全血与血细胞的临床课件

全血与血细胞的临床应用新疆医科大学第一附属医院血液科哈力达·亚森输血的目的补充血液成分的丢失，过多破坏或缺乏，以恢复和维持患者血液的正常携氧功能、有效循环血量、止血、凝血和抗凝特性以及抗感染力。现代输血观念不用或少用全血，积极正确推广使用成分输血和血液成分制品。

一．什么是成分输血

成分输血就是用物理或化学的方法把全血中的各种有效成分分离出来，分别制备成高浓度高纯度的血液成分制品，然后根据患者的病情需要，缺什么补给什么，输给相应的血液制品，叫做成分输血。这是当今输血技术发展的总趋势，也是输血现代化的重要标志之一。二．成分输血的发展概况成分输血是在1959年由美国输血专家首先提出，但到了60年代末和70年代初成分输血才真正发展起来。特别是在70年代中期以后,进入了成分输血的新时代。我们国家卫生部在《医院管理评价指南》中明确规定全国三级甲等医院成分输血比例必须达到90%以上。成分输血所占比例的高低，是衡量一个国家、一个地区输血技术水平是否先进的重要标志。

二．成分输血的发展概况三．成分输血的优点1.成分输血的浓度和纯度高,针对性强,目的明确,治疗效果好。２.输用安全，输血不良反应少３.贮存时间长,便于保存和运输,使用方便,稳定性好。４.价格低廉,减轻了病人的经济负担。５.综合利用,可作到缺什么,输什么,一血多用,节约血液资源。悬浮红细胞1.制备特点:是从200ml或400ml全血中离心后去除血浆，加入适量红细胞添加剂后制成。2.作用:增强运氧能力。3.适应症:

1).血容量正常的各种慢性贫血需要输血者。

2).外伤或手术引起的急性失血需要输血者。3).高钾血症、肝、肾、心功能障碍者。

4).儿童的慢性贫血和老年人需要输血者。洗涤红细胞

1.制备特点:200ml或400ml全血经离心后去除血浆和白细胞，用生理盐水反复洗涤3-4次，最后加入150ml生理盐水制备成红细胞悬液。基本上不含白细胞、血浆和血浆蛋白。2.作用:

增强运氧能力。洗涤红细胞3.适应症:1)对血浆蛋白有过敏反应的贫血患者。2)自身免疫性溶血性贫血患者。3)阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者。4)高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。5)由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起输血发热反应的患者也可以输用本制品。机器单采血小板

1.制备特点:用全自动血细胞分离机单采技术，从单个供血者体内循环血液中采集。2.作用:止血。3.适应症:1)血小板计数减少引起的出血。2)血小板功能障碍引起的出血。3)大量输血引起的血小板稀释性减少的患者。下列临床过程中血小板计数的安全值分别为：口腔科检查≥10×109/L拔牙≥30×109/L补牙≥30×109/L小手术≥50×109/L大手术≥80×109/L正常经阴道分娩≥50×109/L剖腹产≥80×109/L中华血液学杂志2007年3月第28卷第3期新鲜冰冻血浆1.制备特点:取新鲜全血于6小时内在4℃离心将血浆分离出来，并迅速在-30℃以下冰冻成块而制成。在-30℃以下可保存一年。含有血液中全部的血浆蛋白和凝血因子，包括不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。临床上输用前置37℃水浴箱中解冻融化后使用。2.作用:

扩充血容量，补充全部凝血因子。

普通冰冻血浆

1.制备特点:

该血浆的来源主要是从保存已超过6-8小时的全血中分离出来的血浆，全血的有效期以内分离出来的血浆，保存期1年后的新鲜冰冻血浆。在-30℃以下保存5年，它与新鲜冰冻血浆的主要区别是缺少两种不稳定的凝血因子Ⅴ和Ⅷ。普通冰冻血浆2.作用:扩充血容量，补充稳定的凝血因子和血浆蛋白。3.适应症:1)主要用于补充稳定的凝血因子（II、VII、IX、X、XI、XII、XIII）缺乏症。2)外科手术、休克、失血、外伤、烧伤等大出或血浆大量丢失的患者。3.适应症:1)主要用于儿童及成年人的甲型血友病。

2)血管性血友病。3)先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症。4)

XIII因子缺乏症。5)补充纤维结合蛋白。6)手术后出血、DIC、严重创伤等患者的替代治疗。冷沉淀凝血因子RH阴性血液

1.

