甲状腺功能减退症病例讨论

甲状腺功能减退症病例讨论成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需合成这些T4每日最低需碘量为65g理想碘平均摄入量：青少年和成人150青春期前儿童120怀孕和哺乳期妇女200供碘充足时每天尿碘浓度应到达100—食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄一甲状腺激素的合成及调节成人平均每日摄碘应为150~300g100~900为平安范围

当尿碘<50时,甲状腺肿大与尿碘成反比;当尿碘>900时,甲状腺肿大与尿碘成正比.

碘充足地区更多甲减自发甲减的患病率达1~2%，女：男为10：1老年女性常见多源于自身免疫性疾病

碘缺乏区发病率为高碘区1/10

碘与甲状腺功能减退高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的构造活性↓甲状腺细胞内H2O2形成受损干扰了酪氨酸碘化抑制甲状腺激素的合成和释放效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.

1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球蛋白的免疫性

2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.

碘诱发甲减酸硫酸盐葡萄糖醛酸硫酸盐丙氨酸脱羧脱胺5’5’5D1D3

(,,)T3T4-I-T4T3T4T3T3T4+---—+及促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不管甲状腺或外周形成的T3均可反响抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌D1D2D1T4→T3D2T4→T33→T2D3T4→3T3→T2病例1—中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年常因夜间打鼾憋醒频死感272130/85面部胖肿双下肢轻度可凹性浮肿尿蛋白+心包中等量积液心律整率60次/分血色素11g血清胆固醇6.296阳性二病例讨论甲减的发病率追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00其中51%在45~64岁被诊断男性为0.60/00女性多可能与雌激素有关70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域〔103,315,615〕甲减患病率平均3·2%亚临床甲减患病率高于临床甲减患病率随尿碘增加而增加甲减发生与基线及抗体有关912随访20年甲状腺功能减退症追踪20年开展为临床甲减：单纯增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%减少误漏诊，提高甲减诊断率女性中年以后发病多，起病隐袭。.易与衰老混淆

代谢率减低病症——未老先衰的女性怕冷，懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,皮厚,声哑，舌大唇厚粘液性水肿面容，记忆力减退，反响迟钝睡眠呼吸暂停心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛

大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病

原发和继发性甲减的鉴别T4正常,正常——无甲减T4——原发甲减T4正常或——继发甲减T4——激素拮抗综合征甲减的实验室检查甲状腺激素变化顺序4T3代偿T3失代偿T4减低超过T3下降为敏感的指标.

血脂

心肌酶

自身免疫:;.多呈强阳性阻断作用

建议：35岁以上妇女每5年筛查一次，5-10每年筛查>10开场治疗

甲减替代治疗原那么1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50,每间隔一个月左右上调25或

<50岁病程短无心脏病者开场即可足量替代(1.6公斤理想体重或0.8)

2靶值0.5-2.5-3，使4水平略高保持T3正常每4~6周测定T4及3.老年人和年轻人不同老年人、有根底心脏病者：起始剂量要小(12.5~25-50)心电图监测4-8周增加12.5~25直到正常与甲状腺素剂量4剂量()水平()9819894.F..J2005

老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年人肌肉量〔〕减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量随时间延长病情开展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗缺乏和过量在老年人是相等的

:.1987()4()4

7258*4797*1.67*3.67167711442.153.0老年人甲状腺状态与累计死亡率〔3.7±1.4年〕,J..2004:292:2591-2599.低4正常4累计死亡率在低〔<0.3〕组和正常〔0.3-4.2〕组明显高于升高〔>4.8〕组

(26).(71)2001(162)1234Age26Age71TSH调查美国会员治疗甲减年轻人〔平均26岁〕和老年人〔平均71岁〕替代治疗达标范围分别是0-2及1-4甲减病人生理替代治疗<65岁足量替代剂量(1.6公斤理想体重)女性:75~100日男性:100~150日65岁或有心脏病史开场治疗剂量为12.5~25日每隔8周可增加25直到水平正常,心电图监测.甲减治疗经历4

,1999(36)’s(36)’131(37)

()(36)

