青大医学院外科第一教研室

肿瘤青大医学院外科第一教研室引言:肿瘤是一类古老的疾病，早在2～3千年前埃及和我国已有关于肿瘤的记载，当时远不在常见病之列20世纪初肿瘤在世界各国仍是比较罕见的疾病近半个世纪以来，肿瘤这类疾病在医学领域内的地位愈来愈重要，目前已成为多发病，常见病。肿瘤已成为目前死亡常见原因之一

肿瘤的概念（一）肿瘤是一种细胞的异常增生。（汤钊猷主编．现代肿瘤学．上海医科大学出版社．１９９６．第１版）肿瘤细胞与正常细胞相比，有结构、功能和代谢的异常，它们具有超过正常的增生能力，这种增生和机体是不相协调非肿瘤性增生和肿瘤性增生不同，前者常有明显的刺激因素，且增生限于一定程度和一定时间，一旦此因素消除，即不再增生，（如乳腺小叶增生、甲状腺肿）但如超越一定限度，发生质变，则也可变为肿瘤性增生肿瘤的概念（二）肿瘤（tumor）是机体中正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。(外科学第6版)肿瘤是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失掉了对其生长的正常调控，导致异常增生而形成的新生物。（董志伟主编．临床肿瘤学．人民卫生出版社．２００２年第１版）肿瘤的流行病学由于传染病的逐渐控制，人类平均寿命延长，恶性肿瘤对人类的威胁日益显得突出，随着疾病谱的改变，肿瘤已成为目前死亡常见原因之一全世界每年约有1010余万人患恶性肿瘤。恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位主要死因我国每年约新发病例200万，死亡约150余万人，其中60%以上为消化系统癌症。我国最常见的恶性肿瘤，在城市依次为肺癌、胃癌、肝癌、肠癌与乳癌。在农村为胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、肠癌肿瘤分类的目的目的在于明确肿瘤性质、组织来源，有助于选择治疗方案并能提示预后肿瘤的命名﹑分类根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，肿瘤可分为良性与恶性两大类良性肿瘤，一般称为“瘤”。恶性肿瘤来自上皮组织者称为“癌”；来源于间叶组织者称为“肉瘤”胚胎性肿瘤常称母细胞瘤，如神经母细胞瘤、肾母细胞瘤等某些恶性肿瘤仍治用传统名称“瘤”或“病”，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、白血病、霍奇金病等肿瘤的命名﹑分类除良性与恶性肿瘤两大类以外，少数肿瘤，形态上属良性，但常浸润性生长，切除后易复发，甚至可出现转移，从生物行为上显示良性与恶性之间的类型，故称交界性或临界性肿瘤。诸如包膜不完整的纤维瘤、粘膜乳头状瘤、唾液腺混合瘤等有的肿瘤虽为良性，但由于部位与器官特性所致的恶性后果，显示生物学行为恶性的肿瘤如颅内良性肿瘤伴颅内高压、肾髓质肿瘤伴恶性高血压及胰岛素瘤伴低血糖肿瘤的命名﹑分类各种良性或恶性肿瘤，根据其组织及器官来源部位而冠以不同的名称，如乳癌、肺癌、结肠癌、背部脂肪瘤、股骨骨肉瘤等相同器官或组织可发生不同细胞形态的肿瘤，如肺鳞状细胞癌与肺腺癌、子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌、胃腺癌与胃类癌等根据细胞分化程度，又分为高分化、中分化及低（未）分化癌肿瘤的病因恶性肿瘤的病因尚未完全了解。目前认为肿瘤是环境与宿主内外因素交互作用的结果。据估计约80%以上的恶性肿瘤与环境因素有关。所有各种影响不外乎致癌因素与促癌因素，同时机体的内在因素在肿瘤的发生、发展中也起着重要的作用，如遗传（遗传易感性）、内分泌与免疫机制等。随着分子生物学研究的深入,认为体细胞中多基因改变并积累最终使肿瘤形成环境因素-化学因素

烷化剂：其生物学作用类似X射线，可致癌变、突变和畸形，如有机农药、硫芥、乙酯杂螨醇等，可致肺癌及造血器官肿瘤等多环芳香烃类化合物：如煤焦油中的3，4苯并芘。与煤烟垢、煤焦油、沥青等经常接触的工人易患皮肤癌与肺癌氨基偶胺类： 为染料类，易诱发膀胱癌、肝癌亚硝胺类：与食管癌、胃癌和肝癌的发生有关真菌毒素和植物毒素：如黄曲霉素易污染的粮食可致肝癌，也可致肾、胃与结肠的腺癌其他：金属（镍、铬、砷）可致肺癌等。氯乙烯能诱发人肝血管肉瘤。二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯均可致肝癌环境因素-物理因素电离辐射：由于X线防护不当所致的皮肤癌、白血病等。吸入放射污染粉尘可致骨肉瘤和甲状腺肿瘤等，也属医源性致癌的原因之一紫外线：可引起皮肤癌，尤对易感性个体（着色性干皮病）作用明显其他：烧伤深瘢痕的长期存在易致癌变，皮肤慢性溃疡可能致皮肤鳞癌。石棉纤维与肺癌有关。滑石粉与胃癌有关环境因素-生物因素

主要为病毒病因，如EB病毒与鼻咽癌、伯基特淋巴瘤相关，单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒反复感染与宫颈癌有关，致癌病毒可分为DNA肿瘤病毒与RNA肿瘤病毒两大类。C型RNA病毒主要与白血病、霍奇金病有关；乙型肝炎病毒与肝癌有关此外，寄生虫与肿瘤有关，如埃及血吸虫可致膀胱癌，华枝睾吸虫与肝癌有关，日本血吸血病对大肠癌有促癌作用机体因素-遗传因素

