肝硬化肝性脑病

肝硬化、肝性脑病1精选课件汇报病史12床杨金雨，00797664，男，48岁，永嘉人，因“反复呕血、黑便1年余，再发6小时”拟“上消化道出血待查，酒精性肝硬化失代偿期”收住我科患者诉20余年有胃出血手术史，发现“酒精性肝病”病史16年，5年前发现“肝硬化”。否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认否认药物食物过敏史，嗜酒史40余年，白酒1斤/天。一般农保的，育有一子，孩子孝顺，经济条件欠佳。2精选课件患者1年前出现呕血，量较多，伴黑便、腹胀、乏力，无腹痛，伴恶心、呕吐及发热，就诊于当地医院，诊断为“酒精性肝硬化（失代偿）”，予对症治疗后好转。9.8夜里患者无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约700ml，伴大量血凝块，伴解血便3次，色鲜红，量约300ml，头晕、乏力，无黑矇，稍有上腹痛，无恶心、呕吐，就诊于当地医院，予“洛赛克、善宁、巴曲宁”等对症处理后转至我院，急诊拟“上消化道出血待查”收住我科。入科时患者神志清，肝病面容，巩膜黄染，诉有口干、乏力，上腹轻压痛，无反跳痛，无诉有恶心、呕吐等不适。T：37.0℃，P：111次/分，R：21次/分，BP：106/62mmHg,急诊查急诊凝血功能常规检查（4项）.(2014.09.09本院)：凝血酶原时间测定28.90秒，PT-INR2.77，活化部份凝血活酶57.20秒，D-D二聚体11.51μg/ml。血常规（五分类）(急诊）.(2014.09.09本院)：血红蛋白(Hb）58g/L，红细胞计数(RBC)2.21×10^12/L，红细胞压积0.18，平均红细胞血红蛋白量26.2pg，红细胞体积分布宽度-CV20.5%，血小板计数(PLT)18×10^9/L，医嘱予内护II级，禁食、心电监护及善宁针抑制胰液分泌，奥西康针制酸护胃，巴曲亭止血，林格补液，营养等对症支持治疗。3精选课件9.9患者解暗红色血便2次，量约400ml、BP80-100/45-70，P90-105医嘱予备血6u，巴曲亭针，潘妥洛克，万汶针治疗，夜里BP100-130/60-90。P80-100。患者血报告示：白蛋白16.3g/L，血红蛋白(Hb)50g/L，血小板计数(PLT)16×10^9/L，钠131.1mmol/L。医嘱予加用瑞甘、巨和粒治疗，改特利加压素止血。9.10患者突发肝性脑病，神志不清，不能认人，偶有烦躁，胡言乱语，对答不切题，急查血报告示：C反应蛋白（快速）77.00mg/L，急诊钙1.65mmol/L，急诊肌酐348μmol/L，急诊血氨58.7μmol/L，今医嘱予米醋灌肠，乳果糖口服，加用天兴，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗感染。4精选课件9.11患者意识较前稍清晰，偶有烦躁不安，偶有胡言乱语，对答部分切题，无恶心、呕血，无便血，医嘱予半流低盐优质低蛋白饮食。夜里患者精神软，对答尚切题，诉乏力，无头晕不适。12号患者嗜睡，能唤醒,意识清晰，对答切题，人物辨识能力尚可，诉有咳嗽，无腹痛腹泻，无恶心呕吐。生命体征平稳,P80-100，BP100-130/70-90，医嘱予停心电监护,予标准桃金娘油胶囊祛痰止咳。13号血报告示：急诊血氨12.1μmol/L，急诊尿素氮42.31mmol/L，急诊肌酐204μmol/L，急诊钠128mmol/L。诉有腹胀，予速尿静推后有所缓解，14号患者今查体移动性浊音阳性，提示腹水生成，今医嘱予呋塞米片及螺内酯片利尿、消腹水。15号患者血报告示：白蛋白20.9g/L，钠124.7mmol/L，血红蛋白(Hb)50g/L，红细胞计数(RBC)1.68×10^12/L，血小板计数(PLT)52×10^9/L，钾5.25mmol/L，C反应蛋白28.4mg/L，谷丙转氨酶77U/L，谷草转氨酶150U/L，谷氨酰转肽酶198U/L，碱性磷酸酶147U/L，总胆红素297.3μmol/L，直接胆红素148.8μmol/L，间接胆红素148.5μmol/L，肌酐165.1μmol/L，尿素37.51mmol/L，尿酸504μmol/L，予速尿针及白蛋白针治疗。5精选课件16患者诉有腹胀不适。医嘱予腹穿，放黄色澄清腹水约1000ml,过程顺利。患者血报告示：总胆红素370.3μmol/L，直接胆红素229.0μmol/L，间接胆红素141.3μmol/L，碱性磷酸酶170U/L，谷氨酰转肽酶182U/L，钠氯96.6mmol/L，钾5.39mmol/L，白细胞计数(WBC)19.25×10^9/L，血红蛋白(Hb)57g/L，红细胞压积0.179，红细胞计数(RBC)2.11×10^12/L，血小板压积0.13，血小板计数(PLT)120×10^9/L。已无咳嗽，予停用标准桃金娘油。今患者已无明显感染指征，予停用哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗感染，备血6U.17患者诉腹胀伴有恶心，无呕吐，医嘱予胃复安针,托拉塞米针治疗可缓解。