消化内科-消化性溃疡讲课教案

消化内科——消化性溃疡二、发病率本病在全世界均有发病，是人类的常见病，估计约10％的人一生中患过此病。1.20世纪>19世纪2.南方>北方3.城市>农村4.男性>女性5.十二指肠溃疡>胃溃疡

2-3：16.胃溃疡发生年龄>十二指肠溃疡发病年龄7.秋冬、冬春之交>夏季三、病因和发病机理1、攻击因子：胃酸、胃蛋白酶、微生物、胆盐、乙醇、药物。2、防御机制：粘液/碳酸氢盐屏障、粘液屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子。3、天平学说：

当侵袭因素增强，防御-修复因素减弱，或两者兼之，即发生消化性溃疡。保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基攻击因子

（一）幽门螺杆菌感染—重要病因1983年澳大利亚佩思皇家医院的Warren和Marshall报道，称“未鉴定的弯曲状杆菌”（Unidentifiedcurvedbacilli）。1989年正式命名为幽门螺杆菌（HelicobacterPylori,HP）。

Hp引起消化性溃疡的临床资料1、消化性溃疡患者中HP感染率高，Du患者HP感染率90~100%，Gu患者HP感染率80~90%，HP感染者中发生消化性溃疡的危险性增加，约15~20%发生Pu。2.根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡发生率。根除HP而无抑制胃酸分泌作用的治疗方案，可愈合溃疡。常规抑制胃酸分泌药物治疗后溃疡愈合，停药后溃疡年复发率50~70%。根除HP可使Du、Gu的年复发率<5％。3.HP感染改变了粘膜侵袭因素之间的平衡，HP毒力因子→胃型粘膜定植、诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御/修复机制。HP感染→增加促胃液素、胃酸分泌，增强了侵袭因素。

HP与消化性溃疡第一、HP进入宿主并定植，这一过程需要特定的定植因子；第二、逃脱宿主的防御体系才能繁殖并维持感染；第三、直接或间接地引起宿主组织损害。H.pylori的作用机制粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应（二）非甾体抗炎药（NSAID）一些药物对胃十二指肠粘膜具有损伤作用。

与服药种类、剂量、疗程、患者年龄、HP感染、吸烟、合用激素等有关。NSAID除药物直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱胃十二指肠粘膜保护作用。(三）胃酸、胃蛋白酶的消化作用

胃酸分泌增多的原因1、促进胃酸分泌的因素增多或增强（1）PCM↑

壁细胞总数----壁细胞总体（Parietalcellmass）↑正常人

男性10亿、女性8亿，十二指肠溃疡病人PCM可高出正常人一倍。PCM↑→分泌胃酸↑→胃酸↑

。（2）三种刺激因子增加a.迷走N兴奋→末梢神经→乙酰胆硷→壁细胞的乙酰胆硷受体→胃酸分泌↑。b.胃窦部G细胞→胃泌素→壁细胞胃泌素受体→胃酸分泌↑。c.壁细胞邻近的肥大细胞→组胺→壁细胞的组胺受体→胃酸分泌↑。（3）壁细胞的反应性增高胃酸分泌增多的原因2、生理性抑制胃酸分泌的反馈机理减弱（1）胃窦胃酸PH≤2.5，G细胞就停止分泌胃泌素→胃酸分泌↓。（2）胃酸排入→十二指肠→分泌胰泌素、CCR等→胃酸分泌↓。（3）胃粘膜本身产生某些物质如生长抑素、前列腺素→胃酸分泌↓。

防御机制

（一）防御机制削弱1、粘液-粘膜屏障的破坏胃粘液由其上皮分泌的粘液所覆盖，粘液与完整的上皮细胞膜及细胞间连接形成一道防线，称粘液-粘膜屏障。其功能：（1）润滑粘膜不受食物的机械磨损。（2）阻碍胃腔内H+反弥散入粘膜。（3）上皮细胞分泌HCO3-，粘膜表面保持PH7左右，维持胃腔与粘膜间一个酸度阶差。（4）保持粘膜内外的电位差。（一）防御机制削弱

2、胃粘膜血运循环异常正常情况下，胃、十二指肠粘膜有良好的血运循环，上皮细胞不断更新。若血运发生障碍，易发生溃疡。迷走心兴奋→胃痉挛→胃壁血管受压。胃、十二指肠小弯侧、胃角血供较差而容易发生溃疡的原理所在。3、前列腺素缺乏（1）促进胃粘膜上皮细胞分泌粘液与HCO3-。（2）加强粘膜血运循环，蛋白质合成。（3）增强粘膜上皮细胞更新，维持粘膜完整性。（二）HP----胃酸、胃蛋白酶----消化性溃疡