与人类癌症的关系无直接证据，但癌症有遗传倾向性，既遗传易感性（hereditarysusceptibility）,如结肠息肉病综合症、乳腺癌、胃癌等相当数量的食管癌、肝癌、鼻咽癌者有家族史。故遗传易感性不可忽视，如携带缺陷基因BRCA-1者易患乳腺癌；带有突变APC基因者易患肠道腺瘤病。代谢酶多态性也可构成易感性机体因素-内分泌因素

某些激素与肿瘤发生有关，例如雌激素和催乳素与乳癌有关，子宫内膜癌与雌激素也有关。生长激素可以刺激癌的发展机体因素-免疫因素

先天或后天免疫缺陷者易发生恶性肿瘤，如获得性自身免疫性疾病（HIV，爱滋病）易患恶性肿瘤。丙种球蛋白缺乏症病人易患白血病和淋巴造血系统肿瘤，肾移植长期使用免疫剂的病人，肿瘤发生率较高肿瘤的病理及分子事件(自学)

肿瘤的恶变过程包括了细胞增生、DNA复制过度、细胞周期功能紊乱、细胞永生化、逃逸调亡、血管增生及转移浸润等一系列过程。相应的分子机制为癌基因的激活、抑癌基因失活、修复相关基因的功能缺失以及凋亡机制丢失、端粒酶过度表达、信号转导调控机制紊乱及浸润转移相关分子事件等，构成了恶变分子机制的基础。在细胞学上可见到去分化或不典型增生（间变），表现浸润生长与转移。在分子水平上可形成不同的分子事件恶性肿瘤的发生发展过程阶段(自学)癌前期、原位癌及浸润癌三个阶段一般情况下，致癌因素作用约30—40年，经10年左右的癌前期阶段恶变为原位癌原位癌可历时3～5年，在促癌因素作用下发展成浸润癌。浸润癌的病程一般1年左右，但长者可达10年左右从病理形态上看癌前期为上皮增生明显，并伴有不典型增生。如萎缩性胃炎或慢性胃溃疡，伴有不典型增生的病变；乳腺增生症伴上皮或腺增生；皮肤或粘膜的乳头状瘤、黏膜白斑、交界痣等等大肠癌的病理及分子事件(自学)大肠癌发生发展的形态表型与分子表型诸如：其分子事件包括高甲基化，APC基因及错配修复基因突变，及其随后相应于形态上增生、腺瘤及癌变等变化的分子表型，即癌基因、抑癌基因突变，转移浸润相关基因等相继出现目前对突变发展为癌变的分子机制未全阐明、多基因多步骤的发生发展分子事件的基因表型并未完全了解，但该分子事件其普遍性及阶段的特异性等现象与规律性是相应存在的细胞增殖周期(自学)细胞增殖分裂依次经G1、S、G2和M期，细胞增殖或静息后（G

O）再次进入周期或细胞凋亡。在各期间存在周期素（cyclin）的作用及细胞周期依赖性蛋白激酶（CDK）的调节，从而保持细胞周期运行周期中有多个检测点，分布在G1-S-G2间期，如发现DNA损伤则修复后恢复运转，如修复不能纠正则P53基因启动凋亡机制，从而保持了细胞增殖分裂与凋亡两大功能肿瘤细胞增殖周期(自学)肿瘤是细胞失控性生长所致的疾病，几乎所有癌基因、抑癌基因，可参与细胞周期调控，细胞周期的核心是CDK的调控机制，cyclin是调控CDK活性的主要成分，驱动细胞分裂肿瘤细胞增殖周期(自学)

P53-P21-CDK-cyclin途径是DNA修复的经典途径，若癌基因激活，生长因子过度表达易发展成肿瘤。P53基因突变，监控机制破坏，P53控制细胞凋亡的程序性死亡功能丢失，细胞无序增殖，而Bcl-2、Bcl-XL、LMP1等抑制细胞调亡，增生成瘤，有些基因如Bax、P53等促进凋亡，有助于控制恶性肿瘤生长肿瘤细胞的分化(自学)恶性肿瘤的分化与去分化的程度不同，其恶性程度亦不一，可分为高分化、中分化与低分化（或未分化）三类，或称Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高分化或I级分化细胞接近正常分化程度，显示恶性程度低。未分化或Ⅲ级分化显示高度恶性，核分裂较多在组织化学方面其相应的变化为：①核酸增多：去氧核糖核酸（DNA）及核糖核酸（RNA)含量均增多。②酶的改变：有的酶活性增高，有的酶因分化不良而减少活性，如骨肉瘤的碱性磷酸酶活性强，而酸性磷酸酶活性减弱；③糖原减少：肿瘤内糖酵解过程加强，能量消耗快恶性肿瘤的转移方式恶性肿瘤的转移方式为直接蔓延、淋巴或血行转移以及种植三大类直接蔓延为肿瘤细胞向与原发灶相连续的组织扩散生长淋巴道转移：多数情况为区域淋巴结转移但也可出现“跳跃式”，不经区域淋巴结而转移至“第二、第三站”淋巴结，肿瘤细胞可以穿过淋巴结，或绕过淋巴结恶性肿瘤的转移方式种植性转移：为肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔脏器内的转移血道转移：腹内肿瘤可经门脉系统转移到肝；四肢肉瘤可经体循环静脉系统转移到肺；肺癌可随动脉系统而致全身性播散到骨、脑。除此之外，常见的途经尚有经椎旁静脉系统的转移肿瘤浸润转移过程(自学)