18血报告示：C反应蛋白（快速）19.00mg/L，血红蛋白(Hb）52g/L，急诊尿素氮37.38mmol/L，急诊肌酐238μmol/L。9.20患者擅自离院，离院期间坐车约4-5小时，返回病房时尾骶部见明显压红，局部有波动感，面积约2cm*1.5cm,无明显疼痛。9.22血报告示：白蛋白25.5g/L，血红蛋白(Hb)45g/L，急诊血氨27.1μmol/L，血浆凝血酶原时间测定23.40秒，钠125mmol/L总胆红素396.9μmol/L，直接胆红素229.6μmol/L，间接胆红素167.3μmol/L，尿素33.37mmol/L，肌酐218.2μmol/L，尿素/肌肝0.15，尿酸549μmol/L，血清钙1.95mmol/L，医嘱予备血6u.近几日患者诉睡眠欠安，胃纳欠佳，腹胀，腹部膨隆，腹部、背部及大腿处出现散在瘀斑，医嘱加用螺内酯片增强利尿效果，予托拉塞米针、速尿针等对症治疗。24晚T38.39.25血报告示：血红蛋白(Hb)52g/L，血小板计数(PLT)60×10^9/L。6精选课件护理诊断体液过多低血小板血症T升高营养失调活动无耐力、有受伤的危险：与失血性周围循环衰竭，肝性脑病有关体液不足：与大量出血有关并发症：肝性脑病-意识障碍，睡眠型态紊乱皮肤完整性受损知识缺乏焦虑7精选课件护理措施1体液过多:1）体位：平卧位，抬高下肢，大量腹水可半卧位，膈肌下降，利于呼吸2）避免腹内压骤升3）限制水钠摄入：钠500-800mg，水1000左右4）用药护理：遵医嘱使用利尿药，利尿以每天体重减轻不超过0.5KG为宜5）腹腔穿刺放腹水的护理6）病情观察：观察腹水及下肢水肿的消涨，记出入量，记腹围体重，观察水电解质酸碱度及生命体征的变化8精选课件2低血小板血症的护理：1．密切观察病情，及时发现出血所致的危急情况①观察皮肤瘀点（斑）变化。②观察血小板数量变化。当外周血小板<20×109/L时，常有自发性出血。血小板数量愈少出血现象愈重，故对血小板数量极低者需密切观察有无出血情况发生。③严重出血时，如鼻衄、内脏出血、颅内出血，需定时测血压、脉搏、呼吸，观察面色，记录失血量。如面色苍白加重，呼吸脉搏增快，出汗、血压下降提示失血性休克。若有烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、甚至惊厥，提示颅内出血。颅内出血时出现呼吸变慢不规则、双侧瞳孔大小不等，提示合并脑疝。颅内出血常危及生命。消化道出血时常有腹痛、便血。血尿、腰痛，提示肾出血。2．止血鼻、口粘膜出血可用浸有1%麻黄素或0.1%肾上腺素的纱条、棉球或明胶海绵压迫局部。如上述压迫止血无效，立即采用其它止血措施。对严重出血者需，输注同血型血小板。3．消除恐惧心理患者对出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现哭闹、躁动、不合作使出血加重。故术前需讲明道理，尽量消除恐惧心理，争取患者配合。4．避免损伤①床头床栏用软塑料制品包扎，限制剧烈活动、以免碰伤、刺伤、摔伤引起出血。②尽量减少肌内注射，以免引起深部血肿。③禁食坚硬和多刺的食物。④保持大便通畅，以免排便致腹压增高诱发颅内出血。5．预防感染患者病室应与感染病室分开。注意保持出血部位清洁。6．健康教育①指导压迫止血方法。②指导自我保护方法。如服药期间不与感染患者接触，去公共场所需戴口罩，衣着适度，尽可能避免感染，以免引起病情加重或复发。③指导预防外伤方法。如不使用硬质牙刷、不挖鼻孔、不玩锐利的玩具和工具，不做易发生外伤的运动。④溶血性贫血预后多数良好。但少数可转为慢性或复发型。故应指导家长识别出血征象，如瘀点、黑便，一旦发现出血立即回院复查及治疗。⑤脾切除治疗的患者易患呼吸道及皮肤化脓性感染，甚至败血症。在术后2年内，患者应定期随诊，每月口服青霉素数日或肌内注射长效青霉素1次，酌情注射丙种球蛋白，以增强抗感染能力。9精选课件3T升高1）降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温，遵医嘱用药。降温后30分钟测体温。2）加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重。3）补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；适当饮水4）促进患者舒适休息：（1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息；（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染；（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等；（4）室温适宜，环境安静，空气流通；（5）心理护理。10精选课件4营养失调：遵医嘱予静脉营养治疗，并检测白蛋白，血红蛋白变化。出血停止后指导患者进食清淡、流质饮食，之后逐渐恢复正常饮食，肝性脑病急性期禁高蛋白饮食好转后低蛋白饮食。鼓励患者卧床时进行适当活动以增加营养物质的代谢和作用，增进食欲。

