消化道出血护理查房

消化道出血护理查房主要内容1.定义及临床表现2.病例介绍3.治疗经过4.护理问题、目标、措施及评价5.健康教育及知识拓展。6.病人体查7.相关问题讨论2017-2-221.概述上消化道出血：屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。上消化道大出血：指在数小时内失血量超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％。2017-2-22消化道示意图2017-2-22病因1.胃十二指肠溃疡约占1/2，其中3/4是十二指肠溃疡（最常见）。2.门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血多是肝硬化门静脉高压并发症，约占25%，是上消化道出血的最常见死因（最严重）。3.出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5%，与酗酒或服用非甾体类药物、休克创伤大手术脑血管意外等有关。4.胃癌5.胆道出血2017-2-22临床表现呕血与黑便是上消化道出血的特征性表现，主要取决于出血的速度和量的多少。一般情况下大便隐血试验阳性提示每日出血量＞5~10ML,出现黑便表明出血量在50~70ML以上，胃内积血量达250~300即可引起呕血，一次出血量在400ML以下时一般不引起全身症状，如超过400~500ML即可出现头晕、心悸、乏力等。超过800ml出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克。失血性周围循环衰竭出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥;皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷;按压甲床后呈现苍白，且经久不见恢复。发热多数病人在大量出血后的24H内出现低热，一般不超过38.5℃。2017-2-22临床症状4.氮性血症上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。尿素氮增高是由于大量血液进入小肠，含氮产物被吸收。而血容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降，则不仅尿素氮增高，肌酐亦可同时增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），则提示上消化道出血在1000ml以上。2017-2-22患者基本情况

患者张**，27床，女性，40岁，住院号：69454，于2017年2月18日10:40步行入院。初步诊断：急性上消化道出血失血性贫血中度。自诉有高血压病史，未规律治疗。腹部视诊：外形正常，腹部无静脉曲张。腹部触诊：腹软，无压痛、无反跳痛，剑突下有轻压痛，移动性浊音为阴性。腹部叩诊：肝肾区无叩痛腹部听诊：肠鸣音3-4次/分2017-2-22病史简介

患者最近2年反复出现上腹部饱胀不适，伴嗳气，无腹痛，无治疗。昨晚开始患者解黑便，共3次，最近一次为昨天中午，共约500g，伴面色苍白，乏力，无头晕，无恶心呕吐。2月17日门诊查血常规提示HGB：80g/l，大便潜血+，今觉症状加重，拟“消化道出血”收治我科。2017-2-22诉无传染病史、药物过敏史、输血史、外伤史。个人史：之前工厂上班时常加班，进食较不规律，年后至今无业。无类似家族史。心理、经济因素：对该病缺乏了解，家庭经济一般，对治疗期望值过高。2017-2-22入院体查

体温36.4°C，呼吸18次/分，脉搏100次/分，血压118/76mmHg。查体中度贫血貌，皮肤、口唇苍白，腹部平软，剑突下有压痛.量表评估：跌倒评分：3分；压疮评分：23分2017-2-22日期|项目血红蛋白量g/l红细胞数目/L尿素氮mmol/l大便OB2-17812.77+2-18642.17×10¹²4.72-1990g3.03×10¹²1.70+2-2089g2.97×10¹²1.60辅助检查21/2胃镜检查可见球部前壁有一约0.5*0.6c㎡溃疡，周边黏膜充血水肿明显，未见活动性出血。（提示十二指肠球部溃疡A1期）胸片、B超、心电图未见异常。2017-2-22主要治疗经过18/2入院后予给予危重病人护理常规护理、双管补液、禁食、心电监护监测生命体征，吸氧、留置胃管胃肠减压（未见有咖啡色胃内容物引出），0.9%100ml+去甲肾上腺素2mg口服，奥美拉唑、蛇毒血凝酶止血，生理盐水、林格等扩容，定时监测血糖（防止禁食引起的低血糖）。输3∪悬浮红细胞。2017-2-22主要治疗经过19/2予拨除胃管（负压引流瓶内胃液为澄清色），持续心电监护监测生命体征、吸氧、禁食，定时监测血糖情况，蛇毒血凝酶im并完善相关检查。2017-2-22主要治疗经过20/2患者诉暂无解黑便，无上腹不适感，生命体征正常，复查血红蛋白量为：89g/l，予停禁食改冷全流饮食，停用奥美拉唑組液，停心电监护、停吸氧，并拟于21/2行胃镜检查，结果为：十二指肠球部溃疡（A1期）。22/2予改饮食为低纤维饮食。2017-2-22主要护理诊断1.潜在并发症：失血性休克2.体液不足与黑便、禁食引起体液丢失，体液摄入不足有关3.活动无耐力与贫血、休克、肢体乏力有关。4.舒适度改变于疾病本身及治疗的相关有关。

