老年高血压特点及合理用药

老年高血压特点

及合理用药

保健科赵伟/p>

血压的定义

血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。用血压计在肱动脉上测得的数值来表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)为单位，这就是血压。

高血压诊断标准在未服用抗高血压药的情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg)。只要收缩压或舒张压任何一个达上述标准都称高血压。既往有高血压，目前正在服用抗高血压药，但血压低于140/90，仍称高血压。2014美国成人高血压指南（JNC8）起始降压阈值和目标值：在≥60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）≥150mmHg或舒张压（DBP）≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目标值。在<60岁的一般人群中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP<140mmHg，DBP<90mmHg的目标值。JNC8指南放宽高血压阈值对老年人血压管理

JNC8指南放宽了老年高血压患者需药物治疗的血压阈值，60岁或以上普通人患者高血压阈值为从140／90mmHg（JNC7）放宽到150／90mmHg。

我国高血压病现状

我国的高血压现状不容乐观，据2002年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示：我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6亿。最新数据是2014年4月份，国家疾控中心公布高血压患病率33.5%，约3.3亿。相当于每10名成人中有3.4人是高血压患者。人群庞大、上升速度非常快。

我国老年高血压现状

我国共有60岁以上老年人1.78亿，占总人口的13.26%。其中老年人高血压的患病率达49%，也就是说每2个60岁老人中就有1个患有高血压，全国约有老年高血压患者8000万人。老年高血压的治疗率仅约32.2%，达标率只有7.6%。老年高血压的特点1、收缩压增高更常见；

2、脉压增大；

3、血压波动大；

4、容易发生体位性低血压；

5、血压昼夜节律异常；

6、并发症多。老年高血压病的三种临床类型

1、混合型高血压病：表现为收缩压及舒张压均高，脉压差正常或增大。多由中年高血压延续而来，占49％。此型总外周阻力明显增高，平均动脉压明显升高，心排血量、血容量正常或降低。

2、收缩期高血压：表现为收缩压升高，舒张压正常或稍低，脉压差大。是老年高血压最常见的，占46％。此型高血压与老年人大动脉硬化、血管壁顺应性降低有关，多合并严重动脉硬化，心、脑、肾并发症，多预后差。

3、舒张期高血压：表现为舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压差小。此型常同时有心功能受损、冠心病。

高血压对老年人的危害高血压病不仅是一个独立的疾病，同时，又是心脑血管疾病最大的危险因素，会直接导致心，脑，肾，血管，眼底等靶器官结构及功能的改变和损害。现在脑卒中、心脏意外等心脑血管疾病致残率、致死率高，严重威胁着老年人的生命安全。其中62%的卒中病例和49%的心血管病例都是由高血压引起。老年高血压的治疗策略

1、老年高血压患者降压治疗时降压药应从小剂量开始；

2、降压速度不宜过快，宜用长效制剂平稳降压；3、老年高血压常同时存在多种心血管疾病的危险因素和/或靶器官损害，宜选择对靶器官有保护作用的降压药物，在降压治疗的同时积极评估并干预患者的其他心血管危险因素。

4、多数老年高血压患者需要联合应用两种以上降压药物才能达到降压目标。

老年高血压治疗辅助用药其他药物治疗：1、抗血小板凝聚治疗：阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，尽管血压已得到严格控制，对伴高危冠心病的高血压病人，如果没有胃肠道和其他部位出血危险。推荐使用较小剂量的阿司匹林治疗。2、调理血脂质：脂质代谢紊乱常与高血压伴随存在，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加也增加冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱高血压患者，应予以重视并积极治疗。改善生活方式，避免使用影响血脂的降压药如大剂量的利尿剂（噻嗪类和袢利尿剂）至少在短期内可升高血清胆固醇和甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇。对血脂影响比较小的药物有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂。

我国常用降压药物Ca+拮抗剂（伲福达）ACEI（卡托普利）利尿剂（双克、螺内酯）β-受体阻滞剂（倍他乐克）其他种类降压药（复方利血平、降压0号）ARB（缬沙坦、坎地沙坦）JNC8推荐的一线药物对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）：初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。一线用药缺少了β受体阻滞剂，在我国β受体阻滞剂仍作为一线用药。

