临床营养质量控制与促进

临床营养质量控制与促进临床营养质量控制与促进临床营养质量控制与促进专业质量控制中心的主要职责一、负责制定相关专业的质量控制标准和技术操作规范。二、负责全市相关专业从业人员的质控培训和业务指导工作。三、负责制定相关专业的质控督查方案并组织实施。四、负责组建相关专业的全市性质控网络，指导区县质控组开展工作。五、建立相关专业信息资料数据库，开发专业质控软件，对相关专业的规划布局、特殊技术开展、设备引进等工作进行调研，为卫生行政部门决策提供依据。六、承担市卫生行政部门交给的其它工作。------引自上海市卫生局有关文件ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin专业质量控制中心的主要职责一、负责制定相关专业的质量控制标准和技术操作规范。二、负责全市相关专业从业人员的质控培训和业务指导工作。三、负责制定相关专业的质控督查方案并组织实施。四、负责组建相关专业的全市性质控网络，指导区县质控组开展工作。五、建立相关专业信息资料数据库，开发专业质控软件，对相关专业的规划布局、特殊技术开展、设备引进等工作进行调研，为卫生行政部门决策提供依据。六、承担市卫生行政部门交给的其它工作。------引自上海市卫生局有关文件ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin临床营养的管理宗旨：以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题重点：营养专业技术质量管理服务质量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin加强营养科室管理的水平是达到管理目标的组织保证

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin组织落实专家委员会

建立质控网络措施落实制定质控标准制定上海市营养质控手册各级医院考核评分要求组织督查、督促汇总交流

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin考核要求通知各级医院考核内容结合实际，突出重点从基础开始逐步提高质控中心市卫生局医政处上报督查考核的程序ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin考核结果各级医院市卫生局医政处上报通报

营养质控中心每年对全市二甲以上的73所医院，进行1~2次随机检查，检查结果除向市卫生局报告以外，每年召开1~2次全市的营养科主任会议，通报检查结果。对考核优良的单位予以表彰，对存在问题的单位予以批评，对个别问题严重的单位，则发出整改通知，限期改正。督查考核的程序ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin第一章总则第二章临床营养的工作范畴第三章膳食营养的质量控制

第四章肠内营养的质量控制

第五章营养查房、会诊和门诊第六章规章制度

膳食制度、文明服务、采购、保管、加工、供应和留检制度

清洁消毒制度、个人卫生制度附件一.卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）二．关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政86第46号）三．上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（试行）四．上海市医院营养治疗记录五．安全制备食品的十项原则（WHO）六．上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求七．上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责八．上海市营养科自查表附表中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制标准。ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin《上海市临床营养质控手册》体制和工作范围临床营养质控内容常规制度附录膳食制度采购、保管、加工、供应及留检制度清洁消毒制度营养查房会诊制度肠内营养配制操作规范病人供膳单位资格要求中国居民膳食摄入量参考值DRIs饮食管理营养师和临床营养师工作职责上海市医院营养治疗记录上海市营养科自查表基础质量、专业技术质量、服务质量等3ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin主任：三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验的高级营养专业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有5年以上的临床营养工作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。

其他具有相应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。

营养专业人员：须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质控中心的培训和考核。专业人员数从成立初60名左右，发展到现在的400余名。配制技工：应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。配膳人员：组织“营养知识及食品卫生知识”的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。营养科（室）和营养厨房的从业人员：均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体检卫生培训证”。任职资格

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin营养科的工作范围负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参予肠外营养支持的实施。承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。检查、分析和总结临床营养治疗的效果和营养管理的实施。进行营养咨询、营养治疗、膳食指导及营养教育等工作。负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。有条件的营养科（室），应开设营养门诊和开展临床营养的科学研究工作。5ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin相应设施各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的证审。开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin医院膳食：人体的基本营养需要各种疾病治疗的需要包括：基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行若膳食医嘱不妥，营养（医）师有权提出修改意见常规开展的膳食（如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食等）应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱

膳食营养的质量管理制订ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin普食：根据合理膳食的原则制订标准食谱，供患者选择普食的食物构成要求(天)蔬菜≥300克（净重），黄绿色叶菜≥50%鱼、蛋、禽、肉类≥200克，畜肉类≤50%豆类及其制品（平均每天）≥25克主食根据个体需要