5.焦虑与黑便、经济不足等有关6.知识缺乏缺乏疾病相关知识2017-2-22护理目标1.患者无继续排黑便等出血倾向，血容量不足得到纠正，生命体征正常。2.住院期间没有发生跌倒、坠床、外伤等3.活动不受限制，舒适。4.焦虑较入院前好转。5.病人能说出病因及防治知识，能积极参加治疗和护理。2017-2-22护理措施立即建立静脉通道，遵医嘱双管快速补液、输血（2-18输3∪悬浮红细胞）尽快补充血容量，遵医嘱予奥美拉唑静脉注射10ml/h微泵维持，蛇毒血凝酶1mlim、0.5mliv，去甲肾上腺素+生理盐水100ml口服等止血治疗。予吸氧，要求患者卧床休息，平卧位，指导并协助床上使用便器、更换体位。予危重患者护理常规。使用心电监护监测生命体征：有无心率加快，心率失常，血压降低呼吸困难，体温不升或发热。注意患者神志和意识状态。观测皮肤及甲床色泽。

2017-2-22护理措施4.Q4H测血糖，注意血糖有无过高或过低，不能过早或过迟监测（尤其是输液完成后）。5.注意患者24H出入量的情况，注意患者大小便的性质、颜色和量，听诊是否有无肠鸣音亢进。6.注意药物及输血的不良反应（详见输血相关知识）。7.室温适宜，空气流通。安排距离护士站近的床位（27床），及时更换衣物。2017-2-22护理措施8.观察患者的心理变化，减少患者紧张的情绪（患者入院时无家属陪伴，且入院前一天曾因经济情况拒绝住院），予电话通知家属多关爱及陪伴，多巡视患者如予患者漱口、倒大小便、递纸巾等，予指导患者防坠床跌倒的注意事项，做好安全防护措施，适当满足患者的身心需要。9.指导患者勿用力拉扯管道如输液管、胃管，保持各管道固定通畅，交接班时检查胃管的外露刻度，固定部位的皮肤情况（留置胃管时有损伤鼻粘膜，并有少许渗血，予注意留置胃管侧鼻腔情况，防止发生堵塞及窒息和感染），观察输液、输血侧肢体有无外渗等。2017-2-22护理措施10.向病人及家属进行疾病知识指导，减少再次出血的危险；耐心解释各项检查及治疗措施。在医生的指导下用药。急性期禁食；根据病情及医嘱指导冷流质饮食（米汤、菜汁、牛奶等）；半流质（米糊、藕粉、稀饭、面条）；低盐低脂饮食。禁咖啡浓茶，烟酒，坚硬，辛辣刺激等食物。2017-2-22效果评价2-18予心电监护、奥美拉唑、冰盐水+去甲肾上腺素、蛇毒血凝酶、等护胃抑酸止血补液抗休克等治疗。晚予输3u悬浮红细胞，T36.4~37℃，血压106/61，心率77-101次/分。皮肤温暖，无输血不良反应。2-19持续心监，奥美拉唑、补液等治疗。血红蛋白量90g/l，无发热，血压128/75，心率71-95次/分，予拔除胃管。2-20予停心监、吸氧、奥美拉唑等治疗。无头晕、上腹饱胀不适。皮肤、口唇苍白较前红润，BP123/73，心率76-89次/分。2-21予行胃镜检查，未见活动性出血。2-22予低纤维饮食，解黄色软便。2017-2-22健康教育向病人及家属宣教本病的常识，使患者能作出相应的配合，急性期应卧床休息，保持安静，减少活动。指导患者识别出血的征象及防治，应急措施等，遵医嘱用药，定期复查，一旦出现异常应及时就诊。指导病人保持良好的心境，避免长期精神紧张，合理安排休息与活动。饮食应定时进餐，避免过饥、过饱；避免粗糙食物；避免刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、浓茶等；避免食用过冷、过热食物。戒酒、戒烟，避免服用某些药物：如阿司匹林、激素类药物等。2017-2-221.输血相关知识2.消化道出血的鉴别3.消化道出血的评估4.内镜的评估及注意事项相关知识2017-2-22贫血判断标准：男性成人血红蛋白量小于120g/L，女性成人小于110g/L，孕妇小于100g/L，可诊断为贫血。判断贫血四个程度标准是血红蛋白量在90-120g/L为轻度贫血，60-90g/L为中度贫血，30-60g/L为重度贫血，小于30g/L为极重度贫血。本患者最低时血红蛋白量为：64g/l（中度贫血），急性出血血红蛋白量低于70g/l、慢性出血血红蛋白量低于60g/l时需立即输血。输血相关知识2017-2-22输血相关制度项目问题内容抽交叉配血抽交叉配血查对流程？1.2名护士核对输血申请单、交叉配血单、患者血型验单上患者床号、姓名、住院号、血型等信息。2.无误后共同到床边，1名核对，1名抽血。3.登记《输血登记本》，送检。一次可以采集几人交叉配血标本？一人。1名护士值班时如何双人核对？与值班医生一起核对。标本采集血量如何要求？