肿瘤浸润是肿瘤细胞与细胞外基质相互作用的过程，有粘附、降解和移动等步骤包括粘附分子、降解酶类、瘤细胞运动相应的酶等一系列分子事件肿瘤浸润转移过程(自学)

研究得较多的有：①改变肿瘤细胞粘附性的有CD44，整合素（intergrin）及E-钙粘合素（E-cad-herin）;②降解酶类，如基质金属蛋白酶（MMPs）降解基质形成瘤细胞移动通道；③运动因子IGF-I、IGF-Ⅱ使瘤细胞移动入基质，通过脉管壁侵入循环，使肿瘤细胞游走转移；④细胞粘着于继发部位，继续生长，经血管内皮生成因子/血管渗透因子（VEGF/VPF）作用继续增殖而形成转移肿瘤肿瘤浸润转移过程(自学)

肿瘤浸润转移过程中同时存在相关的调控分子事件，如基因nm23、TIMP（金属蛋白抑制物）及血管生成抑素（endostatin）等均具有抑制转移作用肿瘤机体的免疫学特征(自学)

肿瘤免疫是指具有间接消溶肿瘤细胞的免疫效应功能

该功能分因固有的或获得性的两类，前者为巨噬细胞、自然杀伤细胞（NK）及中性白细胞分泌的肿瘤坏死因子，为特异效应细胞的介导，是一组抗体依赖性细胞毒，以杀灭肿瘤肿瘤机体的免疫学特征(自学)后者为T细胞、B细胞，为非特异效应细胞介导，T细胞通过其表面受体（TCR）识别肿瘤抗原，消溶肿瘤细胞，其中CD8T细胞与所有有核细胞表达的MHCI类分子结合，CD4T细胞与免疫系统细胞表达的MHCⅡ类分子相结合，形成相应特异的MHC或肿瘤抗原复合物，提高抗原性而通过机体免疫效能而消灭肿瘤细胞肿瘤机体的免疫学特征(自学)

但机体同时存在有免疫逃逸机制，如：肿瘤无特异抗原表达，缺乏MHC分子，缺乏共刺激分子或存在免疫抑制因子，甚至发生T细胞凋亡。宿主本身的免疫缺陷免疫抑制相关治疗；缺乏免疫提呈抗原细胞等均为肿瘤免疫效应功能匮缺的原因或免疫逃逸的基础。肿瘤免疫学的特征对临床治疗确实提供了机遇与挑战，显示了免疫治疗的可能与希望肿瘤的临床表现

临床表现：肿瘤的临床表现决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。一般早期多无明显症状。但来自有特定功能的器官或组织可有明显的症状，如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤早期可出现高血压，胰岛细胞肿瘤伴存的低糖血症。尽管表现不一，但有其共同的特点肿瘤的临床表现

（一）局部表现肿块：位于体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状。因肿瘤性质而具不同硬度、移动度及有无包膜。位于深在或内脏者，肿块不易触及，但可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状疼痛：肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经干受刺激或压迫，可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛，常难以忍受，尤以夜间更明显。空腔脏器肿瘤可致痉挛，产生绞痛，例如肿瘤致肠梗阻绞痛溃疡：体表或胃肠道的肿瘤，若生长过快，血供不足而继发坏死，或因继发感染可致溃烂。恶性者常呈菜花状，或肿块表面有溃疡，可有恶臭及血性分泌物肿瘤的临床表现

出血：体表及与体外相交通的肿瘤，发生破溃、血管破裂可致出血。在上消化道者可有呕血或黑便；在下消化道者可有血便或粘液血便梗阻：肿瘤可导致空腔器官阻塞，而随部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可合并黄疸，胃癌伴幽门梗阻可致呕吐，肠肿瘤可致肠梗阻，梗阻的程度有不完全或完全两类浸润与转移：恶性肿瘤主要呈浸润性生长。肿瘤沿组织间隙、神经纤维间隙或毛细淋巴管、血管扩展，界限不分明。实际扩展范围较肉眼所见为大，局部切除后易复发。交界性肿瘤，如隆突性皮纤维肉瘤，组织形态恶性不明显，仅根据肉眼所见行局部切除，易复发。骨转移可有疼痛或触及硬结、甚至发生病理性骨折。肺癌、肝癌、骨癌可致癌性或血性胸、腹水等肿瘤的临床表现

（二）全身症状良性及早期恶性肿瘤，多无明显的全身症状，或仅有非特异性的全身症状，如贫血、低热、消瘦、乏力等如肿瘤影响营养摄入（如消化道梗阻）或并发感染出血等，则可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现；不同部位肿瘤，恶液质出现迟早不一，消化道者可较早其些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下，继发全身性改变。例如：肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压、甲状旁腺瘤引起骨质改变、颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等等一部分肿瘤病人是以全身症状为主诉就医的。因此，对原因一时不明的全身症状病人，必须重视和深入检查肿瘤的诊断

诊断的目的在于确定有无肿瘤及明确其性质，恶性者应进一步了解其范围与程度，以便拟定治疗方案及估计预后在诊断方法与步骤方面除一般病史与体检、实验室诊断外，对不同肿瘤尚有不同的特殊方法，包括各种影像诊断的方法及肿瘤标记的测定等总的看目前仍缺乏理想的特异性强的早期诊断方法，尤其对深部肿瘤的早期诊断更为困难。结合病史与体检及各种检查的综合诊断是当前早期诊断的有效方法肿瘤的诊断（一）病史