RH阴性全血：有200ml/袋或400ml/袋。2.RH阴性悬浮红细胞：有1u/袋或2u/袋。3.RH阴性解冻红细胞：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存，保存期10年。当需要输血时，解冻后洗涤去甘油，加入100ml生理盐水或红细胞添加剂后制成。解冻后需在24小时之内输完。有1u/袋或2u/袋。

人血白蛋白1.制备特点:从健康人血浆中提纯制备而成,纯度达95%上。2.作用:增加血容量,维持血浆渗透压.纠正低蛋白血症。3.适应症:

1)主要用于创伤、烧伤等引起的休克。

2)用于脑水肿及大脑损伤所致的脑压升高,降低颅内压。3)补充血容量,纠正低蛋白血症。

4)用于肝硬化，肾脏疾病引起的水肿和腹水等。

丙种球蛋白1.制备特点:从健康人血浆中提纯制备而成,主要含有IgG抗体,还含有抗病毒、抗细菌和抗毒素的抗体。2.作用:增强免疫功能。3.适应症:

A.防止病毒性传染病。

B.丙种球蛋白缺乏症。

C.某些内源性过敏性疾病。全血1、制备特点：是采血后立刻与抗凝保存液混匀，并尽快放入4℃保存的一种血液。2、适应证：1)急性失血，尤其是当血容量减少大于20%时；2)新生儿溶血患者的换血治疗；3)体外循环和血液透析；全血3、禁忌证：1）有严重输血反应史者；2）免疫性疾病所致贫血；3）尿毒症、高钾血症、酸中毒；4）贫血伴有心力衰竭者；5）骨髓移植患者。五、输血反应和处理发生率2~10%（一）发热反应1、临床表现：常发生在输血后15~20min，或发生在输血后数小时呈现迟发反应。起始寒战，其后发热，体温可高达38~41℃之间。2、原因：1）由所用器具或制剂不洁引入致热原所致。2）同种免疫作用。3）误输被细菌污染的血制品。(二)过敏反应1、临床表现：皮肤瘙痒或荨麻疹为常见表现，轻者发生皮肤潮红、广泛皮疹，重者出现血管神经性水肿、喉头痉挛、支气管哮喘乃至过敏性休克。2、原因：①过敏体质患者；②IgA缺陷患者；③多次输血产生抗血清免疫球蛋白抗体。3、处理：依严重程度选择处理，轻者可给抗给胺药，或肾上腺素(1:1000)0.5~1ml皮下注、静脉注射糖皮质激素。重者应立即中断输注，对喉头水肿或过敏性休克早期作相应抢救。（三）溶血反应发生率虽然低，但危险性大，尤其是急性溶血性输血反应，死亡率高。1、临床表现：

起病缓急与血型及输血量有关。A、B、O血型不合，输入50ml以下即可产生症状，输入20ml以上可发生严重溶血反应，甚至死亡。轻型溶血出现发热、茶色尿或轻度黄疸，血红蛋白稍有下降。重者则出现寒战、发热、心悸、胸痛、腰背疼痛、呼吸困难、心率加快、血压下降、酱油色尿，甚至发生少尿、无尿、肾衰竭。并发DIC时预后不良。2、原因：①血型不合，最常见为ABO血型不合；②红细胞发生机械性损伤或破坏；③受者情况特殊。3、处理：①立即停止输血，进行溶血有关检查，可采患者血3~5ml，离心后观察血清如为淡红色即为溶血；②抢救工作务必积极。重点在于抗休克，维持有效循环，保护肾脏及预防或纠正DIC。（三）溶血反应4、预防：①医务人员必须有高度的责任心，输血前严格执行配血操作规程，严格核对；②抗红细胞抗体效价低，配血时出现弱凝者要重视；③慎输或不输冷凝集血。（三）溶血反应（四）细菌污染血的输血反应较少见，但后果极为严重。（五）输血相关性移植物抗宿主病（六）传播疾病1、肝炎2、获得性免疫缺陷综合征3、巨细胞病毒（CMV）感染（七）大量输血后的并发症输血量过大、速度过快亦增加心脏负荷而发生急性左心衰竭及肺水肿。对有心肺疾患及老年患者，输血量一次不宜超过300ml。（八）其他输血反应大量输血后（一次或一日内输入1500ml以上）亦可引起作为抗凝剂的枸橼酸中毒所致的低钙血症，需静脉补钙治疗。大量输注库存血可致高钾血症，并因库存血中血小板和凝血因子含量减少以及大量枸橼酸钠进入人体，干扰正常凝血功能而输血后出血倾向。临床输血引发的纠纷

