第二章老年人的健康评估

第二章老年人的评估第一节躯体健康的评估第二节心理健康的评估第三节社会健康的评估第一节躯体健康的评估

健康史的采集身体评估功能状态评估辅助检查一、健康史的采集（一）采集时常见的问题

1.记忆不确切

2.反应迟钝，表述不清

3.主诉与症状不符

4.隐瞒症状哪些技巧能帮助采集到老年人全面的健康史？（二）采集技巧

1.建立护患关系

2.环境和距离

3.核实

4.救助家属或照顾者

5.注意非语言沟通

6.耐心

7.询问顺序一、健康史的采集（三）采集内容一般资料1.生理状况2.精神心理状况3.既往史4.伴随症状5.活动能力6.社会交往7.营养状况二、身体评估（一）一般原则1.保暖2.选择体位3.避免过度疲乏4.避免损伤痛觉和温觉检查常需较强的刺激才能引出，注意防止损伤。（二）检查内容

1.生命体征

2.一般状况

4.头面部

5.颈部检查

6.胸部检查7.腹部8.四肢脊柱9.泌尿生殖10.神经反射1.生命体征2.一般状况（1）身高、体重（2）智力、意识状态3.体表（1）皮肤皮肤组织弹性、有无色斑（2）头发稀少白秃（3）指甲厚、黃、硬、灰甲4.头面部（1）眼睛与视力眼睑松驰、皱纹、老视（2）耳与听力老年性耳聋（3）鼻与嗅觉粘膜萎缩、干燥，嗅觉迟钝（4）舌与嗅觉味蕾萎缩数量减少，食而无味（5）牙齿牙齿缺失5.颈部检查活动范围静脉充盈血管杂音甲状腺6.胸部检查（1）胸廓及肺（2）心脏重点确定有无杂音心肌肥厚心脏扩大（3）乳房40-60女性易患乳腺癌，每年查一次7.腹部：有无压痛，有无包块，听诊肠鸣音有无异常等。8.四肢脊柱：请注意有无疼痛、畸形、运动障碍；有无下肢皮肤溃疡、足冷痛等。9.泌尿生殖：老年男性前列腺易发生增生；老年女性易发生外阴瘙痒、外阴炎，老年性阴道炎。10.神经反射：反应迟钝、动作协调能力下降；小脑萎缩，前庭平衡运动觉紊乱，步态蹒跚、老年性震颤。脊髓感觉神经根和大脑的躯体感觉皮质的衰退，导致立体判断能力损害—位置觉的分辨力下降—跌倒三、功能状态的评估

(老人处理日常生活的能力)目的了解老人生活起居、判断功能缺失，发现老人对现存的和潜在的健康问题的反应，制定订相应的护理措施，提高生活的独立性和生活质量。目标判断早期功能缺失防止进一步的残疾；制定护理计划提高实施功能的能力；护理重点是提高生活质量；决定有效的治疗康复护理方案。三、功能状态的评估（一）一般原则

1.客观评价2.避免主观判断的偏差

3.避免霍桑效应（二）评估方法自述法和观察法（三）评估工具1.日常生活能力量表（ADL）2.日常生活功能指数3.Pfeffer功能活动问卷（FAQ）4.高级日常生活活动5.PULSES量表6.BARTHEL指数7.QWB量表（1）日常生活能力量表(ADL)

activityofdailylivingscaleADL共14项包括两部分内容：一是躯体生活自理量表，共6项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性日常生活能力量表，共8项：打、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济。主要用于评定被试者的日常生活能力。圈上最合适的情况1.上厕所12348.洗衣12342.进食12349.购物12343.穿衣123410.备餐12344.梳洗123411.打12345.行走123412.做家务12346.洗澡123413.自理经济12347.服药123414.使用交通工具1234注意：1自理2有些困难3需要帮助4完全不能自理单项分：1分正常，2-4分功能下降表3-1日常生活能力量表(ADL)解释：总分：＜16分完全正常＞16分不同程度功能下降最高64分

