医学精品课件：结核

传染病

病理教研室第一节结核病一、概述1.概念—由结核杆菌引起的慢性肉芽肿性病

.最常见的是肺结核.2.发病率第二3.病理特征：结核结节形成4.临床：低热、盗汗、乏力、消瘦等咳嗽、咯血等.二、病因和发病机理1.病因：结核杆菌：人、牛、鸟、鼠型抗酸染色结核杆菌

索状因子决定毒力大小

糖脂蜡质D变态反应

脂质硫酸脑苷脂抗吞噬磷脂巨噬细胞类上皮细胞结核菌蛋白菌体蛋白变态反应核糖核酸蛋白复合物免疫反应

多糖类中性粒细胞浸润半抗原免疫反应

2.传播途径：（1）呼吸道（主要）

（2）次要途径：消化道、皮肤伤口等3.机制(1)取决感染的菌量,毒力和机体的反应性.(2)变态反应和免疫反应同时并相伴出现.

免疫反应变态反应免疫/变态原多糖和核糖核酸复合物菌体蛋白和蜡质D作用杀菌组织损伤引起病变结核结节干酪样坏死受不同的T淋巴细胞亚群所产生的淋巴因子调控三、基本病变（一）以渗出为主的病变1.条件（结核病早期）（1）细菌多（2）毒力强（3）免疫反应弱（4）变态反应强2.病变：浆液/浆液纤维素性炎，早期（24h）中性粒细胞渗出，以后为单核细胞（巨噬细胞）所代替3.部位：肺、浆膜、滑膜和脑膜4.结局：完全吸收，转变为以增生或坏死为主病变（二）以增生为主的病变1.条件（1）细菌少（2）毒力弱（3）免疫反应强（4）变态反应弱2.病变：结核结节肉眼观：界清、粟粒大小、灰白/灰黄色、半透明微隆起于器官表面镜下观：中央：含菌的干酪样坏死物质周围：类上皮细胞和langhans巨细胞外周：淋巴细胞，纤维母细胞等

结核结节形成过程（以细胞免疫为基础）菌机体中性粒细胞渗出（吞噬但不能杀菌）

24h后由巨噬细胞取代吞噬并杀菌磷脂类上皮细胞融合Langhans巨细胞+

淋巴细胞、纤维母细胞和干酪样坏死形成典型的结核结节[附]:结核结节形成过程即杀菌过程结核结节中不易找到结核菌类上皮细胞是其最基本细胞

结核结节`（三）以坏死为主的病变1.条件（1）细菌多（2）毒力强（3）免疫反应弱（4）变态反应强2.病变干酪样坏死肉眼观：淡黄色、均匀细腻、

质地较实、状似奶酪.镜下观：红染无结构的颗粒状物.[附]:坏死灶不易液化干酪样坏死含大量结核杆菌（播散源）干酪样坏死

四、转归（一）转向愈复

1.吸收消散(吸收好转期)

（1）对象：以渗出为主的病变，小干酪样坏死灶和增生性病变亦可（2）途径：淋巴道（3）病变：缩小消散（4）X线：边缘模糊、密度不均的云絮状阴影缩小消失

2.纤维化、纤维包裹、钙化（硬结钙化期）结核结节：纤维化干酪样坏死灶：小：纤维化大：纤维包裹、钙化未完全吸收的渗出性病变：机化后纤维化

[附]：完全纤维化的病灶无菌纤维包裹、钙化者仍含菌（复发的根源）

X线：边缘清楚、密度较大的条索状阴影（二）转向恶化1.浸润进展（浸润进展期）病变：原病灶周围先出现渗出性病变，再发生干酪样坏死.X线：原病灶周围出现边缘模糊的云絮状阴影其间有密度较高阴影.2.溶解播散（溶解播散期）自然管道（支气管、输尿管等）血道淋巴道

肺结核病（一）原发性肺结核病1.概述（1）第一次感染结核杆菌（2）年龄：多发生于儿童（儿童型肺结核病）成人（少见）：未感染过/免疫功能严重受抑制2.病变

原发灶（最早病变）1～2个，肺上叶下部或下叶上部，近肺膜处（右左）,1～1.5cm，灰黄色；渗出，干酪样坏死

原发综合征原发灶结核性淋巴管炎肺门淋巴结结核

X线：哑铃状阴影3.临床：无明显症状（结核菌素试验+）4.结局（1）自愈：95%（2）转向恶化

A：浸润进展

B：淋巴道播散途径：肺门淋巴结气管叉、旁、纵隔、锁骨上下及其他颈部淋巴结。

腹膜后、肠系膜淋巴结肉眼观：1/数个，肿大，粘连形成大肿块镜下观：干酪样坏死/结核结节

C：血道播散全身粟粒性结核病：急性

慢性血源性结核病肺粟粒性结核病：急性

慢性肺外器官结核病

[附]：血源性结核病多由原发性肺结核病引起，少数由继发性肺结核病引起，极少数来源于肺外器官结核病急性全身粟粒性结核病a：菌入血部位：肺静脉分支（大量入血）b：部位：肺、脑（膜）、肝、脾、肾等全身器官c：肉眼观：器官内密布大小一致、灰白带黄、