应注意以下几方面：年龄一般认为，儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病；青少年肿瘤多为肉瘤，如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上，但青年癌肿病人往往发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉病程良性者病程较大，恶性较短。但良性者伴出血或感染时可突然增大，如有恶变可表现增长迅速。低度恶性肿瘤发展较慢，如皮肤基底细胞癌及甲状腺乳头状癌。老年病人的恶性肿瘤发展速度相对较慢。儿童者发展迅速、如神经、肾或肝母细胞瘤肿瘤的诊断(病史)

个人史及过去史（1）有的癌有明显的癌前期病变或相关疾患的病史。如乙型肝炎与肝癌相关，臭咽癌与EB病毒反复感染有关，乳头瘤病毒与子宫颈癌有关，萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉与胃癌有关，粘膜白斑与乳头状瘤或癌有关，肠道腺瘤性息肉与大肠癌有关等（2）在个人史中，行为与环境相关的情况，如吸烟、长期饮酒、饮食习惯或职业因素有关的接触与暴露史（3）有些肿瘤是家族多发史或遗传史。如对胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌，需注意家族史淋巴造血系统恶性肿瘤有时伴有周期性发热，或原因不明的较长期低热史肿瘤的诊断（二）体格检查全身体检：除肿瘤局部及全身一般常规体检外，对于肿瘤转移多见部位如颈、腹股沟淋巴结以及对腹内肿瘤者肝及直肠指诊等均不可疏漏局部检查：

1、肿块部位炎症、增生、畸形或肿瘤等均可致肿块，故应加以鉴别。不同组织好发肿瘤不一，明确肿块所在解剖部位，有助于分析肿块的组织来源与性质，较大肿块需结合病史判断其始发部位

肿瘤的诊断(体格检查)

2、肿瘤的性状有助于分析诊断肿瘤大小、外形、软硬度、表面温度、血管分布、有无包膜及活动度。良性者大多有包膜，质地同相应的组织，如骨瘤质硬、脂肪瘤软可呈假囊性感。恶性者多无包膜，表面血管丰富或表面温度较相应部位高，生长迅速扩展快，局部紧张而感质硬，浸润生长者边界不清且肿块固定。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等继发症状，少数巨大良性肿瘤，亦可出现浅表溃疡与出血

3、区域淋巴结或转移灶的检查如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结；咽部肿瘤，需自上而下检查颈部深群淋巴结；肛管或阴道癌检查腹股沟淋巴结肿瘤的诊断

（三）实验室检查常规化验包括血、尿及粪便常规检查。常规化验的异常发现并不一定是恶性肿瘤特异的标志，但该类阳性结果常可提供诊断的线索肿瘤标志物是指表达或表达水平与肿瘤相关的分子，包括①理化致癌物导致细胞癌变后的细胞产物；②病毒介导在正常细胞产生的表达特异的分子标记；③体细胞或生殖细胞突变的表达产物（分子标记）。肿瘤标志的分子多种多样，诸如蛋白质、酶、碳水化合物、DNA、RNA、神经节苷酯、免疫球蛋白或糖蛋白等肿瘤的诊断大体上可归纳为肿瘤特异的标志与肿瘤相关的标志两类。肿瘤特异的标志是指只在肿瘤细胞或不同组织类型的肿瘤细胞表达而在正常细胞不表达，如肿瘤特异抗原或种系细胞突变的基因（BRCA1、BRCA2及APC基因等）。肿瘤相关标志是指在不同肿瘤间均有表达及正常组织的某些细胞类型，如不典型增生、欠分化的尚不属肿瘤细胞的变异表达，如PSA在前列腺癌及前列腺增生均可表达，仅是表达量的差异。肿瘤标记大部分属肿瘤相关抗原，可分为分化抗原、癌胚抗原及克隆抗原肿瘤的诊断

实验室检查包括:1、血清学检查用生化方法测定人体中由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物质，如某些酶、激素、糖蛋白和代谢产物。由于恶性肿瘤在生化上并无质的差异，而仅为量的差别，故特异性较差。但可用以作为辅助诊断，在某些情况下具有一定的价值酶学检查：①碱性磷酸酶（AKP）：肝及成骨细胞可分泌AKP，故肝癌、骨肉瘤时血清AKP均可增高，伴有阻塞性黄疸者由于排泄受阻亦可升高。②酸性磷酸酶：由前列腺分泌。前列腺癌时可见血清内增高，如前列腺癌骨转移伴增生性骨反应者，酸及碱性两种磷酸酶均可增高③乳酸脱氢酶：肝癌及恶性淋巴瘤不同程度的增高。5′-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V和γ-谷酰胺转移酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）于原发或转移肝癌时可出现肿瘤的诊断糖蛋白：肺癌者血清a酸性糖蛋白、消化系统癌CA19-9、CA50等增高激素类：不同激素器官肿瘤可出现不同激素分泌增加，出现内分泌-肿瘤综合征。绒毛膜促性腺激素已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。另外如垂体肿瘤出现抗利尿激素伴低血钠或生长激素过高；胰岛细胞瘤伴胰岛素分泌过多的低血糖；甲状旁腺肿瘤可出现高血钙肿瘤的诊断(实验室检查)

