全省狂犬病监测和防控技术培训班

全省狂犬病监测和防控技术

培训班省疾控传防科●全国及我省狂犬病疫情形势●防控项目要求●狂犬病应急技术标准（含标本采集、保存、运送、及实验室检测技术简介）●狂犬门诊简介重要事实世界上150多个国家和地区存在狂犬病。每年有超过5.5万人死于狂犬病，多数发生在亚洲和非洲。

被疑似狂犬病动物咬伤者中，40%的是15岁以下儿童。大部分人类狂犬病死亡病例由狗引起。

PEP能够有效预防狂犬病和避免死亡。世界上每年接种1500多万人份人狂犬病疫苗，挽救数十万条生命。全国狂犬病疫情形势介绍我省狂犬病疫情介绍我省自1956年开始有狂犬病病例的报告，1956-1964年共发生狂犬病137例,呈散在发生,发病率波动在0.45/10万-0.01/10万之间。1965-1982年间无疫情报告。1983-1992年10年间共发生狂犬病患者454例,发病率波动在0.41/10万-0.03/10万之间。其中1989年发病112例,1990年发病109例,形成发病高峰,病死率100%,列为我省重点防制的传染病之一。1993-2002年10年间我省共发生狂犬病患者20例,发病率波动在0.02/10万-0.00/10万之间。1993年发病6例,以后逐年下降[4]。2000年左右，我省狂犬病保持在较低水平，每年仅有零星病例报告。2008年以来，狂犬病报告发病数逐年增多，且报告发病数大幅增加。2000-2012年病例地区分布随着报告病例数的大幅增加，病例报告的范围也在逐渐扩大：2010年全省11个市仅朔州市、吕梁市未报告病例。2011年全省11个市均有病例报告。2012年病例分布在除阳泉市、晋城市外的9个市。2012年地区分布报告的病例分布于除阳泉市、晋城市外的9个市。报告发病率最高的是临汾市（0.5097/10万，报告发病例数为22例），其次是朔州市（0.4665/10万，报告病例数8例）；其余7个市报告发病率和发病数分别为，忻州市（0.2934/10万、9例）、大同市（0.2411/10万、8例）、晋中市（0.1539/10万、5例）、太原市（0.119/10万、5例）、运城市（0.1169/10万、6例）、吕梁市（0.0537/10万、2例）、长治市（0.03/10万、1例）。2012年狂犬病地区分布图监测中发现的问题及建议1.监测结果表明近几年狂犬病疫情大幅上升，应加强与相关部门（尤其农村地区）的沟通，使相关部门加强对宿主动物犬疫情的监测及管理工作：测结果显示，我省狂犬病疫情大幅度上升，防控形式不容乐观。但因狂犬病是人畜共患病，其主要传染源为犬，因此人狂犬病的预防不仅仅是疾控部门的工作，也需要相关部门共同努力才能真正起到预防狂犬病的作用。2010-2012年197例病例分析，35.53%(70/197)的病例为流浪犬伤，另外的55.84%（110/197)的病例由家养犬伤，但家养犬中仅3例注射过兽用狂犬疫苗。因此，急需加强与农业、畜牧和公安等相关部门的协调、沟通工作，加强农业部门对犬等传染源动物的疫情监测及免疫接种工作，公安等部门要加强对流浪犬的管理。另外监测结果职业人群特征显示，农民占到了全部病例的绝大多数，因此农村地区犬管理工作的加强尤为重要。2.加强健康教育工作，使群众被可疑动物致伤后及时到规范的狂犬门诊进行狂犬病暴露后预防处置工作是预防狂犬病的关键措施之一：2010-2012年病例个案显示：均未做到暴露后三环节的正确处置,即伤口的正确处置、抗狂犬病血清的注射及狂犬疫苗的正确注射（全部病例绝大多数均未进行伤口处置（151/197=76.65%)，均未注射抗狂犬病血清，注射狂犬疫苗的比例也非常低(14.72%=29/197）。监测结果表明目前群众对狂犬病认识不足，建议加大狂犬病预防知识宣传的力度，开展预防狂犬病为主题的健康教育活动，普及强化防治知识，提高群众的自我防护和暴露后及时就诊的意识，认识到暴露后及时进行三环节处置的重要性。3.实验室检测工作薄弱：报告的病例仅1例为实验室确诊病例，其余均为临床诊断病例。因此，我省应加强对于狂犬病病例的实验室检测工作能力，提高狂犬病病例与伤人动物的实验室确诊比例，切实为狂犬病的防控工作提供科学的依据。（长潜伏期的病例是否为真正为狂犬病？）4.狂犬病暴露后的预防处置工作是一项是集医疗（伤口处理）与预防（狂犬病血清及疫苗注射）为一体的特殊性工作，因此狂犬门诊的规范设置尤为重要，是预防狂犬病的又一关键点。因此我省各级狂犬门诊设置是否规范合理及如何设置需进一步研究探讨。狂犬病防治项目任务及指标狂犬病应急技术标准前言适用范围引用规范性的文件术语定义应急处置总结评估1前言狂犬病是由狂犬病病毒引起的一种人兽共患传染病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病。发生狂犬病应急事件时医疗卫生机构应按照本技术标准进行应急处理。2适用范围本技术标准规定了全国各级各类医疗卫生机构对狂犬病疫情应急处理的技术标准。接到狂犬病病例报告或一犬（动物）伤多人事件的报告，应参照本技术标准进行处理。