1.HP感染的高促胃液素血症HP感染可引起高促胃液素血症，其机制包括：（1）HP感染引起炎症和组织损伤，使胃窦粘膜中D细胞数量减少，生长抑素产生↓→对G细胞释放促胃液素的抑制作用↓。（2）HP尿素酶水解尿素产生氨，使局部粘膜PH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃液素的反馈机制。2.“漏屋顶”假说胃粘膜屏障-------“屋顶”----HP------“漏屋顶”胃酸------------“雨”----------------“泥浆水”当粘膜受到HP损害时，形成“漏屋顶”，就造成“泥浆水”胃酸反弥散，导致粘膜损伤和溃疡形成。

(三)其他

1、遗传因素（1）HP感染：家庭聚集现象，致溃疡病家庭群集现象（2）高胃蛋白酶原血症Ⅰ与家族性高促胃泌素血症，在HP根除后大多恢复正常。（3）O型血，容易患DU，细胞表面表达更多粘附受体，单卵双胎同胞发生溃疡>双卵双胎。2、胃十二指肠运动异常（1）DU→胃排空比正常人快，使球部酸负荷量增大→易损伤。（2）GU→胃排空延缓，十二指肠胃反流→胃窦部张力↑→

G细胞→促胃泌素→胃酸↑（3）胃窦、十二指肠运动协调幽门括约肌功能障碍

→

胆汁、胰液反流→损伤胃粘膜。(三)其他3、

应激和心理因素应激和心理因素，通过迷走N机制，影响胃十二肠分泌、运动、粘膜血流的调控。4、吸烟（1）

增加胃酸，胃蛋白酶分泌（2）

抑制胰腺HCO3-分泌（3）

降低幽门括约肌张力（4）

影响胃粘膜前列腺素合成。

5、饮食酒、浓茶、咖啡、饮料→刺激胃酸↑6、病毒感染I型单纯疱疹病毒在溃疡边缘检出。

四、病理消化性溃疡胃镜表现溃疡呈圆形、椭圆形、直径<2.5cm深穿粘膜肌层→肌层→浆膜层。好发于与泌酸区毗邻的胃窦小弯及十二指肠球部。多数为单个溃疡。

十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡胃角溃疡胃体溃疡幽门管溃疡胃窦溃疡伴活动性出血五、临床表现

（一）三大基本特点1、慢性过程（年）：一般少则几年，多则十余年，甚至几十年。2、周期性发作（月）：病程中多表现发作期与缓解期相互交替。缓解期：反映溃疡为非活动性或在愈合中，甚至愈合。发作与以下因素有关：季节以秋末和冬天发作者最多，其次是春天，在精神紧张，情绪波动，饮食失调时易诱发。3、节律性疼痛（天）胃溃疡疼痛多大餐后1/2~2h出现→下一餐前消失。十二指肠疼痛则多在餐后3-4h出现→下次进餐，进食后可减轻或完全缓解，故亦称为空腹痛。（二）典型溃疡病上腹部疼痛特点

1、部位：上腹部剑突下，或稍偏左或右。2、性质：饥饿样不适感、灼痛、空腹痛。3、程度：轻→中等度。4、范围：手掌大小。5、节律性：空腹痛，夜间痛。6、诱发因素：饮食失调，情绪波动，气候变化。7、缓解方式：制酸药、进食、休息、用手按压或热敷疼痛部位、呕吐等可以减轻或缓解。8、特殊情况：疼痛加剧，或放射至腰背部或无疼痛或仅感轻微不适。

一、慢性节律性上腹痛疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右（三）其它胃肠道症状嗳气、泛酸、流涎、恶心、呕吐。全身症状：影响进食可有消瘦、贫血体征：缓解期一般无明显体征，发作期仅有上腹部局限性压痛。

（四）特殊类型溃疡的临床表现1、球后溃疡：一般发生在十二指肠球部以下、降部的十二指肠乳头的近端，常发生于后壁，约占消化性溃疡总数5%。（1）夜间痛、背部放射痛更多见和突出。（2）大出血多见（3）内科疗效差（4）胃镜、GI易遗漏，应作十二指肠低张造影，仔细观察十二指肠降部。