2、免疫学检查主要检查来自体内肿瘤的胚胎抗原、相关抗原及病毒抗原。放射免疫测定法是应用放射性核素的灵敏性和免疫反应的特异性相结合的测定方法，灵敏度高。单克隆抗体技术（下简称单抗），进一步提高了特异性与灵敏性，如单抗标记放射性核素注入肿瘤患者体内可能示踪定位，如抗AFP单抗标记后，可进行对早期肝癌的定位与治疗肿瘤的诊断(实验室检查)常用的胚胎性抗原：癌胚抗原（CEA）：为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，正常为2.5ng/ml以下，在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高。CEA作为大肠癌术后监测，对预测复发与否有较好的作用a-胚胎抗原（AFP）：为动物胎儿期，由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高，在我国用于肝癌普查，效果良好肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的lgA抗体（VCA-lgA抗体）对鼻咽癌特异，鼻咽癌者血清VCA-lgA阳性率为90%左右，而正常人仅为6%～35%，可用于筛查肿瘤的诊断(实验室检查)时间分辨荧光分析技术（timeresolvedfluorometry,TRF）为一种非放射性微量分析技术，以稀土离子（Eu3+、Tb3+、Sm3+、Dy3+）及其螯合物标记抗原、抗体及核酸探针等，较酶标法及同位素标记法灵敏，且特异性强，无污染，可广泛应用，用于检测不同肿瘤相关抗原如AFP、CEA、PSA等各种肿瘤均可制备其特异的抗原及相应的抗体与单克隆抗体，用以测定有无相应的抗原，如胃癌单抗，大肠癌单抗等均为目前正在进行的临床与实验研究的重要方面之一肿瘤的诊断(实验室检查)

3﹑流式细胞分析术（flowcytometry,FCM）是用以了解细胞分化的一种方法，分析染色体倍体特性、DNA倍体类型、DNA指数等，结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。另一方面应用各种单抗检测不同肿瘤标志物的表达；细胞免疫系统状况如CD4、CD8、NK等表达；细胞周期素，细胞凋亡等检测。此外，对照各种治疗前后各类标志的变化，包括耐药基因的表达等，有助于临床估计预后及指导治疗肿瘤的诊断(实验室检查)4、基因诊断核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征，根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在，从而作出诊断肿瘤的发生是由于体细胞中基因改变积累的结果。癌症是多基因、多步骤发展的疾病，包括：①癌基因的激活、过度表达；②抑癌基因的突变、丢失；③微卫星不稳定，出现核苷酸异常的串联重复（1～6个碱基重复序列）分布于基因组：④错配修复基因突变，该组修复DNA损伤的基因，一旦发生突变，导致细胞遗传不稳定或致肿瘤易感性肿瘤的诊断(实验室检查)基因的突变或缺失常表现DNA序列的变异，故需了解基因的序列及突变的特异性改变，以此特异的序列制备成可以识别的探针，应用聚合酶链反应-PCR技术（包括定量PCR）、凝胶电泳、核酸杂交技术以至应用序列测定作出判断PCR技术敏感且特异，故可从尿、体液、唾液、痰、粪便、血样本中查找该特异改变的细胞，作出诊断目前，已知的癌基因较多，抑癌基因也有十余个，错配修复基因有关的已达6个肿瘤的诊断(实验室检查)分子检测敏感而特异，常早于临床症状出现之前，有报道如早期发现尿液存在突变的P53基因，数年后始发现癌症。由于敏感可对手术切缘组织进行检测，如阳性者，易局部复发，用以估计预后。对结肠或乳腺癌淋巴结检测有无突变的P53或角蛋白基因则有助于发现有无淋巴结或血液的微转移，以判断分期肿瘤的诊断(影像学检查)应用X线、超声波、各种造影、核素、X线计算机断层扫描（CT）、磁共振（MRI）等各种方法所得成像、检查有无肿块及其所在部位、阴影的形态与大小，以判断有无肿瘤及其性质肿瘤的诊断(影像学检查)1、X线检查（1）透视与平片：肺肿瘤、骨肿瘤可见特定的阴影。钼靶X线可检查软组织如乳癌及较组织肿瘤。（2）造影检查：①应用对比剂，如钡剂作钡餐与钡灌肠、碘剂作造影，根据显示的充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等形态，可得对比清晰的图像，再加用发泡剂、气钡双重对比；并应用山莨菪碱使平滑肌弛张（低张）以观察较细小病变。②器官造影，可经口服或静脉注射对比剂（碘剂）或经内镜下插管，如肾盂静脉造影③血管造影：选择性动脉造影为经周围动脉插管，如肝动脉，颈动脉，腹腔动肪，肠系膜上、下动脉造影，可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断。近年来应用X线减影造影技术，可避免动脉插管而经静脉注入，对跳动中的心脏可显示清晰的血管图像。肿瘤的诊断(影像学检查)④空气造影：对脑室、纵隔、腹膜后（观察肾及肾上腺的肿瘤）、腹腔等肿瘤以空气为对比，间接观察其图像，但已应用不多（3）特殊X线显影术：硒静电X线（干板摄影）和钼靶X线球管的摄影，应用于软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像，图像清晰断层摄影用于胸部，对平片所见阴影经连续断层摄片了解其不同层次影像，有助于鉴别炎症所致片状阴影及肿瘤团块实体阴影肿瘤的诊断(影像学检查)2、电子计算机断层扫描（CT）应用计算机图像处理技术，显示某部位横切面影像，根据显示的密度及CT值，以判断肿块性质，用于颅内肿瘤、实质性肿块及淋巴结等的鉴别诊断。螺旋CT为90年代研制的新型X线摄影设备，X线管作用一方向快速不断旋转扫描，得到螺旋形的断面，一次屏气可完成全胸或全腹部扫描，经电脑工作站，可形成三维图像、CT血管造影、仿真内镜检查等。肿瘤的诊断(影像学检查)3、超声显像为安全简便无损伤的方法，利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同所产生超声反射波的显像作诊断，有助于了解肿瘤所在部位、范围及烦闷阴影性质。目前广泛应用于肝、胆、胰、脾、颅脑、子宫及卵巢等，对判断囊性与实质肿块很有价值。在超声导下，进行穿刺活检，成功率可达80%—90%。目前常应用计算机辅助的B型超声诊断仪及多普勒彩色血流显像仪的声像图以助诊断。肿瘤的诊断(影像学检查)4、放射性核素显像对某些组织亲和的核素进入体内，显示该正常组织，而肿瘤部位不吸收核素形成缺损（冷区图像），呈占位性病变。另一些放射性核素在肿瘤部位放射性较其周围正常组织高，形成热区图像。通过扫描或γ照相机追踪其分布并记录图像以作诊断，常用放射性核素有99m锝、131碘、198金、32磷、133氙、67镓、169镱、113m铟等十余种。临床上甲状腺肿瘤、肝肿瘤、骨肿瘤、脑肿瘤及大肠癌等常用放射性核素检查。一般可显示直径在2cm以上的病灶。骨肿瘤诊断阳性率较高，且可早于X线显影，可较早地发现骨转移肿瘤，但易有假阳性。骨肠道肿瘤阳性率低。肿瘤的诊断(影像学检查)正电子发射型计算机断层（positronemissiontomography,PET），以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的γ光子，重建出示踪剂在体内的断层图像。其示踪剂为人体组织基本元素，在肿瘤学诊断应用最多为氟化脱氧葡萄糖（18F-FDG），能反映组织对葡萄糖利用率的变化和差异，为一项无创、动态、定量、分子水平三维活体生化显像技术、对脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌等诊断率可高达90%左右。肿瘤的诊断(影像学检查)5、磁共振成像（MRI）是利用人体内大量存在的氢原子核中的质子在强磁场下，激发氢质子共振，产生的电磁波被接收线圈接收并作空间定位，形成MRI图像，显示人体组织的生理或病理状态下图像，以供临床诊断，对神经系统及软组织图像更为清晰。肿瘤的诊断(内镜检查)应用金属（硬管）或纤维光导（较管）的内镜直接观察空腔器官、胞、腹腔以及纵隔的肿瘤或其他病变的改变，并可取细胞或组织行病理学检查诊断，还能对小的病变如息肉作摘除治疗；又可向输尿管、胆总管或胰管插入导管作X造影检查。常用的有食管镜、胃镜、纤维肠镜、直肠镜、乙状结肠锐、气管镜、腹腔镜、膀胱及阴道镜、子宫镜等肿瘤的诊断(病理形态学检查)病理形态学检查为目前确定肿瘤的直接而可靠依据，包括细胞学与组织学两部分