3引用规范性文件

3.1《中华人民共和国传染病防治法》1989年颁布，2004年修订。3.2《传染病信息报告管理规范》2006年6月卫生部发布。3.3《全国狂犬病监测方案（试行）》2005年9月卫生部发布。3.4《狂犬病防治技术规范》2006年10月29日农业部发布。3.5《狂犬病诊断标准WS281-2008》2008年卫生部发布。3.6卫生部办公厅关于印发《狂犬病暴露后处置工作规范（试行）》的通知（2006年10月8日发布）；3.7《狂犬病暴露预防处置操作指南》2007年12月中国疾病预防控制中心发布。3.8《畜禽病害肉尸及其产品无害化处理规程》GB16548-19963.9《医疗废弃物管理条例》2003年6月16日颁布。3.10《医疗废物卫生机构医疗废物管理办法》2003年10月15日卫生部颁布。3.11《医疗废物集中处置技术规范（试行）》2003年12月颁布。3.12《感染性物质的运输》2004年WHO颁布。3.13《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》2005年卫生部颁布。3.14《消毒技术规范》2002年卫生部颁布。3.15《疾病预防控制工作绩效评估标准》2008年颁布。

4术语定义

4.1狂犬病病例：是指由狂犬病病毒侵犯人中枢神经系统引起的急性传染病病人，包括临床诊断病例和实验室确诊病例。其临床表现有狂躁型和麻痹型两种类型，具体临床症状参见《狂犬病诊断标准》WS281-2008。4.2狂犬病暴露者：狂犬病暴露者指被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主动物以及狂犬病病例抓伤、咬伤、舔舐（唾液污染）皮肤或粘膜破损处的人员。4.3狂犬病病毒：是指引起人和动物狂犬病的一类病原体，属单股负链病毒目（Mononegaviruses）弹状病毒科（Rhabdoviridae）狂犬病毒属（Lyssavirus），其外形似子弹头状。狂犬病毒包括7个已确定的基因型，能感染所有的温血动物，广泛存在于犬、猫、狐狸、狼、獾和蝙蝠等多种动物体内，并在它们之间传播。4.4一犬（动物）伤多人事件：指一定时间段（1~2天）内，同一犬只伤2人及以上的事件。4.5狂犬病应急事件：基层各类医疗卫生机构接诊到狂犬病病例、一犬（动物）伤多人的病例或信息，此情况即视为狂犬病应急事件。

