老年慢性肾功能不全

老年慢性肾功能不全

思考题

1慢性肾功能不全的病因，诱因和分期？2慢性肾功能不全的临床表现？3慢性肾功能不全的治疗？血透的适应症、禁忌症？4慢性肾功能不全的饮食治疗？概述各种原因造成的慢性、进行性、肾实质损害，致使肾脏不能维持其基本功能，诸如排泄代谢废物、调节水盐酸碱平衡、分泌和调节各种激素代谢等。呈现氮质血症、代谢紊乱和各系统受累等一系列临床症状的综合症，预后不良。按肾功能损害程度，有不同分期标准，目前多主张分四期。尿毒症分期分期内生肌酐清除率血肌酐mg/dl临床症状1肾功能代偿期

50%~80%〈2(133~177)无2氮质血症期20%~50%2~5(186~442)轻度贫血、夜尿多3肾功能衰竭期

10%~20%5~8.0(451~707)轻度代酸，Ca、P异常，明显消化道症状及贫血。4终末期（尿毒症期）<10%>8(707)各种尿毒症症状：明显贫血、恶心呕吐、神经系统症状、水盐酸碱平衡紊乱。K/DOQI分期分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾损伤，GFR正常或↑≥902肾损伤，GFR轻度↓60～893GFR中度↓30～594GFR严重↓15～295肾衰竭<15或透析病因

1肾小球病变：慢性肾小球肾炎（如系膜增生性肾炎、膜性肾病、灶性节段性肾小球硬化、膜性毛细血管性肾小球肾炎等）。原发性IgA肾病等。2肾小管间质病变引起：慢性肾盂肾炎，慢性肾小管间质性肾炎。3肾血管性疾病：肾小动脉硬化症，恶性高血压，肾动脉狭窄，肾静脉血栓形成等。病因4尿路梗阻性病变引起：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大、输尿管狭窄、肾静脉血栓形成等。5自身免疫性疾病与结缔组织疾病引起：如系统性红斑狼疮性肾炎、原发性系统性血管炎致肾脏损害、过敏性紫癜性肾炎、肺出血-肾炎综合症、干燥综合症性肾损害等。6感染性肾损害:如肾结核、败血症性肾损害。病因

7代谢性疾病引起：如糖尿病、高尿酸性肾病、肾淀粉样变等。8血液病引起：如MM、巨球蛋白血症、冷球蛋白血症等。9肝脏病引起：如乙肝相关性肾炎、肝肾综合症等。10肾囊肿与肿瘤引起：如多囊肾、肾癌等。11先天性、遗传性肾脏病12其他：如放射性肾病。病因的小结疾病肾小球疾病高血压糖尿病尿路梗阻肾动脉硬化药物部位

肾前、肾、肾后发病机理一肾脏疾病慢性进展的机制：1蛋白饮食2高磷饮食3高代谢4高血压5脂代谢紊乱6其他：激素、生长激素可能参与疾病进展。二氮质代谢产物毒性作用三矫枉失衡学说慢性肾功能衰竭矫枉失衡学说

矫枉失衡学说认为，慢性肾功能不全、肾功能衰竭患者的残存肾单位对体内许多代谢物质的排泄进行了重要的代偿性调节；同时，机体动员许多因素参与此项调节，以期在某一方面达到新的平衡。然而这种调节会给其他某些方面带来不平衡。支持矫枉失衡学说常以磷酸盐控制系统为例进行阐述。慢性肾功能不全患者的健存肾单位减少，肾小球滤过率下降，尿磷排泄减少，血磷随之增高。血磷升高使血清游离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH）。甲状旁腺激素作用于肾小管上皮细胞，使尿磷排泄量增加，血磷与血钙相继恢复正常。肾衰发展过程中，血磷会再度升高。然而血中甲状旁腺激素呈现持续增高，仍难以纠正高磷血症；如此周而复始，终于出现继发性甲状旁腺功能亢进。甲状旁腺激素浓度明显增高，可引起一系列尿毒症症状，因而公认甲状旁腺激素是导致尿毒症的主要毒性物质。临床表现水电解质酸碱平衡紊乱有毒物质蓄积内分泌紊乱（活性D3、EPO、肾素-血管紧张素、PTH等）临床表现

一各种代谢障碍1水代谢：早期夜尿增多，晚期尿少。2钠代谢：摄入过多，出现浮肿。3钾代谢：4Ca、P代谢障碍：5酸中毒6蛋白、糖、脂肪及其他内分泌障碍7免疫功能障碍临床表现