1、临床细胞学检查此法取材方便、易接受，被临床广泛应用。①体液自然脱落细胞：肿瘤细胞易于脱落，取胸水、腹水、尿液沉渣及痰液与阴道涂片。②粘膜细胞：食管拉网、胃粘膜洗脱液、宫颈刮片及内镜下肿瘤表面刷脱细胞。③细针穿刺涂片或超声导向穿刺涂片。细胞学检查自然脱落的细胞易退变，分化较高的单个或少数肿瘤细胞，有时诊断较困难、诊断标准不易统一肿瘤的诊断(病理形态学检查)2、病理组织学检查根据肿瘤所在部位、大小及性质等，应用不同的取材方法。凡经小手术能完整切除者则行切除送检。位于深部或体表较大而完整者宜行超声或CT导向下穿刺活检，或于手术中切取组织送作快速（冷冻）切片诊断。对色素性结节或痣，尤其疑有黑色素瘤者，一般不作切取或穿刺取材，应完整切除检查。此类检查理论上有可能促使恶性肿瘤扩散，因此应在治疗前短期内或术中施行肿瘤分期肿瘤分期为了合理制定治疗方案，正确地评价治疗效果，判断预后，国际抗癌联盟提出了TNM分期法。T是指原发肿瘤（tumor）、N为淋巴结（node）、M为远处转移（rmetastasis）。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。以此三项决定其分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别。在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表达。肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定肿瘤分期国际抗癌协会(1988年)乳癌分期法:0期：TisN0M0

Ⅰ期：T1N0M0

Ⅱ期：T0～1N1M0，T2N0～1M0，T3N0M0

Ⅲ期：T0～2N2M0，T3N1～2M0，

T4任何NM0，任何TN3M0

Ⅳ期：包括M1的任何TN三级预防的概念一级：针对病因，降低发病率二级：早期发现，降低死亡率三级：提高疗效，改善症状癌症的预防（一级预防）戒烟合理膳食节制饮酒抗感染疫苗的接种防止职业癌肿瘤预防的宣教癌症的预防（二级预防）宫颈癌的筛查乳腺癌的普查肠癌普查胃癌的普查食管癌的早期诊断和治疗癌症的预防（三级预防）世界卫生组织提出癌症三级止痛阶梯治疗方案（WHO统计约30%~50%的癌症病人伴有不同程度的疼痛，晚期癌症病人的中重度疼痛发生率可增至75%）按阶梯给药最初用非吗啡类药，效果不明显时追用吗啡类药，仍不明显换为强吗啡类药，如有不明显，考虑药物以外的治疗个体化给药从小剂量开始，视止痛效果渐增量口服为主，无效进直肠给药，最后注射给药定期给药癌症的预防（化学预防）

