林鑫跌倒鱼骨图(2)-副本

急救中心心血管科心内科跌倒事件分析报告不良事件

事件经过：

患者，男，87岁，入院诊断；1、高血压病（3级，极高危）2、多发性脑梗死3、脑萎缩4、腰椎退行性病变，5、腰3椎体骨折经治疗后患者病情好转，要求其出院，但因患者有腰3椎体陈旧性骨折，家属要求继续住院治疗，拒绝出院，请护工24小时陪护。患者于201患者于2015年8月3日20:40自行下床解手时不慎摔倒在地，自感右侧髋部疼痛，活动受限，无短暂性意识丧失，护士发现后立即查看患者伤情，测量生命体征，观察神志，通知大夫，请骨科会诊后查骨盆正位片提示：右侧股骨颈骨折，骨科建议局部制动，转骨科手术治疗。解析（鱼骨图）——跌倒原因分析跌倒鱼骨图分析认知因素病人因素行为因素其他因素药物因素降压药病理因素心血管疾病骨科系统疾病神经系统疾病生理因素骨骼肌肉系统能力下降步态及平衡能力下降感觉系统能力降低风险意识差家属重视不够医护人员重视不够自我评价过高预防措施不到位生活照顾不到位部分职责未落实护理人员对防跌倒宣教效果评价不到位缺少风险管理培训督导检查不到位防范设施不到位P计划：1、科室组织学习患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。2、病人跌倒危险因素评估率100%3、制定预防患者跌倒、坠床告知书。4、病人跌倒预防知识知晓率100%.D实施2.1.护士长组织病区护士针对此事件进行分析与安全教育学习，学习及考核患者跌倒的防范措施、意外跌倒应急预案。护士对病人的跌倒风险进行正确评分，评估率100%

1）加强病陪人预防跌倒的知识宣教，启用预防患者跌倒、坠床告知书，对易致跌倒的关键环节、重点时段进行重点讲解和提示，对病陪人，防跌倒知识的掌握情况进行效果评价，请患者及家属在告知书签名以示理解和配合。2）告知患者有护士、家属或陪护协助下方可下床活动，有需要请及时呼叫护士3）加强对高危跌倒患者的监控，床头悬挂警示标识，重点交班，重点巡视。

4）对陪护人员再次进行跌倒预防知识培训，提高陪护人员对跌倒的风险评估能力与照顾意识，加强责任心。

3.加强宣教工作C检查1、护士长检查责任护士对该患者防跌倒防范措施的落实情况。2、护士长考核责任护士对患者跌倒评分是否正确3、护士长检查陪护对跌倒预防知识的掌握情况A处理护士长定期组织分析讨论，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。10例跌倒因素分析护士健康宣教不到位家属照顾不周跌倒评估不全面安全意识不强患者年龄疾病药物影响人环境照明不足地面湿滑警示标示不清方法设备未进行全员培训培训方法单一风险评估不全面跌倒应急预案不熟练床离地面太高呼叫器不方便卫生间无扶手10例根本原因：组织系统缺陷8例跌倒事件是多因素影响的结果，其中3例评估不足占；4例缺乏防跌倒知识占；2例护士巡视不到位占；1例地面湿滑占；

因此关键因素包括以下4方面制度流程执行不到位教育培训不到位人员不足环境安全不到

改进措施

建立跌倒风险等级评估，对患者进行全面评估，按评估得分分为3个等级，低、中、高，同时根据不同等级，采取不同的护理措施。加强护理人员培训，熟练掌握跌倒预案做好防跌倒流程宣教1、完善制度和流程2、加强培训教育指导患者防跌倒训练内容，建立良好健康行为，穿合适衣裤、防滑鞋，改变体位要慢，遵循“三部曲”即三个30s，即醒后30s再起床，起床30s后再站立，站立30s再行走。全科护理人员进行防跌倒培训，提高护士对患者的评估能力和宣教能力。加强高发时段巡视，提醒患者注意将患者常用物品放在床边，保证安全。完善病房跌倒防护措施，保证环境设施安全总结

通过RCA分析发现，组织系统缺陷居各要素的首位。因此，应加强组织管理，建立完善的患者跌倒风险评估制度和预防跌倒流程，实行跌倒风险等级护理。对患者的跌倒风险进行科学的评估，从众多的患者中筛查出不同等级跌倒风险的患者，可促使护士预见性地做好重点防范工作，提高护士对跌倒的评估能力及安全服务意