二各系统症状1胃肠系统：恶心呕吐为首发症状，引起水盐酸碱平衡紊乱。晚期：口臭、消化道溃疡、出血，腹泻等。原因：尿素分解增加，由细菌分解成氨刺激粘膜引起。临床表现2精神神经系统：乏力、头疼、头晕、记忆力减退、睡眠障碍，进而淡漠、言语减少、意识障碍、无意识四肢活动等。重症：谵妄、幻觉、昏迷等。肌痉挛、手足抽搐也常见。40%病人出现下肢不安综合症，10%病人肢体发麻灼烧感。临床表现

3血液系统：多数病人出现贫血。贫血原因:（1）肾脏产生红细胞生成素减少。（2）血液中存在抑制红细胞生成的物质。（3）铁和叶酸缺乏，营养不良。（4）失血过多，如消化道出血。（5）继发感染。（6）铅中毒。（7）各种原因造成红细胞破坏增加。病人常有出血倾向、鼻钮、齿龈出血、皮肤瘀斑、胃肠道出血等。血小板数目减少，出血时间延长。

临床表现

4心血管系统（1）高血压：原因：水钠储留，体液总量增加，心排出量增加，继而外周阻力增加；肾素分泌过多，血管紧张素过多；血管张力增加。（2）心包炎：50%发生。刚开始透析出现的，叫尿毒性心包炎；透析治疗中发生叫透析相关心包炎。包括：代谢异常，废物、毒物、尿酸、中分子物质沉积，容量负荷过度，感染，抗体形成，肝素应用。（3）心肌病：晚期出现。出现心律失常、心衰等（4）冠心病临床表现

5呼吸系统：合并尿毒症性肺炎，肺水肿。6骨骼肌肉：严重的肌无力，也有骨折，关节炎等。与钙、磷代谢紊乱有关。7其他：皮肤溃疡、瘙痒。因免疫力低下、营养不良易患感染。诊断和鉴别诊断

确定慢性肾衰诊断后，还应明确：一慢性肾功能衰竭的病因：二引起肾功能恶化的诱因：1感染：最常见诱因。2水盐代谢紊乱：加剧肾衰。3蛋白质摄入过多：血尿素氮增高，加重尿毒症症状。4肾毒性药物使用：5严重高血压：降压不宜过快、过低，以防肾小球滤过率突然减少而加重尿毒症。6尿路梗阻：及早作B超，及时处理以免加重肾损害。7充血性心衰和心包填塞。三肾功能衰竭程度：以便确定治疗方案。临床经验老年人起病隐匿，症状不典型

消化道症状为首发

严重的高钾，酸中毒老年人一旦发现，进展迅速，合并多器官衰竭治疗不及时或不恰当常常导致患者死亡治疗

一饮食二血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、钙阻滞剂和中药：通过降血压可以延缓肾衰，有肾脏保护作用。治疗

三纠正水电解质及酸碱平衡紊乱：失水—补液，但不宜过快，补液后尿量少可用利尿剂促进氮排出。速尿300mg/d仍无反应的，应尽早透析。四控制感染：抗生素，禁用或慎用肾毒性药物。治疗

五对症处理1恶心呕吐:2高血压3心衰和心律失常4贫血和出血：促红素，补充铁剂、叶酸，严重输新鲜血。5神经和精神症状：纠正水盐酸碱紊乱，可以减轻症状；抽搐用镇静药。6骨病：P4~5.5mg/dl,Ca:补充活性维生素D，指征：P已控制，Ca仍低，继发甲旁亢，使用抗惊厥药，尿毒症肌病。控制血压钙离子拮抗剂：心痛定拜心同等ACEI应用中的注意事项：洛汀新等β受体阻滞剂：倍他乐克等α受体拮抗剂：哌唑嗪高特灵等中枢降压药：长压定等复方制剂：降压0号寿比山等利尿剂ARB纠正贫血EPO的使用：种类剂量铁剂：速力菲福乃得等叶酸VitB12纠正酸中毒与钙磷代谢紊乱小苏打的应用碳酸钙：协达利健骨钙活性VitD：罗钙全α-D3活性VitD的冲击治疗：2ug2次／W治疗

六中药七透析疗法血液透析，腹膜透析血透指征（适应症）：1Ccr5~10ml/min开始透析，糖尿病患者可提早至15ml/min。2出现水储留、严重的电解质紊乱、心力衰竭或尿毒症性心包炎。3难以控制的高磷血症，X线发现软组织钙化。血透禁忌症：1休克或低血压。2严重出血。3严重心脑并发症，如心脏明显扩大、心功能减低或脑出血。4严重心律失常。血液透析原理每周透析1－3次，每次4－6h建立血管通路透析时抗凝腹膜透析原理透析持续进行腹膜透析管植入术家庭透析血透与腹透比较 血透 腹透疗效 好 好透析地点 医院家费用 6－8万／年 4－6万／年对血压的控制 较差较好对贫血的纠正 较好 好对残余肾功