皮肤牵张技术治疗皮肤缺损

微创经皮骨盆前环内固定术

骨伤三科张树峰叶武智1a一、内容简介骨盆前环不稳多以外固定架和切开复位内固定手术为主。由于外固定架存在诸多并发症，尤其对肥胖患者，外固定架患者不适、固定也存在实际困难。近年来，应用外固定架(EXFIX)原理，微创经皮骨盆前环内固定术〔minimallyinvasiveanteriorpelvicringinternalfixator〕逐渐流行起来。2a

采用INFIX治疗骨盆前环骨折，可不剥离骨折端骨膜，不干扰骨折端的生理环境，创伤小、出血少、软组织并发症少、内固定平安可靠，术后骨折可获得生物学愈合，近期疗效满意。3a二、开展趋势最早在2021年由Knutter首先报道。Vaidya于2021年将其命名为INFIX。此项技术现在在国内各大医院〔北京积水潭医院、北大人民医院、北医三院等〕都在进行推广，省内各大骨科医院也在进行开展。4a2021年我科在我市首次开展使用微创经皮骨盆前环内固定术治疗Tile-B1型开书页型骨盆损伤手术，并取得良好的治疗效果。该技术在国内骨科医院已开展，在我市还未有人开展，尚属空白。5a适应症：1.Tile-B1型开书页型骨盆损伤患者。2.肥胖明显，外固定及其它内固定术式比较困难。3.移位不严重的骨盆前环不稳。6a禁忌症7a

主要技术内容1.手术体位：患者仰卧于可透X光的手术床上〔如同时合并后环问题，需要俯卧位解决者，先俯卧位解决后再翻转为仰卧位〕，双下肢无菌准备在手术区，以便术中复位牵引之用。8a2.器械准备：常规脊柱钉棒及其工具9a3.手术步骤：以髂前上棘为中点，纵形切开皮肤2-3cm。于缝匠肌、阔筋膜张肌间钝性别离到达髂前上棘。骨膜剥离器沿髂骨内、外板钝性剥离，插入HOFFMANN拉钩作深部显露。以椎弓根钉器械常用开路锥子进针，髋臼上螺钉进针点在股直肌止点近侧。在闭孔斜位、骨盆出口位进行C臂透视监测进针方向。10a植入直径7-8mm万向椎弓根钉，螺钉深度根据患者情况，往往在髂前上棘深面15-40mm；顶尾露出缝匠肌外表为宜。再次在闭孔斜位、骨盆出口位进行C臂透视确定螺钉位置。11a置棒区域：皮下棒应当放置于下腹部、腹股沟的“比基尼〞区域，在此区域有明显的皮肤皱褶，肥胖患者更明显，且研究者观察证明此区域的皮肤皱褶在坐、立、卧位均比较恒定，因此，“比基尼〞区域皮下置棒对患者的生理影响较小。根据患者腹形和皮下脂肪厚度进行弯棒，尽量预弯成前弓，防止对神经血管及泌尿生殖器形成潜在压迫风险。12a棒的长度应较双侧螺钉间距长5cm左右为宜。自一侧髂前上棘处小切口穿棒，经腹部“比基尼区域〞皮下隧道到达对侧螺钉。棒应置于皮下、缝匠肌浅面为宜。连接双侧螺钉，徒手牵引复位，紧固螺帽。13a骨盆环垂直移位往往经前方手术提前完成，如仍有垂直移位，可经下肢牵引协助复位；侧方移位，开书样别离，用C形环辅助，加压钳进行加压复位；侧方压缩移位者也可进行撑开复位。经透视确定复位较满意后，最后紧固螺帽，剪除长出的棒头。C臂透视检查复位及钉-棒位置。14a关键技术

骨盆的稳定主要依赖盆骨及其周围韧带的相互作用。Tile-B1型开书页型损伤，外旋不稳定，骶髂关节后韧带群保持完整，无垂直移位。在骨盆前环穿针并固定，形成双侧半盆向内翻转的关书样作用力，并充分利用骶髂关节韧带群做骨盆稳定的张力带，可完全恢复骨盆的稳定性。15a

推广应用情况微创经皮骨盆前环内固定术已经在全国各大医院推广实施，由我院骨三科张树峰主任医师从2021在北大人民医院学习该技术，回院后在我科开展该技术，并数次组织科内学习。16a

该技术学习曲线短，易掌握，无需特殊设备适宜在基层开展，通过微创经皮骨盆前环内固定术，多例骨盆前环不稳患者术后均取得了显著地临床效果。疗效满意，无明显并发症。所以在全院范围内值得推广。17a病例1病史介绍：患者张某某，男，18岁，榆阳区人，左手背开放伤，背侧皮肤无法一期闭合。手术方案：1.清创探查，VSD负压吸引覆盖创面，二期植皮或皮瓣转移。2.清创探查，使用皮肤牵张技术进行皮肤牵拉，再次清创皮缘，无张力下关闭创面。于患者沟通后我们选择第二种方式。

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19a病例2病史介绍：患者霍某某，女，15岁，绥德人，左下肢大面积皮肤缺损，并创面感染，无法一期闭合伤口。手术方案：1.控制感染，反复清创，VSD负压吸引覆盖创面，肉芽生长后二