11精选课件5活动无耐力、有受伤的危险:大出血时绝对卧床休息，指导床上大小便，定时翻身，随时拉好床栏，家属24小时陪护，病情好转后可稍事活动，做起时动作缓慢，有头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，及时满足患者的需求，患者生活用品放于患者方便取放的地方，协助生活护理。12精选课件6体液不足：首先建立静脉通道，遵医嘱用药,快速补液，立即配血，做好输血准备，密切监测患者生命体征，严密观察患者有无头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察患者的神志变化，皮肤和甲床的色泽肢体是否温暖和周围静脉充盈情况，观察每天出入量，遵医嘱定时留取标本，以了解贫血程度、出血是否停止，协助内镜下止血，必要时予三腔二囊管止血，提供舒适的体位，保暖。保持呼吸道通畅，必要时予吸氧，呕吐时头偏一侧。急性期禁食，少量出血指导患者进食温凉、流质饮食，出血停止之后进食易消化，无刺激半流逐渐恢复正常饮食。13精选课件

7肝性脑病:1.严密观察病人思维、认知的变化，以判断意识障碍的程度。加强对病人生命体征及瞳孔的监测并记录2.安慰病人，提供情感支持。3.加强护理，如有烦躁者应加床栏，必要时使用约束带，防止发生坠床及撞伤等意外。4.去除和避免各种诱发因素：(1)避免使用镇静安眠药、麻醉剂等，以防抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧加重肝脏损害。(2)防止大量输液，过量输液可导致低血钾、稀释性低钠血症,脑水肿等，从而加重肝性脑病等。(3)避免快速利尿及大量放腹水，防止有效循环血量减少及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。(4)防止感染。感染可加重肝脏吞噬、免疫及解毒功能的负荷，并引起机体分解代谢增高，使氨的产生和耗氧量增加。(5)保持大便通畅，便秘使氨及其它有毒物质在肠道内停留时间过长，促进毒物吸收，可用生理盐水加食醋保留灌肠。忌用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收。(6)上消化道出血可使肠道产氨增多，故出血停止后也应灌肠和导泻，以清除肠道内积血，减少氨的产生。

14精选课件(7)禁食或限食者，避免发生低血糖。因低血糖可使大脑能量减少，致脑内去氨活动停滞，氨毒性增加。5减少蛋白质的摄入量：昏迷开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够的热量和维生素，以碳水化合物为主。神志清醒后可逐步增加蛋白质的量，每天20g以后每3-5天增加10g，但短期内不能超过40—50g／d以植物蛋白为主。6用药护理：

(1)使用谷氨酸钠或谷氨酸钾时，应注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，以免引起流涎，面色潮红与呕吐。(2)应用苯甲酸钠时注意有无饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等。(3)根据医嘱及时纠正水、电解质、酸碱失衡，做好出入量的记录。(4)保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少耗氧量。遵医嘱快速滴注高渗葡萄糖、甘露醇以防治脑水肿。7做好昏迷病人的护理：(1)保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。(2)做好口腔、眼的护埋，对眼睑闭合不全者可用生理盐水纱布覆盖。(3)尿潴留者留置导尿管并详细记录尿的量、性状、气味等。(4)预防压疮：定时翻身，保持床铺干燥、平整。(5)给病人做肢体的被动运动，