2项或2项以上≥3分或总分≥22分功能明显障碍（2）表3-2Katz日常生活功能指数评价表

此表的总分值与活动范围和认知功能相关，用于测量评价慢性病的严重程度及治疗效果，还可用于预测某些疾病的发展。姓名＿＿＿评价日期＿＿＿评估下列各项功能，在相应的地方打√1.洗澡—擦浴、盆浴或沐浴独立□部分帮助□帮助□2.更衣—取衣、穿衣、扣扣、系带独立□帮助系鞋带□协助□3.入厕—自如、自洁、自理独立□部分帮助□帮助□4.移动—起床、卧床、从椅上站立或坐下自如□部分帮助□不能起床□5.控制大小便完全自控□偶尔失禁□别人控制或失禁□6.进食自理□需备餐、可自食□帮助进食、肠内外营养□A—能独立完成：进食，控制大、小便，移动，入厕，更衣，洗澡；B—能独立完成五项；C—能独立完成四项：（除洗澡和另一项）D—完成三项：(除洗澡、更衣和另一项活动）E—完成二项（除移动，入厕，更衣，洗澡）F—完成一项；G—六项均不能完成；（3）Pfeffer功能活动调查表（functionalactivitiesquestionnaire,FAQ）用于发现早期或轻度痴呆病人。常用在社区和门诊。方法：由评定员或被试家属完成。采用0-2的三级评分法：（0）没有任何困难，能独立完成，不需他人指导帮助；（1）有些困难，需他人指导或帮助；（2）本人无法完成，完全或几乎完全由他人代替完成。如项目不适用，例如老人一向不从事这项活动记（9）分，不记入总分。表3-3功能活动调查表(FAQ)每一道问题只能选择一个评定,不要重复,不要遗漏1.使用各种票证（正确的使用，不过期）01292.按时支付各种票据（如房租，水电费等）01293.自行购物（如购买衣、食及家庭用品）01294.参加需技巧性的游戏或活动（下棋、打麻将、绘画、摄影）01295.使用炉子（包括生炉子、熄灭炉子）01296.准备和烧一顿饭菜（有饭、菜、汤）01297.关心和了解新鲜事物（国家大事0129邻居中发生的重要事情）8.持续一小时以上注意力集中地看0129电视或小说，或收听收音机并能理解、评论或讨论其内容9.记得重要的约定（如领退休金、0129朋友约会、接送幼儿园等）10.独自外出活动或走亲访友（指较远距离，如相当于三站公共汽车的距离）0129总分□□解释：FAQ只有两项统计指标：总分0—20单项0—2。临界值：FAQ总分25，或有2个或2个以上单项功能丧失（2分）或1项功能丧失，2项以上有功能缺损（1分）。

FAQ≥5，并不能说明社会功能有问题，需进一步确定这类损害是否新近发生，是因智力减退还是另有原因。（4）高级日常生活活动：指与生活质量相关的一些活动，如娱乐、职业工作、社会活动等，不包括满足个体保持独立生活的活动。它的缺失比一般日常生活活动和工具性日常生活活动能力缺失较早出现。它的下降，可预示更严重的功能下降。一旦发现，需要进行日常生活活动能力和工具性日常生活活动能力的评估。日常生活活动能力、工具性日常生活活动和高级日常生活活动受年龄、视力、躯体疾病、运动功能障碍、情绪低落等因素的影响。要结合机体健康、心理健康及社会健康状态进行评估，慎重考虑。5.PULSES量表主要用于评价慢性病人和老年人独立生活的能力、预测康复的可能性和评估病情的进展情况等。6.BARTHEL指数检测治疗前后独立生活的能力的变化，体现需护理的程度，适用于神经、肌和骨骼疾病的长期住院老人。7.QWB量表（生存质量量表）包括两部分：一是有关病人日常生活活动的内容（移动生理活动社会活动）；二是由21个症状及健康问题的条目构成。四、辅助检查（一）实验室检查

