妇科急腹症AcuteAbdomen急发病突然症状重危及生

妇科急腹症AcuteAbdomen急发病突然症状重危及生

宫外孕

extrauterinepregnancy

异位妊娠ectopicpregnancy卵巢囊肿蒂扭转torsionoftheovarianpedicle twistedovariancysts急性盆腔炎acutepelvicinflammatory disease 其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。2021/4/272三种疾病的临床特点腹痛是这三种疾病的主要症状2021/4/273宫外孕的腹痛破裂型（tubalrupture)突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharpcolickypain)，逐渐发展至下 腹和全腹。流产型（tubalabortion)一侧下腹隐痛、胀痛2021/4/274伴随症状

伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。

伴晕厥与休克(faintnessandshock)：急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例

伴停经(amenorrheaormenstrualperioddelayed),一般停经6－8周（间质部4个月），20－30％无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。

伴阴道出血(spottingtypebleeding)：2021/4/275体征一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness,reboundtendernessandmuscularrigidity)，移动性浊音（＋）

PV.

后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。2021/4/276辅助检查1.尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG(HumanChorionicgonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，2021/4/277卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突发一侧下腹剧疼（suddenexcruciatingpain)，阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼可能有卵巢肿瘤的病史。2021/4/278体征急性痛苦面容，血压正常腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。

PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。辅助检查

B超示附件区肿物。2021/4/279急性盆腔炎的腹痛两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴发烧，体温38c以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状，后方－直肠刺激症状有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。2021/4/2710体征

发热病容。体温增高，心率快

腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。

PV

宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛2021/4/2711辅助检查血象：WBC高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（－）；

B超：示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。2021/4/2712病因宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠tubalpregnancy88.5%卵巢妊娠

ovarianpregnancy4.5%宫颈妊娠

cervicalpregnancy0.7%子宫残角妊娠

pregnancyinrudimentaryhorn 1.5%子宫角妊娠

pregnancyininterstitial4.8%腹腔妊娠

abdominalpregnancy2021/4/27131.慢性输卵管炎：粘膜炎周围炎→管腔不全堵塞→受精卵行走不畅着床→宫外孕2.

输卵管发育不良或功能异常

发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏

功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱→影响受精卵 运行→EP。

3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床

5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.2021/4/2714病理输卵管的变化流产型：壶腹部妊8－12周蜕膜形成不完全，囊胚与管壁分离，如完全流产→出血不多；不全流产→反复出血，血肿，失血。破裂型：峡部：孕6周,绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→休克间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重，短时间内休克2021/4/2715病理子宫的变化：1．内膜蜕膜反应2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染，胞浆有空泡。2021/4/2716

卵巢囊肿蒂扭转好发因素

瘤蒂长：游离,活动度大 中等大小：约7－10cm

重心偏的肿瘤 体位改变2021/4/2717病理蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻→肿瘤充血肿瘤坏死血管破裂→动脉受阻→破裂瘤体增大感染瘤内出血2021/4/2718病因急性盆腔炎．产后或流产后感染．宫腔内手术操作后感染：IUD、D&C、 通液术、造影术、宫腔镜．经期卫生不良．阑尾炎，腹膜炎．慢性盆腔炎急性发作2021/4/2719病理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎→管腔变窄→周围粘连、闭塞粘膜炎→肿胀闭塞→积脓急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边 界不清急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症2021/4/2720妇科急腹症的治疗宫外孕手术输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。2021/4/2721宫外孕的保守性手术适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。壶腹部－切开取出伞部－挤压出峡部－切除断端吻合术腹腔镜手术2021/4/2722宫外孕的保守治疗：中药治疗化疗：指征：a.妊娠囊<3cmb.未破裂或流产型

c.无明显内出血

d.β-HCG<3000u/L药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.2021/4/2723卵巢囊肿蒂扭转的治疗手术：确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂一并切除，禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。2021/4/2724急性盆腔炎的治疗支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的PV.，以免扩散选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素＋灭滴灵中药：清热解毒，凉血化淤2021/4/2725手术治疗指征1.经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗48－72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定

4.还可经阴道或腹部切开引流排脓2021/4/2726鉴别诊断---------------------------------------------

宫外孕炎症蒂扭转------------------------------------------------------病史停经手术肿瘤发热无有无腹痛（＋）（＋）（＋）肛门下坠持续性体位改变阴道出血（＋）（－）（－）宫颈举痛（＋）（＋）（－）宫旁包块（＋）（－）（＋）休克有无无后穹隆穿刺血，不凝（＋）/脓妊娠试验（＋）（-）（-）血WBC↑无明显有血RBC↓有无无B超附件包块附件充血附件肿物-------------------------------------------------------2021/4/2727例1。赵某67岁

因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现右附件囊肿。G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（+）5年。无肿瘤家族史。

查体：Bp16/10Kpa，体温36.6℃，P16次/分，腹软，脐下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（—）。2021/4/2728B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号，右附件囊肿。SA：42（45--76）；CP2<35U/ml;CA125:3.71U/L；BLU：7.222001.3.16子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360℃。2021/4/2729例2.吴某女32岁因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。既往：12岁6/30天LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年