癌性疼痛的三阶梯止痛原则

癌性疼痛的

三阶梯止痛原那么南昌大学一附院肿瘤科邱峰1a什么是癌痛？“有很屡次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。〞 ?死亡日记?陆幼青2a疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤〞。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。3a世界卫生组织〔ＷＨＯ〕也于２０００年提出“慢性疼痛是一类疾病〞。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第５大生命指标。2004年ＩＡＳＰ发起一个年度性的“世界镇痛日〞活动〔每年10月11日〕，目的是使“免除疼痛〞的理念深入人心，确立对“免除疼痛是根本人权〞的认识。4a癌痛每年有９百万的癌症患者到2030年，癌症患者人数将上升到15百万20-50%的患者在确诊时已经伴有疼痛了晚期癌症患者大多数都伴有疼痛每天至少有４百万人在忍受癌痛的煎熬5a癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤患肢痛化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等肿瘤直接压迫、刺激N；骨转移；肿瘤对痛觉敏感组织〔血管、淋巴管等〕刺激；肿瘤分泌因子致痛、伴随炎症因素致痛与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症相关6%与癌症无关7.2%衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等社会－心理因素6a20世纪80年代WHO提出:到2000年在全世界范围内实现“让肿瘤病人不痛〞的奋斗目标距离这一目标的实现还有较大的差距临床医生的重视程度和标准化疼痛处理的知识掌握病人对阿片类药物的观念麻药渠道和价格政策的影响任重而道远7a癌痛治疗的根本原那么

—WHO癌症三阶梯止痛原那么8a标准化疼痛处理的目标消除疼痛控制躯体病症(药物不良反响)将心理负担降至最低最大限度地提高生活质量让癌痛患者生命与生活质量并存！9a癌痛三级止痛阶梯治疗是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估根据病人疼痛的程度和原因适当的选择相应的镇痛药物对于轻度疼痛的患者主要选用解热镇痛类的止痛药假设为中度疼痛应选用弱阿片类药物假设为重度疼痛那么选用强阿片类药物10aWHO三阶梯镇痛治疗2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药

吗啡(缓释)

水合吗啡(缓释)

羟考酮(缓释)

芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因,双氢可待因,曲马多路盖克〔醋氨酚与双氢可待因〕疼痛持续或加重乙酰水杨酸,安乃近扑热息痛、消炎痛(Who:CancerPainRelief,Genf1986)11a世界卫生组织的三阶梯治疗原那么阶梯给药无创给药按时给药个体化给药注意具体细节12a按阶梯给药选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯第二阶梯第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为阿斯匹林、扑热息痛第二阶梯代表药为可待因第一、二阶梯用药有‘天花板效应’以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应〞

13a无创给药(口服给药)是主要的、首选无创给药途径,尽可能防止创伤性给药途径,以便于病人长期服用"简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.14a按时给药

强调有规律的按时,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解过量

镇痛

疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量

TonessenTI:ControlofPainandOtherSymptomsinCancerPatients.NewYork,HemispherePublishing,1990,p51,adaptedfromTwycross,1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案15a个体化给药对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反响最低的剂量就是最正确剂量16a注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反响目的：患者获得最正确疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量17a三阶梯止痛方案的疗效90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除18a科学评估疼痛

标准化治疗的关键19a疼痛评估的原那么相信患者的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度20a癌痛评估内容疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史癌症三阶梯止痛指导原那么200221a癌痛评估方法疼痛强度评估数字分级法〔NRS〕根据主诉疼痛的程度分级法〔VRS〕目测模拟法〔VAS〕脸谱法〔Wong-Baker脸〕癌症三阶梯止痛指导原那么200222a评估疼痛程度的分级法(1)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：

无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原那么200223a评估疼痛程度的分级法(2)视觉模拟法(VAS、划线法)

划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线

无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原那么200224a评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原那么200225a7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估0246810Wong-Baker面部表情量表癌症疼痛的评估及护理对策，中华护理杂志2000无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛26a快速判断疼痛强度如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛如果疼痛使患者无法睡眠那么为重度疼痛27a药物治疗是癌痛治疗的主要方法28a止痛药物分类非阿片类即非甾体抗炎药〔NSAIDs〕作用机制：减少感觉伤害性刺激，到达止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯

疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达止痛效果环氧化酶〔－〕癌症三阶梯止痛指导原那么2002NSAIDs〔－〕29a非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗根底用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性〔天花板效应〕如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物癌症三阶梯止痛指导原那么200230a非甾体抗炎药不良反响血液系统COX-1抑制了血栓素A2的生成，减低血小板解聚的作用，临床上可致出血胃肠道反响前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血对肾脏的影响前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰肝功能的影响长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血癌症三阶梯止痛指导原那么200231a阿片类药物长期以来存在争议今天:有效性勿庸置疑32a阿片类药物分类临床分类：弱阿片药物〔曲马多、可待因〕强阿片药物〔吗啡、羟考酮、芬太尼〕按对受体的作用分类：冲动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因局部冲动剂：丁丙诺菲拮抗剂：纳络酮33a阿片类药物癌痛治疗根底用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性〔无天花板效应〕剂量滴定个体差异明显首选口服〔无创〕途径给药34a阿片类药物的特殊优势止痛作用强无器官毒性无封顶效应35a阿片类镇痛药物对不同类型

疼痛的疗效镇痛作用强：躯体痛和内脏痛镇痛作用中：骨疼痛镇痛作用相对差：神经病理性疼痛36a国外报道：3600mg/天国内报道：上海1140mg/天浙江省肿瘤医院540mg/天宁波二院720mg/天温附一院720mg/天国家的药典和有关文件都已放开了对吗啡的极量限制吗啡最大剂量的探讨37a常用吗啡类药物制剂吗啡控释片羟考酮控释片芬太尼贴剂38a阿片类药物不良反响的预防、处理39a阿片类药物的不良反响常见于用药初期或过量用药时不良反响发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或防止阿片类药物不良反响防治不良反响是止痛药物治疗方案的重要组成局部癌症三阶梯止痛指导原那么200240a不良反响的处理原那么首先应排除可能引起类似临床病症的其他原因注重预防从小剂量用起，标准剂量滴定方法合用对症药物：如缓泻剂等恰当处理不良反响密切观察病情变化对少见的严重不良反响，要及时发现处理41a便秘最为常见和顽固的副作用，一般不能形成耐受发生机制与胃肠道平滑肌上的阿片类受体结合环形肌和纵形肌不协调的收缩：推动力减弱肛门括约肌张力增加粪便形成的时间延长水和电解质的吸收增加形成脱水的、体积大的粪便胆汁、胰腺和肠液分泌减少：消化能力降低所有阿片类药物都可能发生42a便秘预防多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动预防性给予缓泻剂：如麻仁丸，番泻叶、聚乙二醇〔复方聚乙二醇散〕决明子炒焦，开水冲泡茶饮使用便秘发生率低的药物：芬太尼贴剂多年的临床研究以及临床实践均证明芬太尼贴剂便秘发生率明显低于口服吗啡，仅为口服吗啡的1/3到1/2。治疗评估便秘原因及程度根据便秘程度选择缓泻药(聚乙二醇4000福松、必要时灌肠43a恶心、呕吐发生率：恶心40%，呕吐15%发病机制:服阿片类药物初期：兴奋呕吐中枢所致；对胃肠道的直接作用导致胃排空延迟；前庭敏感性增加晚期患者：因伴有多种并发症，如肝肾功能障碍，电解质紊乱等，都可诱发或加重恶心呕吐。另外患者假设同时使用生物制剂，中药或化疗等均能增加恶心呕的发生率和严重程度恶心呕吐发生率可能与患者的个体差异或病人身体状况，情绪有关预防及治疗一般在用药后3-7天可以逐渐减轻和耐受可以同时予胃复安等口服3-5天以预防其发生轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等〔氯丙嗪可用来加强镇痛、镇静、镇吐效果〕重度治疗：恩丹西酮、格拉司琼等44a过度镇静表现：思睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现假设病症持续加重，警惕药物过量预防：初次用药剂量不宜过高，标准进行剂量调整治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径必要时给予兴奋剂：咖啡因100-200mg口服Q6h45a尿潴留发生率低于5%；如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30%。病因：主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致预防：防止同时使用镇静剂，定时排尿处理方法：诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩一次性导尿：后嘱定时排尿一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留试用酚妥拉明10mg肌注，2小时后无效可重复使用46a呼吸抑制一般口服阿片药很少发生临床表现：呼吸深度抑制〔＜8次/分〕，针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等。47a呼吸抑制口服給药，必要时可洗胃解救治疗强痛觉刺激建立通畅呼吸道呼吸复苏使用阿片拮抗剂mg＋NS10mlIV慢(呼吸次数：≦8次/分〕其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。48a成瘾性成瘾成瘾是一种原发的慢性神经生物学疾病，其发生和表现受到遗传因素、心理社会因素以及环境因素所影响成瘾包括下面一种或一种以上的特异行为：用药方面的控制力失常，强迫用药,明知有害仍然持续应用，对药物的渴求AmericanAcademyofPainMedicine,AmericanPainSociety,

AmericanSocietyofAddictionMedicineConsensusDocument.2001.49a50a

51a医源性的成瘾风险非常低Boston联合药物调查方案中:11,882病人中只有4例烧伤中心的调查:10,000例中无一例癌症人群中成瘾的发生很少见以往有成瘾性的人群中，再次成瘾的风险很高PorterandJick,1980;PerryandHeldrich,1982;MedineandDiamond,1977)DunbarSAandKatzNP.JPainSymptomManage1996;11(3):163-17152a使用方法与成瘾性成瘾的发生率与给药方式有关静脉注射：药物浓度突然增高，易导致成瘾。口服给药：在慢性疼痛治疗中应多采用阿片类药物的控释制剂，药物在胃肠道缓慢释放，使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。不易成瘾53a辅助药物的使用辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反响改善终末期癌症患者其他病症显效多缓慢〔除皮质醇类外〕缺乏统一用药标准54a皮质类固醇〔抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿〕抗惊厥药〔神经病理性疼痛有效〕抗抑郁药〔灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠〕NMDA受体拮抗剂(右美沙芬)：NMDA(N-甲基-D天门冬氨酸)受体同疼痛的传递与调节有密切关系。长时间的持续剌激使脊髓中的NMDA受体被激活，致使脊髓背角细胞敏化(中枢敏化)，对所有传入的刺激更敏感，并产生持续性疼痛，降低了对吗啡止痛药的敏感性。NMDA受体拮抗剂阻断其过程从而抑制中枢敏化，而提高吗啡的疗效。对难治性神经性痛也有效。55a辅助用药简表1

药物常用剂量(mg)途径适应症主要副作用皮质醇类体重增加，胃溃疡，高血压地塞米松10~30/天静脉冲击脑转移水肿，高血压，易感染，脊髓压痛兴奋，情绪不稳定丛性疼痛内脏牵扯痛脉管阻塞胀痛2~4/天口服改善食欲和心情抗惊厥药卡马西平300~600/天口服神经损伤撕裂痛头昏，困倦，视力模糊放电样痛，烧灼复视，平衡障碍，脊髓痛，化疗外溢致抑制，肝损害，皮疹疼痛，N丛性疼痛56a辅助用药简表

2

药物常用剂量(mg)途径适应症主要副作用抗抑郁药阿米替林25Bid~Qid口服增强阿片类药效，口干，便秘，视物不清可增至150~250/天止痛，改善心情排尿困难，心动过速多虑平150~300/天口服同上少见百优解20~40qd口服同上偶见纳差，不安或睡眠障碍NMDA受体拮抗剂右美沙芬10~20tid~qid口服止咳，止神经痛，偶有头晕，头痛，增强吗啡药效倦，纳差，便秘57a癌痛治疗的常见误区

58a误区一：使用非阿片类药更平安对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反响的危险性也随之增加对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更平安长期用药无肝、肾等器官毒性作用对于非甾体抗炎药剂量到达限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应中选用阿片类药物镇痛59a误区二：疼痛剧烈时才用止痛药长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，开展为难治性疼痛及时、按时用止痛药更平安有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低60a误区三：止痛治疗能使疼痛局部缓解即可止痛治疗的目的是缓解疼痛，改善病人的生活质量止痛治疗的最低要求是无痛睡眠止痛治疗更高要求是：让病人到达无痛休息和无痛活动，以真正实现改善病人生活质量的目的61a误区四：用阿片药出现呕吐、镇静等不良反响，应立即停用阿片药除便秘副作用外，阿片类药物的不良反响大多是暂时性或可耐受的阿片药的呕吐、镇静不良反响，一般出现在用药最初几天，数日后病症多自行消失对阿片药不良反响，进行积极预防性治疗，多可减轻或防止发生62a误区五：