5应急处置

发生应急事件应急处置前的准备疫情的调查、核实与通报疫情的应急处置人员、物资调查用具（表）防护措施流行病学调查实验室核实诊断调查结果的上报通报相关部门信息沟通病人的处理病人密切接触者的防护暴露后预防处置伤人动物及污染环境的处理疫情应急处置报告评估总结资料收集、整理、归档疫情处置效果反馈疫情调查与处置情况5.2狂犬病应急反应

疾病预防控制机构接到狂犬病疫情报告，向当地动物疫病预防控制机构通报。同时组织人员赶赴现场进行应急处置，控制疫情的发展和扩散。疫情达到突发公共卫生事件级别时，按照突发公共卫生事件相关规定进行报告，并提出启动突发公共卫生事件应急处理预案的建议。5.3应急处理人员组成应急处理工作由县（市、区）疾病预防控制机构组织，人员包括相关工作负责人、流行病学医师、临床医师、实验室工作人员等。5.4生物安全防护5.4.1应急处理人员的防护体表暴露部位有开放性伤口的工作人员在伤口愈合前建议不参加应急处置工作。凡需要到狂犬病病例发生的现场的工作人员，均为具有职业暴露风险的人员，根据工作中潜在危险的不同，均应进行防止自身暴露和感染的相应准备，包括暴露前免疫和防护。暴露前免疫程序参考《狂犬病暴露预防处置操作指南》。进入现场的工作人员按其主要工作内容，严格实行相应级别的个人防护。5.4.1.1一级防护对象：为流行病学调查人员；捕杀动物和处理尸体人员；处理暴露者伤口的人员；消毒人员。要求：戴棉纱口罩（使用4小时后，消毒更换），穿工作服，戴工作帽和乳胶手套。对捕杀动物、尸体无害化处理和进行预防性消毒的人员还应戴防护眼镜、穿长筒胶鞋、戴橡胶手套。每次实施防治处理后，应立即进行手的清洗和消毒。5.4.1.2二级防护对象：为处置狂犬病病例的医护人员；采集标本人员；处理病人分泌物、排泄物的人员；处理病人使用过的物品和死亡病人尸体的人员；转运病人的医务人员和司机；对现症病例进行现场流行病学调查人员；在疫区内对感染动物进行捕杀、标本采集和无害化处理以及进行终末消毒的人员。要求：穿工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩（离开污染区后更换），戴乳胶手套、穿鞋套。进行家畜宰杀和处理时，戴橡胶手套，穿长筒胶鞋。每次实施防治处理后应立即进行手的清洗和消毒。5.4.1.3三级防护对象：适用对病人实施近距离治疗操作者，如气管插管、气管切开的医务人员。要求：除按二级防护要求外，将口罩、防护眼镜换为全面型呼吸防护器（符合N95或FFP2级标准的滤料）。5.4.2实验室生物安全防护5.4.2.1防护要求操作所有潜在狂犬病感染的材料均应在P2或P3（固定毒在P2，街毒在P3）生物安全实验室内进行，当实验室对接收到的动物标本进行操作时，必须在P3条件的专业实验室中进行。要按不同级别实验室生物安全条件，做好实验人员个人防护。由于空气传播狂犬病毒已经得到证实，因此高速混悬或离心操作应在密闭状态下进行。实验后要做好善后消毒处理。狂犬病毒对脂溶剂（肥皂水、醚、氯仿、丙酮），45%-70%乙醇，碘制剂和四铵化合物敏感，操作完毕对操作台、实验材料等要用相应的消毒剂或高压蒸汽进行消毒处理。5.4.2.2个人防护装备BSL-2：工作服，帽子，眼罩，N95口罩，双层橡胶手套，鞋套。BSL-3：长袖背面开口式或一体式防护服，帽子，眼罩，N95口罩，双层橡胶手套，鞋套或专用鞋。5.4.2.3其他防护从事狂犬病临床和实验室的工作人员需要暴露前免疫，并定期做中和抗体测定，当滴度降至0.5IU/ml以下时应进行加强免疫，所有意外暴露于狂犬病毒时必需立即报告负责人。5.5疫情调查、核实和通报5.5.1流行病学调查：5.5.1.1人间狂犬病疫情调查5.5.1.1.1病例个案调查按照《全国狂犬病监测方案（试行）》中狂犬病个案调查表内容调查，如未曾进行暴露后处置，应到暴露地点或病家了解其原因；如曾进行暴露后处置，应调查暴露后处置的疾病预防控制、医疗部门和地点，分析暴露后处置失败的原因。5.5.1.1.2病例标本采集按照《全国狂犬病监测方案（试行）》中标本采集技术指南，采集病人相关标本，送至有能力进行狂犬病实验室诊断的疾病预防控制机构进行检测。5.5.1.1.2.1采集标本者个人安全防护从事标本采集和运送的工作人员均要经过专门培训方可进行此项工作。从事标本采集和运送的工作人员均要进行暴露前免疫。采集标本前要穿戴防护服、帽子、眼罩、N95口罩、橡胶手套，作好技术上的准备。5.5.1.1.2.2采集标本的包装要求使用符合生物安全标准的包装盒盛放标本。5.5.1.1.2.3采集标本的时间、类型和存放（1）在狂犬病病人入院后，尽可能早期采集标本。（2）用于病原学检测的标本：病人唾液、脑脊液、咬伤处皮肤组织或病人死后的眼角膜、脑组织等用于病毒的检测和分离，以脑组织阳性率最高。（3）用于抗体检测的标本：无菌采集病例病后早晚期非抗凝血2~3ml,分离血清后用于狂犬病特异性抗体的检测。（4）标本的存放