近几年正开展化学预防及免疫预防，对高危人群针对性干预阻断，如口服舒宁酸钠或环氧化酶-2抑制剂阻断腺瘤发生发展；如用维胺酯和抗癌乙丸等中西药物对5000例食管上皮重度增生病人进行阻断腺瘤变的治疗；乙型肝炎疫苗实施大规模人群肝癌“免疫预防战略”，为癌症预防开拓了新的领域肿瘤的治疗治疗肿瘤有手术、放射线、抗癌药、生物治疗及物理治疗等各种疗法，根据肿瘤性质、发展程度和全身状态而选择良性肿瘤及临界性肿瘤以手术切除为主。尤其临界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变恶性肿瘤为一全身性疾病，常伴浸润与转移。仅局部治疗不易根治，必须从整体考虑，拟订综合治疗方案，在控制原发病灶后进行转移灶的治疗肿瘤的治疗恶性肿瘤第一次治疗的正确与否对预后有密切关系I期者以手术治疗为主Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，必须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗Ⅲ期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗肿瘤的外科治疗（根治手术）包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除应用不接触技术阻隔肿瘤细胞沾污或扩散，结扎回流静脉血流等典型的乳癌根治术应切除全乳腺、腋下、锁骨下淋巴结、胸大肌和胸小肌及乳房邻近的软组织皮肤恶性肿瘤则切除肿瘤的边缘3—5cm，深达肌膜一并切除肿瘤来自肌肉，则将涉及的肌肉自起点达止点全部肌群切除，恶性程度高的则行截肢或关节离断术肿瘤的外科治疗（扩大根治术）在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结乳癌扩大根治包括内乳区淋巴清扫直肠癌扩大根治术为原根治术-腹会阴联合切除加以两侧闭孔窝淋巴清扫肿瘤的外科治疗（姑息手术及其他）对症手术或姑息手术：以手术解除或减轻痛苦，延长生命，进而可争取综合治疗机会，改进生存质量。其他：激光手术切割或激光气化治疗，快速简便，出血少，对正常组织损伤少激光切割多应用于头面部超声手术切割亦有出血少，损伤少的特点，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术冷冻手术为应用液氮汽化后降温原理，有刺入冷冻及接触冷冻等方式，应用于脑肿瘤、血管瘤，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点(二)肿瘤的化学疗法半个世纪来肿瘤化疗有了迅速发展，目前已能单独应用化疗治愈绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、Burkitt淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病等对某些肿瘤可获得长期缓解，如颗粒细胞白血病、霍奇金病、肾母细胞瘤、乳癌等化疗药物只能杀灭一定百分比的肿瘤细胞，如晚期白血病有1012或Ikg的癌细胞，即使某一种药物能杀灭肿瘤细胞的99.99%，则尚存我留108肿瘤细胞，仍可出现临床复发多类药物的合理应用是控制复发的可能途径化疗药物分类

按作用原理分为：细胞毒素类药物：烷化剂类，由其氮芥基团作用于DNA和RNA、酶、蛋白质，导致细胞死亡。如环磷酰胺、氮芥、卡莫司订（卡氮芥）、白消安（马利兰）、洛莫司洒（环已亚硝脲）等抗代谢类药：此类药物对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断了核酸的合成。如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、巯嘌呤、替加氟（呋喃氟尿嘧啶）、阿糖胞苷等抗生素类：有抗肿瘤作用的如放线菌素D（更生霉素）、丝裂霉素、阿霉素、平阳霉素、博菜霉素等化疗药物分类

