泰州市人民医院新生儿科科检查表(修改版)2019.09.10

泰州市人民医院新生儿科感染管理考核实施细则本“细则”适用于综合医院新生儿科本细则由泰州市人民医院院感科制定本细则依据国内颁发的规范性文件和指南并根据文件的更新而制定考核评价指标设施和工作流程符合医院感染控制要求。

检查主要内容浴间、配奶间、奶具清洗（区具清洗间分开设置。的地面、墙面、天花板应光滑易清洁。新生儿病室每个房间应设有1应有明确的无菌物品、清洁物品贮存柜。医疗废物包装容器（袋）及锐器盒放置合理。

文档资料或现场考核现场核查现场核查

考核与评价方法是否合理分区通风不良且未使用空气净与否地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变洗手设施不完善污染洗手池配置是否完备

存在问题室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

现场核查 是否分区、流程是否合理考核评价指标和工作流程符

检查主要内容配备新生儿使用的有创、无创呼吸机、负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监测仪、暖箱、辐射

文档资料或现场考核

考核与评价方法 存在问题合医院感染控制要求。二、人员管理

式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备。新生儿病室应当根据床位设置配备足够数量的医师和应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1应当为0.5:1以上，护士人数与床位数之比应当为1.5:116三级医院和妇幼保健院新生儿病室负责人应当由具有3

现场核查 查看设备及资料医院核定床位数，医生护士查看资料人数等查看医师各种证书及培训查看资料记录查看医师各种证书及培训年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任。三级医院和妇幼保健院新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2病室医院感染控制技术。

记录记录考核评价指标 检查主要内容

文档资料或现场考核

考核与评价方法

存在问题人员管理要求和医疗机

新生儿病室可根据实际需要配置其他辅助人员，经过培训并考核合格。严格限制进入新生儿病房的人员，进入新生儿病房须更换清洁工作服和工作鞋，戴口罩、帽子等。工作人员定期进行体检，凡有传染性疾病、皮肤化脓性疾病等暂停与新生儿接触。及时完善、修订各项规章制度情况1、医院感染管理制度2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）3、抗菌药物管理制度4、医疗废物管理制度5、职业卫生防护制度6、医院空气净化管理7、传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例等法规学习设置科室医院感染管理小组、相关人员知晓本岗位职责并履行。手卫生、职业防护等。

查看资料现场查看查看资料现场查看各项规章制度查看科室文件记录查看科室文件

查看培训资料、现场询问科室人员及物品配备体检记录询问工作人员科室制度规章制度缺少相关内容现场提问现场考核考核评价指标感染管理组织体系，有培训、考核等。

检查主要内容识知晓率100

文档资料考核与评价方法 存在问题或现场考核查看科室文件记五、建立完善的

科室负责人必须定期对本科室工作人员进行二级培训录（1本上。

现场查看学习记录科室院感管理文档。

量持续改进，有整改情况记录。完整。

现场查看记录本 查看科室文件记录每天开窗通风，保持空气新鲜，每日通风不少于2次，每次15-30分钟。

现场查看 查看或询问医务人员普六新生儿病室 通院感管理 病室

采用空气洁净技术或空气消毒器的，应每天检查设备的运行状况，按规范定期对设备进行清洁、维护并记录。消毒机消毒时间强风下为90分钟，半年更换滤网，一年检查一次紫外线灯管。进出新生儿病房及进行各种操作前后洗手或手消毒，戴口罩和帽子。

查看或询问医务人员、查看现场查看记录依从性、正确率考核六步洗现场查看手法考核评价指标 检查主要内容室内温度保持在22～26℃（足月新生儿22～262428℃5565统一设定温度为26℃，不得更改。空调出风口定期维护保养，每周一次。保持环境整洁，做好室内保洁工作，地面、各物体表面、床单元及各类仪器设备表面应每天1-2500mg/L毒剂），如遇污染及时清洁消毒含氯消毒剂），各病室每周彻底清洁一次，所有墙面、角落及天花板应定期清扫，保持清洁无

