中国ACEI专家共识讲课讲稿

中国(zhōnɡɡuó)ACEI专家共识

ACEI在心血管病中应用的专家共识北京大学人民医院同济大学(tónɡjìdàxué)医学院胡大一教授(jiàoshòu)第一页，共35页。为什么制订(zhìdìng)共识？

－ACEI的治疗价值过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性(mànxìng)心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用第二页，共35页。为什么制订共识？

－中国ACEI应用(yìngyòng)现状ACEI使用不充分临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台(chūtái)，并非尽善尽美第三页，共35页。三甲医院ACEI使用(shǐyòng)也不充分来自全国(quánɡuó)12家医院;共1301例ACS患者中华(Zhōnghuá)心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分别为：70%、73%第四页，共35页。ACEI如何(rúhé)应用仍然存在争议不同适应证相应靶剂量(jìliàng)？不同ACEI在药理学上的差别？第五页，共35页。我国共识出台(chūtái)的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南(zhǐnán)应用最新的循证医学研究，提高指南(zhǐnán)的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率第六页，共35页。中国ACEI专家共识(ɡònɡshí)的特点偏重临床应用章节(zhāngjié)取舍合理证据力求最新数据准确无误注重客观公正第七页，共35页。回顾(huígù)五次编委会2006年2月20日 ——启动2006年4月14日 ——与欧洲共识(ɡònɡshí)编写组主席 Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识(ɡònɡshí)的特点和方向2006年7月24日 ——初稿的讨论2006年11月6日 ——修改稿的讨论2007年1月27日 ——多学科扩大会议讨论共识(ɡònɡshí)施贵宝公司一直积极(jījí)配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心血管病杂志》制订中国ACEI专家共识第八页，共35页。2007年2月－《共识(ɡònɡshí)》发表于

《中华心血管病杂志》第九页，共35页。共识(ɡònɡshí)内容简介第十页，共35页。专家共识：推荐内容(nèiróng)的分类分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益Ⅰ已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效Ⅱ关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点Ⅱa有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效Ⅱb有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效Ⅲ已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用上海瑞金医院施仲伟第十一页，共35页。专家共识：证据水平(shuǐpíng)的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究C专家共识和（或）证据来自小型研究上海瑞金医院施仲伟第十二页，共35页。ACEI同时作用于RAS和KKS系统(xìtǒng)发挥双系统(xìtǒng)保护作用肽链内切酶血管(xuèguǎn)舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管(xuèguǎn)紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB第十三页，共35页。♦是第一类药物(yàowù)证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）每一阶段都推荐应用的药物(yàowù)ACEI在心力衰竭(xīnlìshuāijié)治疗中的应用第十四页，共35页。39项试验的荟萃分析结果(jiēguǒ)

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低(jiàngdī)24％P<0.001ACEI降低(jiàngdī)35％P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6第十五页，共35页。ACEI适应证全部阶段A、B、C、D患者目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者-阶段A（IIaA）阶段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV级患者（IA）所有(suǒyǒu)慢性收缩性心力衰竭患者；包括无症状的左室收缩功能异常患者都必须使用ACEI，而且需要无限期地终生使用除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)-2005第十六页，共35页。ACEI用于心力衰竭患者特征和适应(shìyìng)证推荐类别证据水平所有LVEF降低的有症状心衰患者（心功能Ⅱ~Ⅳ级）ⅠA心肌梗死后左室收缩功能异常（有或无心力衰竭症状）ⅠA左室收缩功能异常但无心衰症状亦无心肌梗死病史ⅠA有心力衰竭高发危险的患者ⅡaA舒张性心力衰竭ⅡaC