按作用原理分为：生物碱类：主要为干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。常用的有长春新碱、长春碱、羟喜树碱及鬼臼毒素类依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长，有的能增强机体对肿瘤侵害的抵抗力。常用的有他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚、黄体酮、丙酸睾丸3、甲状腺素、泼尼松及他塞米松等其他：不属于以上诸类如甲基苄肼、羟基脲、L-门冬酰胺酶、顺铂、抗癌锑、三嗪咪唑胺等。脂质体包裹5-氟尿嘧啶为导向性剂型化疗药物分类根据药物对细胞周期作用分类：细胞增殖周期包含DNA合成的各时相（G1、G2、S、M、G0期）细胞周期非特异性药物，该类药物对增殖或非增殖细胞均有作用，如氮芥类及抗生素类细胞周期特异性药物：作用于细胞增殖的整个或大部分周期时相者，如氟尿嘧啶等抗代谢类药物细胞周期时相特异药物：药物选择性作用于某一时相，如阿糖胞苷、羟基脲抑制S期，长春新碱对M期的抑制作用化疗副反应抗癌药对正常细胞也有一定的影响，尤其是生长增殖的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应白细胞、血小板减少消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等毛发脱落血尿免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染化疗副反应抗癌药对正常细胞也有一定的影响，尤其是生长增殖的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应白细胞、血小板减少消化道反应，如恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡等毛发脱落血尿免疫功能降低，容易并发细菌或真菌感染(三)肿瘤的放射疗法放射治疗原有两大类，①光子类；包括深度X线、γ射线，各种同位素、如镭、60钴、187铯等。②粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），如直线加速器可治疗中等深度肿瘤，感应加速器可产生X线及电子束，中子加速器对乏氧细胞有杀灭作用应用的方法有外照射（用种治疗机）与内照射（如组织内插植镭针）肿瘤的放射疗法各种肿瘤对放射线的敏感性不一，可归纳为三类：高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感：鳞状上皮癌及一部分未分化癌，如基底细胞癌、宫颈鳞癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等低度敏感：胃肠道腺癌、软组织及骨肉瘤等放射疗法的副反应放射治疗的副反应为抑制骨髓（白细胞减少、血小板减少）、皮肤黏膜改变及胃肠反应等常规检测白细胞和血小板。发现白细胞降至3×109/L，血小板降至80×109/L时须暂停治疗为了减轻放疗的不良反应，可用鲨肝醇、利血生、单核苷酸钠混合针剂等，以及养阴补肾，益气健脾的中药(四)肿瘤的中医中药治疗中医药治疗恶性肿瘤患者，应用祛邪、扶正、化瘀、软坚、散结、清热解毒、化痰、祛湿及通经活络、以毒攻毒等原理以中药补益气血、调理脏腑，配合化学治疗、放射治疗或手术后治疗，还可减轻毒副作用肿瘤的预后及转归肿瘤病人应定期随诊。通常用3年、5年、10年的生存率来表示某组病例的治疗效果（即在同时治疗的病例，生存者的百分率，包括带瘤生存者；而无瘤生存的百分率是为治愈率）影响预后和转归的主要因素是肿瘤的性质和治疗的彻底性。良性肿瘤和早期恶性肿瘤的转归一般是良好或较好的。晚期恶性肿瘤的预后一般较差肿瘤的综合治疗至今临床所见的恶性肿瘤大多数已非早期，目前各种治疗方法又各有不足之处（非适应证、副作用、并发症、经验或技术尚未成熟等），因此多数临床病例需要综合治疗常见体表肿瘤与肿块体表肿瘤是指来源于皮肤、皮肤附件、皮下组织等浅表软组织的肿瘤。在临床上尚需与非真性肿瘤的肿瘤样肿块鉴别皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤（skinpapilloma）系表皮乳头样结构的上皮增生所致，同时向表皮下乳头状伸延，易恶变为皮肤癌，如阴茎乳头状瘤极易变为乳头状磷状细胞癌皮肤乳头状瘤乳头状疣非真性肿瘤，多由病毒所致。表面是乳头向外突出，见多根细柱状突，基底平整不向表皮下伸延。有时可自行脱落老年性色素疣（senilepigmentalwart）多见于头额部、暴露部位或躯干，高出皮面，黑色，斑块样，表面干燥、光滑或呈粗糙感。基底平整，不向表皮下伸延。局部扩大增高、出血破溃则有癌变可能皮肤癌皮肤癌（skincarcinoma）常见为基底细胞癌与磷状细胞癌，多见于头面部及下肢皮肤基底细胞癌（skinbasalcarcinoma）来源于皮肤或附件基底细胞，发展缓慢，呈浸润性生长，很少有血道或淋巴道转移。亦可同时伴色素增多，呈黑色，称色素性基底细胞癌，临床上易误诊为恶性黑色素瘤，但质较硬；破溃者呈鼠咬状溃疡边缘。好发于头面，如鼻梁旁、眼睫等处。对放射线敏感，故可行放疗；早期也可手术切除皮肤癌磷状细胞癌（squamouscellcarcinoma）早期即可呈溃疡，常继发于慢性溃疡或慢性窦道开口，或瘢痕部的溃疡经久不愈而癌变。表面呈菜花状，边缘隆起不规则，底部不平，易出血，常伴感染致恶臭。可局部浸润及淋巴结转移。手术治疗为主，区域淋巴结应清扫。放疗亦敏感，但不易根治。在下肢者严重时伴骨髓浸润。常需截肢黑痣黑痣（Pigmentnevus）为色素斑块。皮内痣：痣细胞位于表皮下，真皮层，常高出皮面。表面光滑，可存有汗毛（称毛痣）。少见恶变交界痣：痣细胞位于基底细胞层，向表皮下延伸。局部扁平，色素较深。该痣细胞易受激惹，局部受外伤或感染后易恶变。多位于手和足，易受外伤外。较少见的位于眼脸（闭合痣）混合痣：皮内痣与交界痣同时存在。当黑痣色素加深、变大，或有瘙痒、疼痛时，为恶变可能，应及时作完整切除，送作病理检查。如有破溃及出血，更应提高警惕。切忌作不完整的切除或化学烧灼。冷冻、电灼虽可消除，但无病理诊断难以明确有无恶变，不宜推广黑色素瘤黑色素瘤（melanoma）为高度恶性肿瘤，发展迅速，当妊娠时发展更快若受外伤，例如作不彻底切除或切取活检，可迅即出现卫星结节及转移，故应作广泛切除治疗手术治疗为局部扩大切除，如截趾（指）或小截肢，4～6周后行区域淋巴结清扫对较晚期或估计切除难达根治者，可进行免疫治疗或冷冻治疗，争取局部控制后再作手术治疗。免疫治疗为卡介苗或白介素及干扰素治疗脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干境界清楚，呈分叶状，质软可有假囊性感、无痛生长缓慢，但可达巨大体积深部者可恶变，应及时切除多发者瘤体常较小，常呈对称性，有家族史，可伴疼痛（称痛性脂肪瘤）纤维瘤及纤维瘤样病变位于皮肤及皮下纤维组织肿瘤，瘤体不大，质硬，生长缓慢，常见有以下几类：纤维黄色瘤（fibroxanthoma）位于真皮层及皮下，多见于躯干、上臂近端。常由不明的外伤或瘙痒后小丘疹发展所致。因伴有内出血、含铁血黄素，故可见褐色素，呈咖啡色。质硬，边界不清呈浸润感，易误为恶性。直径一般在1cm以内，如增大应疑有纤维肉瘤变纤维瘤及纤维瘤样病变隆突性皮纤维肉