1.常规检查（1）血常规（2）尿常规

2.生化检查（1）电解质（2）血脂（3）血糖

3.功能检查（1）肝功能检查（2）肾功能检查（3）肺功能检查（4）内分泌功能检查（二）心电图检查第二节心理健康的评估一、老年人认知状态的评估二、老年人情感状态的评估三、老年人人格的评估一、老年人认知状态的评估认知是个人完成各种活动所需要的基本能力，反映个体的思维活动，达到一定年龄阶段的老年人均会不同程度的伴有认知功能障碍，故认知能力是心理健康评估的重要内容之一。一、老年人认知状态的评估（一）老年人认知的变化（二）认知状态的评估方法（三）生活满足感的评估（一）老年人认知的变化1.感觉（sensation）2.知觉(perception)

3.记忆(memory)

4.智力(intelligence)5.思维(thinking)1.感觉（sensation）是当前直接作用于感觉器官的客观事物个别属性在人脑中的反映，包括视、味、嗅、皮肤、平衡觉等。2.知觉(perception)是人脑对当前直接作用于感觉器官的客观事物的各种属性及其外部相互关系的综合反应。老年人感觉器官的变化:

知觉反应相对减慢，经验丰富，正确性仍较高,

定向力障碍:时间、地点、人物辨别。3.记忆(memory)是人脑对过去经历过的事物的反映，包括识记、保持、再认和重现（回忆）。（1）初级记忆、次级记忆（2）再认、回忆（3）机械记忆、逻辑记忆（4）有意识记忆、无意识记忆（5）远事记忆、近事记忆

老年人记忆的变化（1）初级记忆保持较好，次级记忆减退明显。（2）再认能力保持远比回忆能力好。（3）机械记忆较差，40岁开始减退，60岁后明显减退。逻辑记忆较好，一般60岁逐渐减退。（4）有意识记忆处于主导地位，无意识记忆能力下降。（5）远事记忆良好，近事记忆较差。记忆的病理性老化由于疾病的影响而引起的记忆障碍，属于异常老化，往往是某些疾病的症状，多见于老年痴呆病人。记忆策略与可塑性记忆减退出现有早有晚、速度有快有慢、程度有轻有重，个体差异很大。注意：自我保健、适当用脑、情绪稳定、心情愉快、有信心，可延缓记忆衰退。4.智力(intelligence)

是一种整体的、综合的能力。主要包括（注意、记忆、想象、思维、观察、实践操作和环境适应）等能力。（1）液态智力指获得新观念、洞察复杂关系的能力。主要与人的神经系统的生理结构和功能有关，如整合能力、近事记忆能力及注意力等。减退较早，老年期下降明显。（2）晶态智力与后天的知识、文化及经验的积累有关，如词汇、理解力和常识等。健康成年人晶态智力并不随年龄的增长而逐渐减退，随后天的学习、经验的积累甚至提高。活到老，学到老著名经济学家马寅初在古稀之年创立了“新人口论”美国发明大王爱迪生在81岁时获得了他的第1033项发明专利世界著名画家毕加索90岁时还在绘画雕刻孙思邈在百岁高龄完成了他的第二部医学巨著《千金翼方》5.思维(thinking)是人的中枢神经系统在对感知觉的信息进行分析、综合、比较、抽象、概括以后，对客观事物所进行的间接、概括的反映过程。老年人的思维特点：不能集中精力思考问题、思维迟钝、联想缓慢、计算速度减慢、计算能力减退、尤其是心算能力。思维衰退较晚，特别是与自己熟悉的专业有关的思维能力在年老时仍能保持。思维的衰退对老年人的影响很大，如对语言的理解速度减慢，讲话逐渐变慢、不流畅，词不达意。思维的敏捷度、流畅性、灵活性、独特性、创造性比中年时期差。（二）认知状态的评估方法

1.认知状态的评估范围和内容

2.评定量表（1）简易智力状态检查（MMSE）

（2）简易操作智力状态问卷（SPMSQ）

表3-8认知状态的评估范围和内容评估范围评估内容外观与行为意识状态、姿势、穿着、打扮语言音量、速度，流畅性，理解力复述能力思考知觉判断力，思考内容，知觉记忆力和注意力短期记忆，长期记忆，学习新事物的能力，定向力高等认知功能知识，计算能力，抽象思考能力，结构能力2.老年人常用的认知状态评估量表（1）简易智力状态检查（MMSE）最有影响的认知缺损筛选工具之一（2）简易操作智力状态问卷（SPMSQ）适合于评定认知状态改变的前后比较在对老年人进行健康评估时，无论是否出现认知功能损害都要筛查，以后作为对照。（三）生活满足感的评估（137页）

1.生活满意度指数（thelifesatisfactionindex,LSI）是老年研究中应用最广泛的一个量表，也是一个重要指标。指个人对生活总的观点及现、实际情况与希望之间及与他人之间的差距。主要反应老年人心情、兴趣、心理、生理主观状态。

2.生活质量评定是老年人对生活及其各方面的主观评价，可以反映内、外环境因素对老年人的生理功能、精神心理状态、社会活动以及生活美满的影响。（137页）二、老年人情感状态的评估（一）老年人的情感变化特点（二）评估方法

1.焦虑的评估

2.抑郁的评估（一）老年人的情感变化特点：1.不倾向于控制自己的情感，尤其在表现喜悦、悲伤、愤怒和厌恶情绪方面。2.对害羞控制及对恐惧情绪的态度无明显差异3.描述喜悦时用词少于中青年人。4.忧郁感更多源于对健康的关注。5.气愤的情绪：个人得失，不合心意的事情，不愉快的遭遇；中青年：是否符合自己的心意，个人得失，不愉快的遭遇。6.老年女性的疑病倾向比老年男性明显。1.焦虑的评估焦虑人们对环境中一些即将面临的、可能会造成危险和威胁的重大事件或者预示要做出重大努力的情况进行适应时，心理上出现紧张和一种不愉快的期待情绪。表现为紧张、不安、急噪等但又说不出具体明确的焦虑对象。老年人因为退休、丧偶、患慢性疾病等对自己未来生活的担忧常有焦虑情绪的表露。常用评估焦虑的量表有：

汗密顿焦虑量表（HamiltonAnxietyscale,HAMA）

状态-特质焦虑问卷（state-traitanxietyinventory,STAI）1.汉密顿焦虑量表（HamiltonAnxietyscale,HAMA）（见139页）包括14个条目，分精神性和躯体性两大类评定方法：两名经训练的专业人员进行联合检查然后分别进行评定。一次需10-15min。0-4分5级评分法评分：0=无症状1=轻度2=中等有肯定的症状但不影响生活和劳动3=重度症状重需进行处理或已影响生活和活动4=极重症状极重，严重影响生活解释：1）分界值：总分＞29严重焦虑＞21明显焦虑，＞14提示有肯定的焦虑＞7提示可能有焦虑＜7无焦虑

2）因子分析：因子分提示病人焦虑症状的特点（1-6项+14项）/7—精神性焦虑因子分（7-13项相加）/7—躯体性焦虑因子分2.状态—特质焦虑问卷（state-traitanxietyinventory,STAI）（见140页）自我评价问卷，反映病人主观感受。状态焦虑：指一种短暂性的、当前不愉快的情绪体验，表现为紧张、恐惧、忧虑和神经质，伴有自主神经功能亢进；特质焦虑：指相对稳定的焦虑性特质。共40项问题，第1-20项评价焦虑状态，