ESC-ACEIConsensus2004第十七页，共35页。

ACEI的不良反应与AⅡ抑制有关的不良反应：低血压、肾功能恶化、钾潴留激肽积聚(jījù)有关的不良反应：咳嗽、血管性水肿第十八页，共35页。 肾功能恶化重度心衰NYHA-IV级患者、低钠血症者易于发生肾功能恶化ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。如果肌酐增高<30%，不需特殊处理，但应加强监测如果肌酐增高30%，ACEI应减量或停用心衰患者肾功能受损发生率高(63~29%)且死亡率相应增加1.5~2.3倍可考虑选用肝、肾双通道排泄(páixiè)的ACEI当CrCl=10~30ml/min，福辛普利（蒙诺）是唯一不需调整剂量的ACEI（ESCACEIConsensus）

第十九页，共35页。起始(qǐshǐ)剂量目标剂量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10~20mg,bid福辛普利5~10mg/d40mg/d赖诺普利2.5~5mg/d30~35mg/d培多普利2mg/d4~8mg/d喹那普利5mgbid20mgbid雷米普利2.5mg/d5mgbid或10mg/d群多普利1mg/d4mg/d治疗(zhìliáo)心力衰竭的ACEI及其剂量注：表中所列为被美国FDA批准、ACC/AHA2005心衰指南(zhǐnán)推荐的ACEI第二十页，共35页。I类ACE-I、β-受体阻滞剂新列I类ARB---当不能耐受ACE-I时ARB亦=ACE-I一线治疗(zhìliáo)亦是合理的(IIa)2005ACC/AHA神经(shénjīng)内分泌抑制剂第二十一页，共35页。2005ACC/AHA神经内分泌抑制剂的联合(liánhé)应用ACE-I+β-阻滞剂---最佳，应尽早(jìnzǎo)联合ACE-I+β-阻滞剂+ALDAnt.(IB)---警惕高钾血症---ACE-I应减量ARB+ACE-I有较小效益---IIb类不推荐ACE-I+ARB+ALDAnt.三者合用第二十二页，共35页。ACEI专家(zhuānjiā)共识：冠心病急性(jíxìng)冠状动脉综合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二级预防及心血管疾病高危患者第二十三页，共35页。ACEI用于STEMI患者(huànzhě)：适应证Ⅰ类适应证：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（A）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（A）AMI超过24h的糖尿病或其他(qítā)高危患者（A）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（A）Ⅱa类适应证：AMI最初24h内的所有患者（A）第二十四页，共35页。ACEI用于STEMI患者：临床(línchuánɡ)应用问题尽早口服使用，从小剂量开始ACEI应在发病24h内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）AMI早期24h内不应静脉注射ACEI是否长期用药（非选择性患者）大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI早期因各种(ɡèzhǒnɡ)原因未使用ACEI的患者，应带药出院并长期使用第二十五页，共35页。ACEI用于慢性冠心病和其他动脉(dòngmài)粥样硬化性血管疾病患者的建议Ⅰ类适应证：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（A）Ⅱa类适应证：所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗(zhìliáo)包括适当的血管重建治疗(zhìliáo)，使用ACEI可作为一种选择（B）Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（B）第二十六页，共35页。灵感来自欧洲(ōuzhōu)共识，水准超越欧洲(ōuzhōu)共识不同于ESC共识理由单独讨论“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同增加“STEMI临床应用中的几个问题”

指导各级医师如何开始、维持、调整用药大幅修改“二级预防”最新试验发表，原有认识微调：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；②ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益；③左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI。删除“预防心脏猝死”缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定科学性实用性先进性第二十七页，共35页。ACEI专家(zhuānjiā)共识：高血压治疗高血压可采用利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB，长期药物治疗能减少心血管病事件血压降低(jiàngdī)的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要许多患者需要联合用药才能控制血压美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物降压(jiànɡyā)是硬道理！合理用药是硬道理！与2007年ESH/ESC高血压指南不谋而合！第二十八页，共35页。ACE抑制剂：囊括(nángkuò)全部六项强适应证利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再发中风TheJNC7Report第二十九页，共35页。常见(chánɡjiàn)ACEI分类第三十页，共35页。合理(hélǐ)用药：常用ACEI的药理学特性药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid贝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd*