食管癌护理查房-(2)-2讲课教案

护理(hùlǐ)查房

食管癌

胸外科：王红霞第一页，共45页。患者(huànzhě)基本资料姓名：徐家田性别：男年龄：62岁职业(zhíyè)：退休人员入院时间：2013年5月11日第二页，共45页。第三页，共45页。主诉：4个月前无明显诱因出现进食后吞咽不适，有哽咽感，尤感进硬质食物，米饭不适感较重，伴胸骨后烧灼样痛，进食软流质食物无上述不适，偶有反酸，嗳气，恶心等不适。病后食欲较差，体重明显减轻(jiǎnqīng)约10公斤。食管癌早中期(zhōngqī)表现第四页，共45页。入院(rùyuàn)前患者于2013年5月来我院，行胃镜检查，病检结果“食管鳞癌II级”，为进一步治疗于5月11日入我科治疗。入院(rùyuàn)诊断：食管中分化鳞癌第五页，共45页。体查：生命体征平稳，无明显阳性体征血常规：5月13日：白细胞3.75*10^9/L5月16日，白细胞1.98*10^9/L(请血液科医生会诊，骨髓穿刺(chuāncì)：示粒系增生，白细胞减少,予以升白细胞药物治疗)5月21日：白细胞5.15*10^9/L第六页，共45页。辅助(fǔzhù)检查上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，边缘(biānyuán)欠整齐，充盈缺损，局部食道皱襞紊乱。幻灯片8幻灯片9电子胃镜，活检示：食管鳞癌II级(确诊的主要手段)幻灯片10第七页，共45页。手术(shǒushù)治疗治疗食管癌首选(shǒuxuǎn)方法第八页，共45页。第九页，共45页。第十页，共45页。第十一页，共45页。入院(rùyuàn)处理药物治疗：“艾迪”抗肿瘤，“氨基酸，脂肪乳”营养支持，“庆大霉素”口服消化道准备。体能锻炼：嘱患者深呼吸，有效咳嗽(késòu)咳痰指导，加强运动功能锻炼。加强营养：给予高热量，高蛋白，高维生素的流质或半流质完善相关检查积极完善术前准备后，拟5月30日行食管癌根治术。第十二页，共45页。得知(dézhī)做手术，患者有如下疑问：我为什么会得这种病？一定要做手术，可以保守治疗吗？做完手术后，我能恢复正常饮食吗？