（四）特殊类型溃疡的临床表现2.幽门管溃疡：

（1）缺乏典型的溃疡周期性和节律性疼痛，餐后上腹部疼痛多见。（2）内科效果差

（3）伴呕吐多见

（4）以手术治疗为主。

3、穿透性溃疡：病变深达浆膜层或穿透与周围器官粘连。4、巨大溃疡直径超过2.5cm的溃疡。5、

复合性溃疡胃与十二指肠均有溃疡。6、

无症状性溃疡7、

老年人消化性溃疡（四）特殊类型溃疡的临床表现六、并发症

（一）

出血1、是上消化道大出血最常见的病因50%。2、是消化性溃疡最常见的并发症15-25%。其特点：1、原有溃疡病症状加剧、出血后腹痛缓解。2、出现呕血、黑便、或伴循环衰竭症状出汗、口渴、昏厥。3、Hb↓4、氮质血症5、少数病人以大出血为首发症状。（二）穿孔1、特征：突发上腹部剧痛，持续而逐渐加重继之涉及全腹。2、穿孔部位：大多数在胃窦小弯与十二指肠球部前壁。3、穿孔发生时间：饮食过饱或饭后剧烈运动。4、体征：腹壁呈板状僵硬，有压痛及反跳痛。5、半数有气腹征，腹部平片：膈下游离气体。6、可伴休克:少数呈亚急性穿孔及穿透性溃疡，症状较上述轻微，仅表现为局限性腹膜炎或无腹膜炎体征。（三）幽门梗阻1、发生部位：幽门管溃疡或十二指肠球部溃疡2、类型：（1）功能性梗阻：溃疡活动时由于炎症水肿，幽门痉挛而使幽门狭窄。（2）器质性梗阻：慢性溃疡反复发作，在愈合过程中形成瘢痕组织，因瘢痕收缩，使幽门狭窄。3、症状：上腹部胀痛，餐后加重，伴大量呕吐后症状暂时减轻。呕吐物内含宿食，酸臭味，无胆汁。4、体征：扩大胃型，出现蠕动波、震水音。5、全身症状：失水、低氯低钾性硷中毒。6、X-钡餐：胃形扩大，蠕动显著增强、胃排空时间延长。（四）癌变

<1-5%,胃溃疡1、年龄>45岁2、症状加重，节律性消失3、大便潜血持续阳性4、胃酸缺乏5、严格内科治疗一个月无效。

七、辅助检查

（一）胃镜对消化性溃疡有确诊价值，圆形、椭圆形、底部平整，覆有白色、灰白苔，边缘整齐，无结节状隆起，周围粘膜肿胀发红，有时可见皱襞向溃疡集中，活检：有助区别良、恶性溃疡及检测幽门螺旋杆菌。（二）GI（X线钡餐检查）

（1）直接征象：龛影、并且向外凸出于胃或十二指肠壁轮廓，有时可见周围呈辐射状粘膜。（2）间接征象：局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指球部激惹、变形。（三）胃液测定

1、鉴别良性与恶性溃疡2、排除促胃液素瘤BAO>15mmol/h、MAO>60mmol/h、BAO/MAO>60%。3、作为观察疗效的指标。（四）粪便潜血检查1、

溃疡活动或伴有出血。2、

持续阳性，需排除癌变。（五）血清胃泌素测定血清胃泌素值>200pg/ml，应怀疑胃泌素瘤的可能。

（六）幽门螺杆菌检测诊断幽门螺杆菌感染的常用方法

侵入性快速尿速酶试验组织切片染色（HE、Warthin-Starry、Giemsa、Gimenez染色等）黏膜涂片Gram染色微需氧培养非侵入性多聚酶链反应（PCR）13C-或14C-尿素呼气试验用ELISA方法检测血清中抗HPIgG抗体八、诊断与鉴别诊断

根据慢性病程，周期性发作，节律性上腹痛，结合GI、胃镜即可诊断。（一）

功能性消化不良：（NUD）指有消化不良症状而无溃疡或其它器质性疾病。常伴有神经官能症表现。（二）

慢性胃炎，十二指肠炎需依靠GI、胃镜确诊。（三）

胃癌年龄、痛史、胃镜，GI、OB、体征进行鉴别。（四）

胃粘膜脱垂左侧卧位或头低足高位可减轻疼痛。GI：十二指肠球部降落伞状缺损阴影。胃镜：数条皱襞进入幽门孔而脱垂至球内。

（五）

胃泌素瘤1、BAO>15mmol/h,BAO/MAO>60%。2、X-钡餐、胃镜：显示非典型部位溃疡，且多发。难治性溃疡。3、血清胃泌素>200pg/ml,(常>500pg/ml)。

治疗

治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症1.一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID2.药物治疗70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori(1)根除H.Pylori治疗药物：铋剂：枸橼酸铋钾220～240mgbid果胶铋 100mg bid抗生素：阿莫西林1.0 bid甲硝唑 0.4 bid替硝唑 0.5 bid克拉霉素 0.25～0.5 bid方案三联疗法：质子泵抑制剂+二种抗生素铋剂+二种抗生素如Losec40mg/d+克拉霉素500mg/d+甲硝唑800mg/d枸橼酸铋钾480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑800mg/d疗程为1～2周四联疗法：PPI+铋剂+二种抗生素用于初次治疗失败者（2）抑制胃酸分泌的常用药物H2RA：Cimetidine 400mg bidRanitidine 150mgbidFamotidine 20mgbidNizatidine 150mgbidPPI：Omeprazole 20mg qdLansoprazole 30mg qdPantoprazole 40mg qdRabeprazole 10mg qdEsoprazole 20mgqd（3）保护胃黏膜治疗硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散用法：1.03～4次/d，疗程4～8周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.Pylori

用法：110mg3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类3.溃疡复发的预防除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周2～3次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗3～6个月或更长4.PU治疗的策略区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU4～6周；GU6～8周维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用