()P<0.001萎缩性甲状腺炎最少，其次是术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌甲减不同原因平均每日4剂量有统计学意义差异4影响吸收钙铁消胆胺硫糖铝氢氧化铝硫酸亚铁洛伐他丁增加T4代谢抗癫痫药利福平卡马西平苯妥英钠增加减少T4→T3减少乙胺碘呋酮影响T4治疗的药物改变左甲状腺素需求量的情况增加左甲状腺素需求量吸收不良妊娠某些药物阻抑吸收药物(消胆胺,硫糖铝,氢氧化铝,硫酸亚铁,洛伐他丁?)增加甲状腺素去除率药物(利福平,卡马西平,苯妥英钠?)降低左甲状腺素需求量:衰老(年龄65)口服T4钠盐小肠上段吸收：吸收率80%左右，甲减不影响吸收吸收后99.97%与蛋白结合:2/3与1/3少数为生物半衰期190h:每日组织更新10%峰值2-4h(高于基值10~15%)维持6h每日一次血药浓度稳定T3升高慢,但保持稳定4与干甲状片比较2妊娠甲减28岁女性妊娠3个半月平素安康常规孕期检查34均在正常范围15阳性既往无甲状腺疾病历史体检无异常发现亚临床甲状腺功能减退症患病率文献报告女：7·5-8·5%＞60岁：15%男：2·8-4·4%:女13·6%男5%:女7·5%男2·8%胎儿甲状腺功能于10周开场分泌约于10~11周,妊娠24~28周达峰值,至35周前分泌功能完善.胎儿T4逐渐增加35~40周达峰值比母亲低4稍高胎儿组织缺少5’脱碘酶胎盘组织有丰富的5脱碘酶T3↓3↑等发现在2000例妊娠妇女中:亚临床甲减的发生率为2.5%高于临床甲减〔0.3%〕2006报告孕妇甲减2.5-3%(甲亢0.2%)排卵障碍，怀孕率很低，怀孕后流产率很高母亲-胎盘和胎儿合并症均明显增加系列研究报告围产期胎儿死亡率9-20%〔胎盘早剥〕先天性畸形增多可能影响后代的甲状腺的发育亚临床甲减与妊娠大约从妊娠6-16周起人绒毛膜促性腺激素〔〕增高，非依赖性刺激甲状腺分泌，降低分泌，使妊娠妇女4、3、正常参考范围轻度改变妊娠妇女，高4和〔或〕低，很少提示有任何甲状腺功能异常，早期妊娠妇女几乎每周都在变化，不应称妊娠甲亢，而称妊娠高甲状腺激素血症妊娠前3月T4通过胎盘对胎儿神经系统发育、所有妊娠妇女在怀孕的前三个月对儿童期智商〔〕很重要在妊娠期间未被发现的亚临床甲减会对胎儿的神经精神系统发育和生存产生不利影响，并且与妊娠高血压和妊娠毒血症的相关，因此提倡在孕妇中进展和/或T4的筛查等前瞻性研究〔美国〕观察8~10年追踪母亲妊娠期患甲状腺功能缺乏的7~9岁儿童的神经精神发育研究包括：>947例.4.5~815例后者其中14例已用4治疗,孕期17周均值13.2,T4亦低.共生62名小孩.:对照组124例安康母亲,孕期正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均一样，家庭社会经济状况均进展判断.包括语言、注意力、阅读能力等15项检查

治疗组甲减与对照组一样(111:107)

:即使母亲妊娠期间患有轻的无病症的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力.当甲减的母亲在孕期承受4的有效治疗,后代的及学习成绩将不受影响.在妊娠早期进展系统的甲减的筛查有重大价值.回忆性研究1987~1999年间

150例甲减妊娠妇女妊娠的转归

150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：4治疗甲功正常组：991·09±0·751例妊娠期间甲状腺功能减退症亚临床甲减35例12.7±8.34

<4为适当治疗超过4为治疗不当

121,2002

临床甲减N＝10亚临床甲减N＝14不适当治疗(N＝24)流产早产足月分娩临床甲减N＝6亚临床甲减N＝21适当治疗(N＝27)流产早产足月分娩亚临床甲状腺功能减退症增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩,.12.1,2002

孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间4需要量变化N

%妊娠前(4)妊娠期间(4)4剂量变化〔)不变42425.3115.5±42.0115.4±42.00总计95A100A:,除外流产者4剂量M±()由于有超敏感测定方法更多研究证实45-100%的患者需增加442-62产后能够随诊的51例孕妇妊娠前和产后4需要量妊娠产后4n4剂量变化n%4剂量变化天(X±)

2569·4减少39·26±17·67增加822.2不变0不变1076.9不变0150.0不变066例孕期需要增加4剂量产后69·4%减少4用量说明孕期甲状腺激素需要量增加孕期4需要量增加的原因孕激素血症水平增高的刺激不能发挥作用，大约从妊娠6~16周起人绒毛膜促性腺激素〔〕增高，刺激甲状腺分泌，因而4、3轻度增加，轻度下降胎盘水平T4脱碘缺乏2006建议应快速使在1<2.52和3<35-10补充425-5010-20450-75>204100126例新生儿中,12.64%为早产,4例早产儿死亡(3.16%),这些新生儿的母亲均为怀孕期间治疗不当者例3男性72岁糖尿病30余年尿蛋白阳性20年恶心食欲不佳一周身高170体重52下肢