①用于病毒检测和分离的标本在-20℃或-20℃以下低温（-70℃）、液氮、或放在含50%甘油的PBS中以保持标本的感染性，应将标本盛于无菌容器内，放在密闭的盒内并注明其危险性以防病毒的扩散。

②血清标本要求无菌采集，-20℃保存待检。5.5.1.1.2.4采集标本的运送

血清标本应冷藏在24小时内运送至实验室。

用于病毒检测和分离的标本，应冷藏、干冰或液氮条件下尽快运送至实验室。5.5.1.1.2.5采集标本的保存

负责标本接收和检测的实验室，接到标本以后若暂时不检测，应立即冷冻保存。血清标本可以在-20℃条件下长期保存；唾液、脑脊液、器官和组织等用于病毒检测和分离的标本可以在-70℃长期保存。

5.5.1.1.3病例诊断参照《狂犬病诊断标准WS281-2008》，根据病例的流行病学调查、实验室检测和临床表现，对上报病例进行确诊。5.5.1.1.4疫情扩散程度调查调查病人排泄物污染范围，以及与病例密切接触者的间接暴露情况，进行风险评估，并采取暴露后处置或暴露前预防免疫措施，避免继发病例出现或疫情扩大。5.5.1.1.5疫情发生因素的调查主要包括病例的居住生活环境、暴露原因、发病原因、宿主动物养殖方式、数量、密度和免疫状况等，分析疫情发生的原因和扩散的危险因素。5.5.1.2疯动物伤人事件及动物狂犬病疫情调查5.5.1.2.1暴露者情况调查通过对伤者、当地群众、干部和医务人员的走访，评估事件的性质、潜在危险程度和应当采取的措施。了解暴露者姓名、住址、数量，调查受伤时间、地点、当时情况、受伤部位、程度、伤口处置情况等。（附表1）5.5.1.2.2伤人动物调查了解伤人动物的来源、去向及免疫状况；伤人动物的处理现况；伤及其他动物的情况和数量；该种伤人动物的数量、密度和生活方式等。（附表1）5.5.1.2.3动物疫点、疫区和受威胁区的划定5.5.1.2.3.1疫点圈养动物，疫点为患病动物所在的饲养地（户）；散养动物，疫点为患病动物所在自然村（居民小区）；在流通环节，疫点为患病动物所在的有关经营、暂时饲养或存放场所5.5.1.2.3.2疫区疫点边缘向外延伸3公里所在区域。疫区划分时注意考虑当地的饲养环境和天然屏障（如河流、山脉等）。5.5.1.2.33受威胁区疫区边缘向外延伸5公里所在区域。5.5.2实验室核实诊断5.5.2.1标本采集活体诊断首选唾液标本，连续3日，每日采集1ml唾液。此外，血清、脑脊液、颈项接合部毛囊等标本对诊断也有参考价值。死后诊断采集脑组织进行。此外，其他组织标本对诊断也有参考价值。在现场研究或无法进行尸检时，可采用通过眼眶或枕骨大孔采集脑组织样本的技术采集脑组织标本。5.5.2.2标本保存和运输用于活体诊断的标本采集后在-20℃或以下保存。