案例概况患者张某，男性，49岁，2004年3月19日以“胸前区不适10月余，胸闷、心慌、气短20天”为主诉收住医院某外科，入院诊断冠心病。完善相关术前检查及准备，征得患者同意签字后于2007年3月25日在全麻下行“不停跳冠脉搭桥术”，术中输注血浆200ml，红细胞悬液2u，手术顺利，术后恢复良好，于4月10日出院。患者诉在出院后第4个月出现皮肤巩膜黄染，外院诊断乙型肝炎。遂来院投诉，认为乙肝是由输血造成的。引经据典1.根据《中华人民共和国献血法》第八条：血站是采集、提供临床用血的机构，是不以营利为目的的公益性组织。2.根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》第十二条：给患者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。第二十条：医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存。3.根据《临床输血技术规范》第三条：临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证。第六条：决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。4.根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定，无过错输血感染造成不良后果的是不属于医疗事故的六种情形之一。处理答复

此案例是一起与输血有关的纠纷，医院积极调查后未发现违法、违规之处，据实向病人答复如下：1.患者实施手术有指征，手术顺利，恢复良好。2.术中因失血多，有输血指征，给予输血处理。3.输血前相关检查完善，就输血可能发生的并发症，如感染乙、丙肝等输血传播疾病术前已告知患方，有患者签字为证。4.医院使用的血液制品均是按照正规要求来自合法供血机构，血液来源明确。由于血液检测技术的局限性、病毒“窗口期”的存在、对献血者检测项目不全等都意味着输血是有风险的治疗措施，加之不恰当的舆论导向，以及部分法院在实际案件处理过程中要求医院及血站承担无过错赔偿责任等法律实践，使得医院处境比较困难。这就要求每一位医务人员都应当严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》及《新疆医科大学第一附属医院临床用血规范》等与临床用血有关的法律、法规和部门规章。就本案例，我们可以得到如下启示：1.严格掌握输注各类血液制品的适应症：由于检验技术所限，输血感染血液传播疾病难以完全避免；加之目前血源紧张，医师更应该严格掌握用血指针，即可降低不必要的用血风险，又可减少患者医疗成本。2.认真做好输血知情谈话并签署输血治疗同意书：医师有义务告知患者输血可能发生的风险，患方有权决定是否采纳这种治疗方案。3.完善输血前9项检查（ALT、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗Hbe、抗HBc、抗HCV、HIV、梅毒），并在输血同意书中明确体现，目的是明确患者输血前的状态。

4.完善病历书写，尤其是与输血有关的病程内容：病历是医疗事故鉴定和法院举证时唯一客观、准确、关联的书证，输血措施是否属于无过错，必须在病历中有充分体现。比如：为什么采取输血措施，输血指针是否明确等需在病程录中有分析；病历内容前后应当一致，尤其使用血量等在输血记录、医嘱以及费用清单上应前后统一；发生输血不良反应除了及时填写不良反应单报输血科外，病程中需记录当时情况及处理措施等。5.严格执行输血技术操作规程。

为使临床用血规范化，确保输血安全，质管科协同输血管理委员会及输血科下临床科室逐科进行合理用血培训，并组织专家对大量用血病例进行检查。检查结果提示我院输血病历质量不容乐观，基本合格率仅20%。在医患矛盾紧张的今天，如此的输血病历质量更加重了医务人员的执业风险，而这种风险是我们的医疗行为不够规范导致的，是稍作注意即可避免的。希望各级医师加强输血有关法律、法规、规范的学习，在临床用血过程中严格标准、科学合理地使用血液制品，在保障临床输血质量和安全的同时，也增强举证意识，做好自我保护。1.各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。2.预约血方法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项