粟粒大小的结核病灶镜下观：增生为主，渗出和坏死轻X线：双肺大小一致、密度均匀细点状阴影d：临床：全身中毒症状慢性全身粟粒性结核病（成人）

a：细菌多次少量入血

b：结节大小不一急性肺粟粒性结核病a.菌入血部位：肺门、纵隔和支气管旁淋巴结干酪样坏死破坏附近的静脉（无名、颈内和上腔静脉）→右心→肺动脉→双肺

b.肉眼：切面暗红，密布灰黄粟粒大小的结节。c.镜下：大小一致的结节状阴影。慢性肺粟粒性结核病（成人）a.肺外器官结核病灶细菌长期间歇入血b.结节大小不一肺外器官结核病菌→经原发灶入血→右心→左心→全身器官潜伏→抵抗力下降→恶化进展为肺外器官结核病D.支气管播散（少见）（二）继发性肺结核病1.概述（1）再次感染结核杆菌而发生（2）成人（成人型肺结核病）（3）机制：外源性内源性（4）原发性肺结核病和继发性肺结核病的区别原发性肺结核病继发性肺结核病感染时间年龄部位免疫反应变态反应病变特征播散方式病程二、常见类型1.局灶型肺结核（1）肉眼观：肺尖下2-4cm，1/数个，0.5-1cm镜下观：以增生为主（中央有干酪样坏死）X线：肺尖1/多个界清的结节状阴影（2）临床：无明显的症状（3）结局：好转浸润型肺结核2、浸润型肺结核（1）来源：多由局灶型肺结核发展而来（2）肉眼观：以渗出为主镜下观：中央有干酪样坏死；周围肺泡内可见浆液、巨噬细胞、淋巴细胞等X线：边缘模糊的云絮状阴影（3）临床A.最常见类型B.活动性肺结核C.痰中带菌（4）结局A：及早发现，合理治疗，可治愈B：浸润进展

液化物支气管播散急性空洞支气管播散干酪样肺炎穿破肺膜自发性气胸液化物进入胸腔脓气胸及时治疗疤痕治愈空洞塌陷索状疤痕愈合经久不愈慢纤空3、慢性纤维空洞型肺结核（1）来源：浸润型肺结核的急性空洞发展而来（2）病变特点：

A：厚壁空洞：肺上叶，1/多个，大小不一，形状不规则壁（1cm以上）：分三层内：小梁结构周围：纤维组织增生（3）临床特点：

A：开放型肺结核

B：自发性气胸/脓气胸

C：大咯血

D：喉结核，肠结核

E：肺心病（4）结局小空洞：疤痕愈合大空洞：开放性愈合4.干酪样肺炎（1）来源：浸润型肺结核恶化/急、慢性空洞支气管播散

（2）病变

肉眼观：病变肺叶肿大实变。切面干酪样坏死伴急性空洞

镜下观：大量红染无结构的坏死物，肺泡腔：浆液纤维素渗出物，含巨噬细胞和淋巴细胞等（3）临床与结局A：严重中毒症状B：奔马痨5、结核球（1）概念—孤立的有纤维包裹的境界分明的球形干酪样坏死灶（2-5cm）（2）形成：浸润性肺结核干酪样坏死灶纤维包裹空洞引流支气管阻塞多个干酪样坏死灶融合后纤维包裹（3）部位：肺上叶（4）相对静止的病变（5）手术切除7.结核性胸膜炎（1）湿性（渗出性）（常见）A.青年人

B.病理：浆液纤维素性炎症C.临床：血性胸水（2）干性（增生性）A.胸膜下病灶直接蔓延

B.肺尖C.病变：增生为主

D.临床：胸膜增厚

肺外器官结核病来源：1.多为原发性肺结核病血道播散的遗患2.继发性肺结核引起肺外器官结核病少见3.淋巴结结核由淋巴道播散引起4.消化道结核可由咽下含菌的食物/痰液所致5.皮肤结核可经伤口感染引起一、肠结核病1.分类（1）原发性（少见）：小儿饮用含菌的牛奶肠原发综合征：肠原发结核性溃疡结核性淋巴管炎肠系膜淋巴结结核

（2）继发性（多数）：咽下含菌痰液2.部位：回盲部（85%）3.溃疡型肠结核（多见）（1）病变特点：A.溃疡形成菌肠壁淋巴组织结核结节融合干酪样坏死脱落溃疡

溃疡特点：溃疡长径与肠腔长轴垂直肠腔狭窄（多见）

溃疡底部血管因炎症而闭塞肠出血（少见）边缘参差不齐，多较浅肠穿孔（少见）（2）临床：腹痛、腹泻、营养不良和中毒症状4.增生型肠结核（1）病变特点：肠壁内大量结核性肉芽组织伴纤维组织明显增生肠壁增厚、肠腔狭窄（2）临床：肠梗阻

二、结核性腹膜炎1.青少年2.来源：（1）腹腔内结核病灶溃疡性肠结核（最常见）肠系膜淋巴结结核结核性输卵管炎（2）腹膜外结核病灶（少见）3.分类：干性、湿性、混合性（多见）4.干性结腹特点：结核结节

+纤维素腹膜、大网膜、肠系膜增厚、腹腔器官广泛粘连5.湿性结腹特点：结核结节

+腹水三、结核性脑膜炎

1.小儿（多见）

2.来源：（1）小儿：肺原发综合征血道播散（2）成人：肺结核/泌尿生殖器及关节结核（3）脑实质结核球液化破溃

3.病变特点（1）部位：脑底（2）蛛网膜下腔内大量渗出物肉眼观：灰黄色浑浊胶冻状；镜下观：浆液、纤维素、巨噬细胞和淋巴细胞4.合并症累及脑皮质脑膜脑炎闭塞性血管内膜炎脑软化渗出物机化堵塞第四脑室正中孔和外侧孔脑积水

四、泌尿生殖系统结核1.肾结核多由肺结核血道播散引起，多单侧（10%双侧）2.病变及蔓延皮髓质交界/肾乳头干酪样坏死扩大/液化