21-40项评价焦虑特质。评分方法：“＊”条目反向计分

1-20项得分相加即状态焦虑总分（20-80分）；

21-40项得分相加即特质焦虑总分（20-80分）分数超高说明焦虑越严重2.抑郁的评估抑郁是个体失去某种他重视或追求的东西时产生的情绪体验，是一种最常见的情绪反应。老年人常因为退休、子女长大后离家、身患某种慢性疾病等而出现情绪低落失眠等。抑郁显著特征：情绪低落。典型症状：兴趣减退甚至消失，对前途悲观失望、无助感，精神疲惫，缺乏动力，自我评价低，严重时感到生活或生命本身没有意义。常伴：失眠、悲哀、行动受限、自责、性欲减退等，严重者出现自杀行为。常用的抑郁评估量表有抑郁自评量表

90项症状自评量表等（1）抑郁自评量表（self-ratingdepressionscale,SDS)(见142页)SDS按症状出现频度评定，分4个等级：没有或很少时间，少部分时间，相当多时间绝大部分时间，注意正反向。解释：ＳＤＳ主要统计总分，但要经过一次转换。Ｙ＝１.２５X(总粗分)中国常模结果：正常总粗分的分界值为41分标准分为51分。（2）90项症状自评量表用于反映个体有无各种心理症状及其严重程度。评定方法：被测者根据自己一周来的情况和体会对各项目选择恰当的评分，最后评定以总平均水平、各范畴的水平及突出的范畴为据，以了解病人问题的范围、表现及严重程度。三、老年人的人格评估人格（personality）是指个体在适应社会生活的成长过程中，经遗传与环境交互作用下形成的稳定而独特的身心结构。性格特点是人格的特征表现。个体形成的性格特点与心身障碍有关，某些性格特点常是许多疾病发生的基础。（一）老年人人格变化共同点（二）评估方法（一）老年人人格变化共同点1.自我为中心2.性格内向3.适应能力下4.缺乏灵活性5.猜疑与妒忌心理6.办事谨小慎微（二）评估方法目的：测定：精神状态、有无精神障碍1.投射法在测验时对被测者加以刺激，让其在不受限制的情况下，表现出自己的反应，使其不知不觉地表露出人格特点。常用的评估工具是洛夏克黑迹测验2.问卷法自陈式人格问卷和人格检查表常用的评估工具明尼苏达多相人格调查表（MMPI）艾森克人格问卷（EPQ）第三节社会健康的评估一、角色评估二、家庭评估三、环境评估四、文化评估一、角色的评估1.老年期角色变更的特点（1）社会角色的变更（2）家庭角色的变更（3）社会期望的变更2.目的：角色行为是否正常，有无角色适应不良和冲突，找出原因和影响因素。3.内容个体文化背景；过去职业、退休日期、现在有无工作；承担的角色及角色行为是否恰当；对承担角色是否满意；有无角色适应不良；角色改变对其生活方式、人际关系的影响等。4.角色评估的方法以问询方式进行，采用开放式问题，从以下几方面进行评估：（1）承担角色的情况（2）角色的感知情况（3）角色满意度二、家庭评估1.目的了解家庭对其健康的影响2.内容（1）家庭成员的基本资料（2）家庭结构

1）家庭类型

2）家庭成员的关系（3）家庭功能家庭对老年人的功能：

1）为老年人提供全部或部分经济支持

2）为老年人提供日常生活照顾

3）为老年人提供精神支持（4）家庭压力3.家庭评估方法（1）问询（2）问卷评估APGAR家庭评估表适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度三、环境评估