文档资料或现场考核现场查看现场查看

考核与评价方法 存在问题查看空调调节温度、温湿度仪是否达到要求查看环境整洁、消毒记录本抹布地拖等数量及是否干燥备用普六新生儿病室 通院感管理(续) 病室

尘。抹布不同患者之间或者床单元之间要更换，用后清洗、消毒、干燥备用。保暖箱每日清洁，内面用清水清洁，外面用500mg/L每天更换，更换无菌水。保暖箱一人一用一消毒，使用时间长者，每周更换一次，按终末消毒处理；新生儿出院后，保暖箱终末消毒。床单一人一更换，新生儿被服、床单、衣物等每日至少更换一次，有污染时随时更换，床垫每周更换一次清洁消毒。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服，应使用衣被收集袋分类收集（传染病、多重耐药菌用黄色垃圾袋双层包装）。

现场查看现场查看

查看保暖箱是否清洁、打开保暖箱内部查看清洁程度抽查患儿衣物是否清洁、考核相关人员应知应会考核评价指标 检查主要内容与新生儿皮肤接触的物品如毛衫、被套等布类应清洗、压力灭菌后方可使用。新生儿用眼药水、沐浴用具（浴巾、沐浴液、洗发液等）、治疗用具（听诊器、吸氧装置、吸引装置、雾化器、面罩氧气管、吸痰管、体温表等）一婴一用。氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒，氧气

文档资料或现场考核现场查看现场查看现场查看

考核与评价方法查看库房物品查完物品是否备齐、物品清洗消毒等查完物品是否备齐、物品清洗消毒、询问医务人员应知

存在问题普通病六新生儿病室 室院感管理（续）室

时随时更换；抢救用喉镜、简易呼吸囊应清洗消毒后再使用。各项临床操作应严格遵循无菌操作规范，注意病人脐部与各种留置管路的观察、局部护理与消毒，重点部位感染控制措施落实到位（呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、留置尿管相关尿路感染、手术部位感染等）。各病室宜每月空置一次，每次空置两天，每月彻底清洁一次，进行彻底通风和消毒。新生儿室应尽可能减少物品摆放，物品的摆放按照无菌、清洁、污染有序分开。除执行普通病室以上考核标准外，还应执行以下考核标准。

现场查看现场查看

应会等识。5空置放置隔离患儿是否按病种放置考核评价指标 检查主要内容感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（如：MRSA、VRE等）患儿单独安置，采取相应隔离措施，悬挂隔离标识。怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测（对疑似感染的新生儿应进行肠道病毒筛查）并采

文档资料或现场考核现场查看现场查看

考核与评价方法离标识是否悬挂怀疑感染的新生儿查阅病及标识有无悬挂

存在问题并采取相应消毒措施。离并采取相应消毒措施。离隔离室患儿应专人护理，不得与其他病室交叉室护理。隔离室物品专用，用后严格消毒，不得交叉使用。现场查看隔离室配齐防护用品，必要时穿戴隔离衣。现场查看隔离室物表、地面、诊疗器具、温箱外表面采1000mg/L现场查看、考核不得交叉使用。六、新生儿病室院感管理（续）

发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离，

现场查看

实施单间隔离物品有无专用是否配有隔离用品抹布拖布有无颜色区分、是否专用、测消毒液浓度诊疗操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行。沐浴间每天开窗通风，保持空气新鲜。沐浴间保持整

现场查看考核 看是否执行流程环境是否整洁、消毒毛巾干洁，水龙头、体重秤、打包台等所有台面应保持清洁，七、沐浴间管理污染时及时清洁消毒。洗澡台及洗澡池沐浴前后应清洗。沐浴前后的新生儿应分开放置。

现场查看现场查看

燥备用、测消毒液浓度是否按流程沐浴考核评价指标 检查主要内容每天洗浴结束洗澡台及洗澡池用消毒液地面每天清扫（500mg/L）。沐浴间的所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。

文档资料或现场考核现场查看现场查看

考核与评价方法环境整洁干燥、洗澡池不得它用、消毒液浓度测试有无污迹、霉斑等

存在问题七、沐浴间管理（续）

洗澡用品、贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；换下的尿不湿（生活垃圾）固定的桶或袋子内。特殊感染婴儿应与其他婴儿分区洗澡，用品洗后严格消