软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外，应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量和蛋白质摄入。连续应用超过三天的流质，应改用配方膳食膳食营养的质量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin膳食供给量及摄入量的营养评价：各医院应参照《医疗护理常规》有关章节制订各自医院的膳食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营养成分，评估主要营养素的供给量调整膳食配制。各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。就餐率和符合率除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%；各种膳食配制的符合率均应达到100%。膳食质量管理营养科应有专业人员负责从食物原料，膳食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并有相应记录，以确保膳食质量。膳食营养的质量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin肠内营养的种类和适应症：

肠内营养配制的操作规范肠内营养输入途径和方法

肠内营养的质量管理ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin营养（医）师应积极配合临床，参与分管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患者制订有效的营养治疗方案。有条件的医院还应建立分级营养查房制度。

重点治疗病人（管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等）

1.应在48小时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价；2.应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录及阶段小结（随访记录1次/周，阶段小结1次/月）；3.营养治疗记录存档保管。营养查房ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin营养会诊接到会诊通知后，应及时访视患者，按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监测和治疗记录。营养门诊有条件的医院可开设营养门诊，由具有一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估等。营养会诊和门诊ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin一．膳食制度二．文明服务三．食品采购、保管、加工、供应和采样留检制度四．清洁消毒制度五.个人卫生制度规章制度和岗位职责附件一.卫生部《关于加强临床营养工作的意见》（节录）二．关于加强医院营养科（室）工作的几点意见（沪卫医政86第46号）三．上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求（170号文）四．上海市医院营养治疗记录五．安全制备食品的十项原则（WHO）六．上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求七．上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责八．上海市营养科自查表附表中国居民膳食营养素参考摄入量DRIsShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin二甲以上综合性医院儿科医院的督查标准妇产科医院的督查标准二乙及以下医院的督查标准

已制订不同医院的督查标准ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin临床营养质控督查基本内容和要求（综合性医院）基础管理

按医技科室管理，履行医疗营养和膳食治疗职责；建立和健全各项工作制度和各类人员岗位职责；配备符合医疗（有条件的还应有教学、科研）需要的相应设施；各类工作人员需有相应的上岗资质。三甲综合性医院营养科主任应由有临床营养工作经验的高级营养专业人员担任，二甲综合性医院营养科主任应有5年以上的临床营养工作经验，具有中级以上（含中级）营养专业人员担任。营养专业人员须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并定期参加质控及相关专业的培训与考核，综合性医院的营养专业人员配备为1:100120张床，二级医院：1：100~150。ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin基础管理配制技工须持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。配膳人员应经过培训。营养科（室）和营养厨房的从业人员，应持有有效的“预防性健康体检卫生培训证”；ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin医疗膳食常规和膳食质量

能常规开展、正确配制至少25种及以上的已开展或具备条件开展的各类医院膳食（含基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、配方膳食等）。对常规的基本膳食和常规低脂、低盐饮食，应预先按营养需要和膳食模式，设计标准食谱。有儿科病房的医院其膳食应根据儿科膳食的要求制定相关食谱。营养评价与营养治疗记录肠内（管饲）和营养科参与诊治的肠外营养支持病例、膳食控制的重点病例（包括各类称重膳食）应进行机体营养状况的测评（BCA、SGA等方法），并对患者摄取的相应膳食进行营养评价，以便及时调整营养治疗方案；同时应书写营养治疗记录，首次记录应在营养治疗开始后72小时内完成。营养教育指导开展临床常见疾病的营养指导（如糖尿病、心血管疾病、慢性肾衰、高脂血症、痛风、肥胖等）。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin就餐服务医院应提供病人统一专用消毒餐具；按规定时间供膳，对常规膳食（含低脂、低盐）营养科应提供符合要求的菜谱，供患者选择。

访视反馈提高膳食满意率，建立病区意见记录本，有相应的改进和便民措施。营养（医）师应经常巡视分管病区，应建立分级访视查房制度；配膳员（或其他配膳人员）应及时反馈患者的意见和需求。

理论或实践技能考核每年不定期对营养专业人员进行理论知识或实践技能考核。

ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin在职培训ShangHaiShiLinChuangYingYangZhiKongZhongXin科主任培训班2010-3.31

55所医院62位学员

其中，近5年新上任的正副科主任45人（72.6%）

分层岗位培训卫生经济改革国外营养师培训制度（美国台湾）临床营养管理评估食品营养标签规范营养科JC