1.目的选择良好的独立生活养老环境生活居住环境的原则是：

安全、省力、方便、舒适、美观2.方法与内容：自述法和询问法内容：（1）物理、生物环境1）污染、噪音2）居家气温3）居家安全（2）社会环境1）社区环境2）邻里关系

广义的文化是指一个社会及其成员所特有的物质财富和精神财富的总和。狭义的文化则为精神文化，包括思想意识、宗教信仰、文字艺术、道德规范、习俗、知识等。文化是在某一地域内大多数社会成员所必须遵循的社会规范。在一定背景下产生和发展，并被人们自觉地、广泛地接受。四、文化评估文化评估目的（1）了解老年人的文化差异（2）制定有效的护理措施2.内容和方法（1）价值观（2）信念（3）宗教信仰（4）风俗、习惯价值观念是后天形成的，是通过社会化培养起来的。价值观具有下列特性：（l）价值观是因人而异的。由于每个人的先天条件和后天环境不同，人生经历也不尽相同，每个人的价值观的形成会受到不同的影响，因此，每个人都有自己的价值观和价值观体系。在同样的客观条件下，具有不同价值观和价值观体系的人，其动机模式不同，产生的行为也不同。（2）价值观是相对稳定的。价值观是人们思想认识的深层基础，它形成了人们的世界观和人生观。它是随着人们认知能力的发展，在环境、教育的影响下，逐步培养而成的。人们的价值观一旦形成，便是相对稳定的，具有持久性。（3）价值观在特定的环境下又是可以改变的。由于环境的改变、经验的积累、知识的增长，人们的价值观有可能发生变化。从老年人免费乘车看中美文化差异青帝2008-01-1807:12:26标签：感悟随笔社会/纪实芝加哥美国杂谈

然而，不少较真的美国人却提出了异议：老年人不等于无工作能力的残障人士，也未必等同低收入人士。部分美国老人不象中国家庭那样将所有资源都放在孩子身上，一般在年轻力壮的时候就为自己存好了退休金，如果投资有方，老来还能过上逍遥自在的生活。因此，老年人凭什么可以免票呢？！要免，应该先免低收入家庭啊。

芝加哥的州长提出要给予老年人免费乘车的权利，此言一出，举州哗然。在我看来，这个举措实在早有先例，广州在好几年前就实行了“60岁以上老人半票乘车，65岁以上免票”的政策。

传统观念又受到了一次冲击：中国文化敬老爱老，老年人免票乘车、进公园等至少在道义上是毫无争议的。然而，这样对待老年人，到底是尊敬他们还是歧视他们呢？不少美国老人就不喜欢被区别对待，因为接受优惠政策就等同于承认他们是弱者，他们根本不希望拿年纪说事，而是坚持平等和独立。

在广州，老年人免费乘车也并非一帆风顺，不仅经常得到司机的白眼，还被上班族嫌弃，认为他们使公共交通更为拥挤。老人家讪讪得说：“我们尽量早点出门锻炼身体，避开上班高峰，不和你们年轻人争。”闻之让人心酸：这和我们敬老的初衷相差太远了。

新泽西州有两位中国老人来美没多久，就吵着要回家。因为这里既没有老友可聊天、打麻将，也没有那么多中文电视频道可选。每天他们还要在饭桌上与离开中国十多年的儿子辩论。儿子和媳妇在美国呆久了，总拿美国的事与中国做比较。最后，两位老人认定“孩子已经变了”，在大吵了一架之后决定返回中国。

一位陕西来的老人说，他的女儿和女婿都在华尔街工作，收入颇丰。周末他们常带他出外游玩，还经常给老人租一些中国录像带来看。但时间一久，老人就感到他与子女和孙辈们之间出现了隔阂。比如，外孙讲英语比讲中文流利得多，女儿、女婿有时也不得不陪着讲英语。老人说，他一听到有人讲英语心里就烦。有时，他为外孙多喝了一瓶可口可乐，出去吃饭上西餐厅而不是中餐馆大发脾气。后来，他在女儿家住了不到一年就回国了。在离美之前，他感慨地说，美国的影响太厉害，小孩来这儿都变坏了。我不打算在这里长住了。如果他们有良心，就回去看看，没良心就算了，反正我的退休工资也足够用了。也有与“老美”结成夫妻的。这样的家庭就更难“容纳”中国的老头老太了。有位中国老太太的两个女儿都嫁了“老美”。她先是住在老大