透析用水对透析病人的影响复习进程

透析用水对透析病人的影响70年代早期发现血透病人致热原反应和透析液细菌污染密切相关RO水和透析器单用的推广显著减少了致热原反应透析用水和透析液细菌学超标情况依然严重透析用水和透析液的内毒素超标情况也很严重常见的透析水污染化学物质污染铝钙镁氯胺铜氟化物硝酸盐硫酸盐锌微生物欧洲和北美已存在透析用水标准设备；供应商的标准(ISO9001/46001andMDDorFDA)细菌：最大100cfu/ml内毒素：最大0.25IU/ml铝含量：最大0.01mg/L更高的要求采用制药行业的注射用水标准进行HDF治疗的医院更应关注水的质量所有这些都将促使中国制定自己的透析用水规定透析用水及透析液的标准国家及地区透析用水细菌透析用水内毒素透析液细菌透析液内毒素(CFU/ml)（EU/ml）(CFU/ml)（EU/ml）美国20022002(AAMI/2004)欧洲1000.251000.25(EDTA/2001)

AAMI透析用水质标准

透析中的毒性物质（<mg/l）

铝

0.01

氟0.20氯胺0.10硝酸2.0游离氯0.5硫酸100铜0.10锌0.10AAMI透析用水质标准

透析中的毒性物质（<mg/l）钠70钾8钙2镁4中国血液透析和相关治疗用水标准

(YY0572-2005)

细菌污染*细菌积聚地

软水器活性炭滤器去离子罐*细菌孳生地

反渗柱超滤器*细菌的最重要来源地

B液的配制透析用水处理系统微生物细菌及内毒素污染近期并发症:热源反应(表现为：寒颤及高烧)败血病(伴随严重的低血压及休克)内毒素造成的各种症状(包括：肌痛；头痛；嗜睡)呕吐细菌及内毒素污染长期并发症:微炎症状态免疫系统受损EPO效用降低β2微球蛋白淀粉样病变营养不良动脉硬化心血管疾病高死亡率如何改善透析液的质量改进水处理的保存、输送和设计改善B液的质量每日消毒透析机常规检测透析水的质量

美国AAMI标准中对水处理系统管理的要求

监测项目监测内容监测频率指标透析液细菌和内毒素每月(样本采自透析机配比的透析液)

细菌＜50CFU/ml内毒素＜1EU/ml供水管路细菌和内毒素每月(样本采自反渗水供管路)细菌＜50CFU/ml内毒素＜1EU/ml水箱(如果有)细菌和内毒素每周细菌＜50CFU/ml内毒素＜1EU/ml反渗机产水率，电导率每天基于产品厂家参数和用水要求活性炭罐检查软水中的游离氯每天不同种类的反渗膜对游离氯的要求不同例如TFC膜Cl-<0.1mg/L树脂罐检查软水中的硬度每天工作结束后硬度<1Grain/Gal=17PPM恰当设计水处理/供水系统生物相容性好增加水的流速及涡流简短,直接供水至主环路无死端连接点少持续流动表面平滑易于消毒消毒剂的选择次氯酸盐漂白–腐蚀性较甲醛小,但是对生物膜十分有效.过氧乙酸过氧化氢(膜消毒,有争论)甲醛热消毒(85-90℃)紫外灯消毒紫外灯的能量与水流量一致辐射剂量须超过30,000mWs/cm2UV波长为254nm定期检测透析用水的质控每班

碳滤后的余氯及氯胺

每天

软水的硬度,软水器的处理能力反渗系统的除盐率，出水量

每月

消毒反渗机;消毒储水箱及供水管路细菌/内毒素检测

每个季度

反渗膜脱钙

每半年

水质化验评估(自来水及透析用水)直接供水两级反渗系统先进技术:*100%冗余*双级反渗系统,包括每一级的脉动回冲*因为直接供水而不用水箱，因此没有微生物及化学品污染。*极低的水消耗传统RO技术:1:溶解和未溶解物质在反渗膜上聚集（浓度极化）