现场查看 是否按要求执行和分类特殊感染患儿有无在专用（1000mg/L用隔离洗婴设施。沐浴间应配温湿度仪，采取保温措施，温度在26℃。配奶间和奶具清洗间要分开设置，配置适当的配奶器具、配奶设施和清洁消毒器具等。配奶间所有墙面、角落及天花板每周大清洗一次，无明显积灰、污垢。八、配奶间管理配奶间和奶具清洗间每日通风，安装空气消毒器，空气消毒器按要求使用，运行良好，并有记录可查询。配奶台面保持清洁，每次配奶前后清水擦拭。

现场查看现场查看现场查看

沐浴间洗澡查看温湿度看布局、物品放置是否合理有无污迹、霉斑等空调运行情况及运行数据查阅查看小抹布、台面考核评价指标 检查主要内容每日擦洗地面、物表（含氯消毒剂500mg/L），抹布、拖布等配奶间、奶具清洗间分区专用，不得交叉使用。哺乳用具一婴一用一消毒（或使用一次性奶具），配奶用具一用一清洗消毒。粉中保存,清洗后密闭保存在一次性器具盘内；奶粉在间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。存放在冰箱的母乳，应标明存放日期、患儿姓名、原始

文档资料或现场考核现场查看

考核与评价方法物品是否交叉使用、消毒液浓度测试用具是否清洗消毒及是否密闭保存

存在问题八、配奶间管理（续）

存放量等，存放不超过24小时。配奶间工作人员应经过消毒隔离技术培训且符合国家作。患儿用过的一次性奶瓶奶嘴按感染性废物处理，不得返回配奶间；使用后的橡胶奶嘴不得放入配奶间，在奶具

现场查看 是否按要求放置现场查看 查看配奶流程安慰性奶嘴放置区域是否清洗间清洗后（在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，视情况适量使用专用洗涤剂清洗以祛除油渍，流动水冲洗）送供应室灭菌。50%-60备物品：配方奶粉1罐、量勺111111

正确、使用前是否灭菌是否达标考核评价指标 检查主要内容期及配奶说明，开封后注明开瓶时间→明确冲调奶粉

文档资料或现场考核

考核与评价方法 存在问题八、配奶间管理（续）

布局、流程合理。

现场查看 查看配奶流程九、仪器处置

（每周必要时消毒。

现场查看

是否按流程处置、环境是否清洁室、仪器储存间仪器清洗消毒人员要经过院感培训并考核合格，必要时穿戴个人防护用品。 现场考核 考核工友相关知识500mg/L/温500mg/L301

现场考核

温箱清洗消毒流程及抽查温箱是否整洁考核评价指标 检查主要内容取出（含氯消毒剂500mg/L），清水冲洗、晾干备用。有效期一周。消毒液使用前测试浓度。

文档资料现场检查

考核与评价方法消毒液浓度现场测试

存在问题菌物品的管理要求十一、环境及灭菌效果监测十二、医务人员手卫生

4志、有启用时间。（24℃、湿度≤70%时，使用纺织品材料包装和66常用无菌敷料罐及生理盐水瓶一经打开,需注明开启日期，应每日更换。含氯消毒液每日按要求配置，每次配置后均需监测浓度，并记录。手、物表、消毒液、空气监测，每季度一次。

现场检查现场检查现场查看

看启用时间抽查无菌柜内无菌物品，查看消毒日期和包外化学指示物是否达标查启用时间物品外包装查看记录是否完整两前三后是否按要求洗手，计算依从性和正确率考核评价指标 检查主要内容1-1

文档资料或现场考核

考核与评价方法 存在问题手卫生 现场考核 考核“六步洗手法”洗手使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手，揉搓时间不少于15秒。专（兼职）人负责处理医疗废物，并有详细记录，登记十三、严格执行医疗废物管理

资料保存3年。医疗废物必须分类收集，分类包装，标识明确，密封后

现场查看 查看登记本并签字是否分类、分类是否正确，要求十四、执行职业暴露防护制度十五、感染病例监测及上报

送出。传染病、多重耐药菌感染患儿生活垃圾按感染废物处理。不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾。发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻压挤血、清洗、消