降压药物四（五类药）大家族

降压药中有ABCD四大家族：它们分别是：A(ACEI和ARB)；

B(β受体阻滞剂)；

C（钙离子拮抗剂CCB）；

D（利尿剂，Diuretics）。今天我们就来复习一下降压药中的四大家族。A家族（ACEI和ARB）ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）：“XX普利”，比如患者常用的卡托普利，依那普利等，贝那普利等；ARB（血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂）：“XX沙坦”，现在常用的氯沙坦，缬沙坦，厄贝沙坦等。药物特点1、ACEI和ARB可以有效地降低并控制血压，改善心功能，预防高血压引起的并发症，减少尿蛋白的排出，保护肾功能（所以慢性肾功能不全患者最合适的降压药就是ACEI和ARB）。2、ACEI和ARB可以增强胰岛素的敏感性，2013年欧洲高血压指南：糖尿病合并高血压首选的降压药就是ACEI和ARB。不良反应及禁忌1、ACEI可以引起干咳，如果患者对干咳不能忍受，可以换成ARB降压药。2、ACEI还有一种非常少见的不良反应，称为血管神经性水肿。如服用该药后可出现颜面部，唇周，口腔黏膜等地方的水肿。3、孕妇禁止使用ACEI和ARB类药物。4、高血钾病人不能用ACEI和ARB。5、肾动脉狭窄病人禁止使用。因为肾动脉狭窄的病人，肾脏本身是缺血的，而这类药物可以扩张肾小球出球小动脉，降低肾灌注压，反而会严重影响肾功能。6、另外还要注意的是，ACEI和ARB虽然可以减少尿蛋白的滤过，保护肾功能，但同时也会降低肌酐清除率，升高血肌酐。所以，慢性肾功能不全的患者在使用ACEI和ARB类药物时，要注意及时监测血肌酐和血钾。当血肌酐超过264umol/L的时候要谨慎使用ACEI及ARB类药物，当血钾超过正常范围，应停用此类药物。用法及配伍ACEI和ARB可以作为单药起始（今年美国的JNC8指南又重新强调单药起始），也可以与其他类降压药配伍，协同作战。这类降压药与钙离子拮抗剂（CCB），噻嗪类利尿剂都有非常好的效果。但ACEI和ARB却不擅长互相配合。因为她们同作用于RAAS系统，联合使用会产生1+1<2的效果，不如和其他家族的降压药配伍效果好。B家族（β受体阻滞剂）β受体阻滞剂：家族内成员都叫“XX洛尔”，比如“美托洛尔”“普萘洛尔”“阿替洛尔”等等β受体阻滞剂多年以来一直作为非常重要的基础降压药来使用。尤其是当出现高血压心脏病时，该药在控制心率，改善心功能，延长心衰患者生存期方面有良好的效果。今年β受体阻滞剂带来争议

2014年美国最新的JNC8指南已经把β受体阻滞剂踢出了一线降压药的行列。理由是β受体阻滞剂和其他三大家族的降压药相比，对脑卒（中风）的预防效果较差，而在改善心功能，防治心衰等方面与其它三类降压药的作用相当，没有特别明显的优势。然而JNC8的这项结论本身也存在着很大的争议。多年以来，β受体阻滞剂在各指南中一直作为一线降压药推荐使用。在没有充分证据之前，还不建议将β受体阻滞剂赶出一线行列。我国2011年的高血压防治指南也指出，“β受体阻滞剂对预防心脏发作事件作用较强”。用药注意事项禁忌症：第一，支气管哮喘的病人禁用。因为阻滞β受体（主要是β2）可以引起支气管平滑肌的收缩，诱发哮喘。第二，II度及III度房室传导阻滞患者禁用。如果中老年患者平时心率较慢低于60次/分，应该警惕。同时，如果患者服药后心率低于60次/分，也密切观察，必要时调整用药。第三，严重的心脏收缩功能下降不可用。注意：1、首先慢性支气管炎及COPD患者尽量避免使用。2、糖尿病患者不推荐，有代谢性疾病的患者不推荐。3、不能突然使用，突然停止。如果突然停药，可能会引起血压升高，心律失常加重，心绞痛发作次数增加，甚至引发急性心梗或猝死。所以如果医生给患者开了β受体阻滞类的药物，千万不要不遵医嘱随便停药。在开始使用的时候，也建议小剂量起始。突用突停对身体是非常不利的。用法及配伍用法正如上文所说，建议小剂量起始，如果要停用的话，需要慢慢减量。在协同作战方面，β受体阻滞剂没有什么特别亲密的战友。相对来说，它和噻嗪类利尿剂合作的效果还不错。与钙离子拮抗剂（CCB）和ACEI/ARB类药物合用也可以，但没有1+1>2的那种效果。C家族（钙离子通道拮抗剂CCB）钙离子拮抗剂包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类降压药物以二氢吡啶类，即‘‘地平“类为主：二氢吡啶类：硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释剂（拜新同）、硝苯地平缓释剂（伲福达、得高宁）、尼群地平、尼卡地平、氨氯地平（络活喜）、非洛地平缓释片（波依定）、拉西地平（乐息平、司乐平）等。非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓等。

药物特点二氢吡啶类钙拮抗剂在降压作用方面有如下独特的优点：

1、降压疗效和降压幅度相对较强2、对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显3、几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效。常见的不良反应（1）体位性低血压：（2）心动过速：必要时可以与β受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应避免将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与β受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用。

（3）头痛、颜面潮红、多尿：（4）便秘：（5）胫前、踝部水肿：与利尿剂合用。

（6）心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与β受体阻滞剂合用、或存在基础的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。（7）抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。由于钙拮抗剂用于治疗心力衰竭的疗效不肯定，故目前普遍认为对心力衰竭患者，不推荐使用任何钙拮抗剂，除非患者存在难以控制的高血压。

（8）皮疹和过敏反应：发生率很低，出现后应停药。

综上所述，二氢吡啶类钙拮抗剂常见副作用包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红．脚躁部水肿、矛龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用，如必须使用，则应慎重选择特定制剂，如氨氯地平等分子长效药物。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

非二氢吡啶类钙拮抗剂常见副作用包括抑制心脏收缩功能和传导功能，有时也会出现牙龈增生。二度、三度房室传导阻滞、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史，应进行心电图检查，并在用药2~6周内复查。D家族（利尿剂Diuretics）利尿剂的种类：强效利尿药：如呋塞米（速尿）

中效利尿药：包括噻嗪类利尿药：双氢克尿噻。低效利尿药：包括螺内酯、氨苯蝶啶等保钾利尿药，药物特点

利尿降压药适合于各级高血压患者的治疗，单独应用就能使部分患者的血压降至正常；在应用其它降压药物效果不佳时，加用利尿降压药，可增加这些降压药物的效果。大规模的临床试验研究表明，老年高血压患者适当选用利尿药治疗，能收到良好的效果，因此世界卫生组织推荐利