需要医护人员对病案进行数字签名并执行后续操作；从而有效防止内容否认、时间否认和行为否认。1.2.4.对电子病案可信存储的需求医院电子病案管理系统生成版式文件后需通过数字签名和加盖时间戳等手段，保证版式文件的不可篡改，不可抵赖；同时对于一个患者的当次诊疗或者住院的所有文件资料，需通过相关技术手段，以电子形式进行存储，同时存储的病案文件具备法律效力，取代纸质打印存储。要求提供PDF电子签章、时间戳、数字证书服务等，从合法性、合规性等方面考虑，为医院电子病案管理系统提供一整套电子病案可信平安存储的解决方案。.归档病案的平安管理结合医院的实际情况，配备有相应的归档病案数据的平安管理机制。系统运行过程中，系统能实现在线的磁盘备份，将归档电子病案自动备份至指定的备份存储中，如在线的磁盘阵列或NAS存储设备，从而确保归档病案的双备份存储。.2.软、硬件采购编号编号编号数量备注产品名称

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