准备2条干燥管，其中一条放3-4ml生理盐水要滴2-3滴血并摇匀；另一条按申请血量，血量为1U抽2ml，申请用血量每增加1U标本备量增加1ml，当红细胞申请血量大于8U时，应抽取2份或2份以上标本。抽交叉配血记录要求1.护理记录：于（时间）抽交叉配血，已送检验科。取血接到检验科取血电话后，应做何工作？

测体温取血时应查对什么？与血库人员一起依据取血登记本“三查八对”内容进行查对一次可取多少量红细胞2个单位。2017-2-22输血相关制度输血输血流程1.双人核对（与取血三查八对相同），并登记《输血登记本》。2.过输血医嘱。3.携带病历，双人床边核对执行。4.30分钟巡视一次并记录于输液巡视卡中，观察患者生命体征，无有不良反应，如皮肤过敏、寒战、发热、胸闷、气促、腰痛、血尿、四肢抽搐等表现。5.输血完毕，再次核对无误后将交叉配血报告单夹病历保存，血袋送回血库保存（血袋应立即送回血库，如因特殊原因不能立即送，应放入冰箱4-8℃保存并在24小时内送回）。输血时间要求1.红细胞：30分钟内，1个单位2小时内输注完毕，如一次取血为2个单位，从发血至输完时间不超过4小时。2.血小板、冷沉淀：10分钟内，以患者能耐受的最快速度输入。3.血浆：30分钟内，成年受血者100-200ml血浆一般应在30分钟内输完。输血冲管要求1.输血前后用生理盐水冲管。2.两袋血之间需冲管。3.每袋血更换一条输血管。输血记录要求填写输血安全护理单输血反应处理流程发生输血反应→停止输血，用生理盐水维持管道→报告医生及血库值班人员，协助处理→依据医嘱留取标本，作再次核对工作→保留未输完的血液及输血器，用胶袋密封放冰箱保存→做好护理记录。输血出入量记录指引1.1个单位红细胞约120ml。2.血小板：一个治疗量约为250ml。3.冷沉淀：2个单位约为30ml血液保存要求若不能立即输血时，应不取血，由血库保存2017-2-22上下消化道出血的鉴别上消化道出血既往史多曾有溃疡病肝胆疾患病史或有呕血史出血先兆上腹部闷胀，疼痛或绞痛，恶心出血方式呕血伴柏油样便便血特点柏油样便，稠或成形，无血块。

下消化道出血多有下腹部疼痛及排便异常病史或便血史中、下腹不适或下坠，欲排大便便血，无呕血暗红或鲜红，稀，不成形，大量出血时可有血块

2017-2-22相关知识失血量的估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞5ml

黑便：出血量＞50ml

呕血：出血量＞250ml2017-2-22失血量的评估出血量症状血压脉率血色素＜500ml无症状（或轻头晕、口渴）无变化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、晕厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l2017-2-22判断出血是否停止一次出血后黑粪持续天数受患者排便次数影响，如每日排便一次，约3天后粪便色泽恢复正常。因此不能仅从粪便的有无来判断出血是否停止。有下列迹象，应认为有继续出血或再出血：1.反复呕血，或黑粪次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪呈暗红色，伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽有好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。3.红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高；4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。如果出现以上情况，考虑消化道出血在继续，应该及时予以处理。2017-2-22胃镜检查的相关知识一、胃镜检查的适应症对凡是怀疑有食管炎症（包括化学性和反流性）、食管溃疡、肿瘤、狭窄裂孔疝和食管静脉曲张者；怀疑有胃粘膜炎症（包括急、慢性胃炎和萎缩性胃炎）、胃溃疡、胃肿瘤、胃癌以及十二指肠球部溃疡、球炎、球腔变形、憩室、癌及上消化道异物等疾病都可由内镜作出诊断。因此对下列病人可行内镜检查：

1.上腹不适，疑是上消化道病变，临床不能确诊者；

2.失血原因不明，特别是上消化道出血者，可行急诊胃镜检查；

3.对X线钡餐检查不能确诊或疑有病变者；

4.需要随诊的病变如溃疡、萎缩性胃炎、胃癌前病变；

5.需内镜治疗者；

6.体检2017-2-22二、胃镜检查的禁忌症

在多数情况下禁忌症是相对的，不是绝对的。而以下情况是内镜检查的绝对禁忌症。

1.严重心脏病：如严重心律紊乱、心肌梗塞活动期、重度心力衰竭。

2.严重肺部疾病；哮喘、呼吸衰竭不能平卧者。

3.精神失常不能合作者

。

4.食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。

5.急性重症咽喉疾患内镜不能插入者。

6.腐蚀性食管损伤的急性期。2017-2-22胃镜检查前后注意事项：

一、胃镜检查前

1.

检查前一天晚餐可进易消化、清淡饮食。需要禁食水6-12小时。胃排空延缓者，则需禁食更长