脑组织标本利用50%甘油-生理盐水液保存（4℃或-20℃）。用于狂犬病诊断的标本按照《感染性物质的运输》中相关规定属于A类感染性物质（UN2814），应当执行A类包装（PI620）。用于狂犬病诊断的标本按照《感染性物质的运输》和《可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定》中相关规定进行转运。5.5.2.3实验室检测5.5.2.3.1狂犬病病毒抗原检测采用直接免疫荧光试验（DFA）检测狂犬病毒抗原。5.5.2.3.2狂犬病病毒核酸检测5.5.3疫情调查结果的上报和通报5.5.3.1疫情报告5.5.3.2疫情通报属地疾病预防控制机构，将疫情调查和评估结果上报当地卫生行政部门，并协助其向兽医、公安和工商等有关部门通报，以便共同开展疫情扑灭与控制工作。5.6疫情应急处置根据疫情调查和核实结果，采取针对措施，进行疫情应急处置。包括对病人、病人密切接触者以及引发疫情相关因素的处置。5.6.1狂犬病病人的处理5.6.1.1病人的治疗5.6.1.2狂犬病死亡病例的处理5.6.1.2.1病例尸体处理就近通过焚化尸体或深度埋葬尸体的方式处理尸体，不得将尸体转运至其它地点，以免扩大污染区域。尸体火葬烧成灰后用土掩埋。土葬时，必须远离水源50米外，深埋2m以上，尸体周围撒入生石灰后立即掩埋。5.6.1.2.2狂犬病病例污染场所的处理就诊医院的门诊、病房以及被狂犬或病人污染的区域、及病人的分泌物和排泄物均应作为被污染的场所，进行严格的消毒处理。治疗病人过程中所用器具必须经过高压消毒或煮沸。5.6.2狂犬病病例密切接触者的防护病人密切接触者包括接触病人或死者尸体的医护人员、陪护病人的家属、标本采集、捕杀动物和无害化处理以及进行消毒的人员。5.6.2.1个体防护除陪护病人的家属外，其他病人密切接触者的个人防护按照5.4.1.2规定进行；陪护病人的家属也应在专业人员的指导下采取必要的措施做好个人防护。5.6.2.2接触者的预防接种接触狂犬病病人的医护人员，应进行暴露前狂犬病疫苗免疫。到疫区开展狂犬病防制工作的有关人员尤其是调查和捕杀伤人犬、病犬的人员，也应作暴露前或暴露后的疫苗接种。家属和其它接触者也可视情况进行暴露前预防，即接种狂犬病疫苗。5.6.3.暴露后预防处置疯动物伤人或一犬伤多人事件中的暴露者、被狂犬病病人攻击的护理人员（包括家属和医护人员）、狂犬病实验室中病毒的暴露者均应进行暴露后预防处置。5.7引发疫情相关因素的处理5.7.1伤人犬（动物）的处理根据调查线索，确定伤人犬及其它伤人动物，由当地乡镇政府组织有关部门及时追踪捕杀伤人犬、可疑犬及其它动物。5.7.2犬（动物）管理措施禁止染疫和疑似染