第十三页，共45页。亚硝胺类化合物酸菜(suāncài)和霉变食物不良(bùliáng)的饮食习惯和嗜好营养(yíngyǎng)和微量元素缺乏家族倾向性生物因素（真菌）第十四页，共45页。食管癌治疗放疗免疫治疗中医中药治疗手术治疗化疗放疗首选(shǒuxuǎn)方法第十五页，共45页。饮食(yǐnshí)护理进食原则少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸(tànsuān)饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。第十六页，共45页。饮食(yǐnshí)护理① 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。② 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养③ 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少(jiǎnshǎo)后，肠蠕动恢复后，经十二指肠营养管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至1500～2000ml。第十七页，共45页。饮食(yǐnshí)护理⑤ 应避免(bìmiǎn)进食生、冷，硬食物，以免导致后期吻合口瘘⑥ 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食⑦ 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。⑧ 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。第十八页，共45页。经过充分的术前积极治疗与准备，患者于2013年5月30日在全麻插管下行食管癌根治术，于18:15术毕安返ICU，麻醉未醒，予持续呼吸机辅助呼吸，心电监护。手术当日夜间心率(xīnlǜ)较快，最高160次/分，BE：-8.8.mmol/L,考虑欠容，予补液，纠酸，镇静后好转。于术后第一天上午脱机，自主呼吸良好。第十九页，共45页。术后第二天6月1日06:20,患者自行(zìxíng)拔出十二指肠营养管，鼻胃管，拒绝抽血，输液治疗，表现固执，偏激，表示要求回当地医院治疗。患者拒绝监护室治疗，于积极安抚无效，遵医嘱于6月1日12:30转普通病房继续治疗。第二十页，共45页。术后护理(hùlǐ)诊断P1.焦虑：与对癌症的恐惧与担心疾病预后有关抑郁心理抑郁的显著特征是情绪低落，是一种极为复杂的情绪障碍。表现(biǎoxiàn)为个性固执，偏激，检查及治疗不合作第二十一页，共45页。6月2日患者呼吸困难，转入ICU后经口腔吸痰，面罩给氧，初时SPO2波动在50-70%，后患者咳嗽排痰无力，呼吸短促，费力，面罩大流量下低至30%，立即(lìjí)致电麻醉科气管插管，插管后，给予100%纯氧，SPO2波动于87%。患者呼吸浅快，纯氧下SPO2下降至60-70%，立即(lìjí)予行气管切开，夜间安静，SPO2在91-99%之间。患者咳痰无力，6月6日，行支气管镜检查与灌洗治疗，可见黄粘分泌物及白色附着物，考虑肺部感染。第二十二页，共45页。6月8日（术后第九天），胃管引流清亮黄绿色液体，量不多，遵医嘱予5%GNS以20ml/h泵入胃管，无不适,6月9日增加到30ml/h，9日左胸管共引出清亮淡黄色液体900ml，予胸水乳糜试验(shìyàn)，胃管内注入美兰试验(shìyàn)，结果均为阴性，暂不考虑瘘口出现6月10日，左胸管引出150ml淡黄色清亮液体，11日予以胃管内营养液泵入，逐渐加量，患者无明显不适，并逐渐减低呼吸机参数，间断脱机。6月14日，患者在全麻下行空肠造瘘术，术毕安返ICU，后予以流质泵入，逐渐加量。第二十三页，共45页。6月18日，患者手术至今(zhìjīn)一直未解大便，腹部稍膨，腹部听诊5min未闻及肠鸣音，胃肠功能较差，停用空肠营养，加强静脉营养。持续气管内给氧，SPO2波动在97-100%之间，患者能自行咳出黄稀痰，予19日复查CT后转普通病房继续治疗。第二十四页，共45页。心理(xīnlǐ)护理第二十五页，共45页。心理护理(hùlǐ)的基本方法1、建立良好的护患关系护患关系是心理护理的基础，也是心理护理成败的关键，其建立在相互尊重、信任和合作的基本上．这种关系主要是通过护理人员的言行、神态去影响病人而建立了良好的护患关系，护理人员就可以(kěyǐ)更深入细致地了解病人的各种情况，并通过自己的言语、表情、态度和行为去影响他们，进一步建立起信任感，促使病人产生安全感和增强康复的信心。第二十六页，共45页。2、促进病友间良好的交往病友间良好的交往可以增进他们之间的友谊，促使彼此间相互帮助和照顾，这对消除病人的不良情绪是极其有利的。护理人员一方面应鼓励和引导这些良好的交往另外还应注意(zhùyì)分别安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干扰．第二十七页，共45页。3、重视(zhòngshì)家属、亲友的配合家属及亲友的言语、举止和情绪直接影响病人，他们的良好情绪特别能使病人得到安慰和支持．因此要重视(zhòngshì)家属和亲友也是心理护理的对象，对他们进行宣传和教育，使他们懂得如何用自己的情绪去影响病人，影响治疗，要求他们不论遇到什么情况都需保持沉着冷静的态度，和颜悦色地给病人以安慰、鼓励和支持，切不可形露于色。第二十八页，共45页。4、加强护理健康教育介绍病区环境及管床医师和护士，介绍病人结识同类手术康复者，使病人通过后者的现身说法体会成功的经验。以认真细致的工作态度、娴熟的技术(jìshù)赢得病人的信任。第二十九页，共45页。术后护理(hùlǐ)诊断P2.有引流管脱出的危险(wēixiǎn)：与护理操作不当、患者不配合治疗有关护理措施：妥善固定，防止扭曲和受压。翻身时，保持引流管长度，勿强行牵拉。胃管脱出后应严密观察病情，立即通知医生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。第三十页，共45页。术后护理(hùlǐ)诊断P3.营养失调：低于机体需要量与术后患者长期无法进食(jìnshí)有关护理措施：病人长期不能进食(jìnshí)且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正.

第三十一页，共45页。术后护理(hùlǐ)诊断P2：清理呼吸道无效：与呼吸道分泌物增加，患者(huànzhě)咳痰无力有关肺部感染(gǎnrǎn)术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。第三十二页，共45页。术后气管插管者，肺部体疗(tǐliáo)，间断气管内湿化，及时吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰。营养支持治疗。第三十三页，共45页。胃肠减压(jiǎnyā)的护理术后留置(liúzhì)胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。第三十四页，共45页。胃肠减压(jiǎnyā)的护理妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度(chángdù)并在鼻尖处做记号;向患者反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后24～48h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅。胃肠减压管保留5～7d，以减少吻合口张力，以利愈合。每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。第三十五页，共45页。十二指肠(shíèrzhǐcháng)营养管的护理食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后24～48h，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500ml，分2～3次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至1500～2000ml。输注时患者应取头高30°～45°或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保注入肠道;注入温度以38℃左右(zuǒyòu)为宜;滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持10d左右(zuǒyòu)。第三十六页，共45页。在此护理操作过程中

我们(wǒmen)要注意以下几点

1、卧位滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空2、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时(tóngshí)在导管处也应做好标识。3、营养液温度掌握在38～40℃。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37℃，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。第三十七页，共45页。5、保持营养管通畅空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用时每天应定时(dìnɡshí)用温开水冲管，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。6、病情观察滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。在此护理(hùlǐ)操作过程中

我们要注意以下几点

第三十八页，共45页。术后护理(hùlǐ)诊断P4.有皮肤受损的危险：与患者营养不良，消瘦有关护理措施：1勤翻身，Q2H翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后在身体着力空隙(kòngxì)处垫海绵或软枕受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。2勤擦洗注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小