神经外科颅脑外伤

关于神经外科颅脑外伤第一页，共九十七页，2022年，8月28日概述头皮损伤颅骨损伤脑损伤处理第二页，共九十七页，2022年，8月28日概述

颅脑创伤现已成为威胁人类健康的突出问题。目前，全世界每年因颅脑创伤死亡约50万人，伤残者高达1000余万人。在许多发达国家，颅脑外伤已成为青少年伤病致死的首位病因。在我国，随着社会经济的不断发展，交通与工伤事故所致的颅脑创伤居高不下。在我院神经外科，年诊治脑外伤病人１万余人、其中１千余人需留院或住院治疗。第三页，共九十七页，2022年，8月28日概述重度颅脑创伤的总体特点：起病急病情重变化快少数轻度颅脑创伤可以发展为颅脑创伤第四页，共九十七页，2022年，8月28日

颅脑损伤的原因

颅脑损伤最常见的原因是车祸，占所有患者的一半左右。其它常见原因有坠落、工矿等事故及各种自然灾害、殴打对头部的伤害。

第五页，共九十七页，2022年，8月28日概述:分类

按组织层次头皮损伤

颅骨骨折(损伤)

颅内损伤(脑损伤)按脑组织是否与外界相通

开放性损伤闭合性损伤

按损伤发生时间

原发性损伤继发性损伤第六页，共九十七页，2022年，8月28日直接损伤:

加速性损伤,着力伤(coupinjury)

减速性损伤包括对冲伤(contrecoupinjury)

挤压性损伤

间接损伤：

坠落伤挥鞭伤（whiplashinjury）创伤性窒息（traumaticapnea）颅脑损伤的机理第七页，共九十七页，2022年，8月28日加速性损伤加速性损伤(injuryofacceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）第八页，共九十七页，2022年，8月28日减速性损伤

减速性损伤(injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）第九页，共九十七页，2022年，8月28日挤压性损伤挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血第十页，共九十七页，2022年，8月28日

挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤第十一页，共九十七页，2022年，8月28日传递性损伤

如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervicaljunctioninjury)，重者当场毙命第十二页，共九十七页，2022年，8月28日胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤第十三页，共九十七页，2022年，8月28日

头皮损伤（scalpinjury）第十四页，共九十七页，2022年，8月28日头皮损伤（scalpinjury）头皮解剖：表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下层骨膜第十五页，共九十七页，2022年，8月28日头皮损伤的分类一、头皮血肿

皮下血肿（subcutaneushematoma)

帽状腱膜下血肿（subgalealhematoma)骨膜下血肿（subperiostealhematoma)第十六页，共九十七页，2022年，8月28日三种头皮血肿类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿大小小大中波动感无有少有是否跨骨缝一般不往往跨过不处理观察穿刺，加压包扎（同左）第十七页，共九十七页，2022年，8月28日二、头皮裂伤（scalplaceration）系头皮全层伤处理原则：尽快止血，加压包扎伤口；争取短时间内行清创缝合术，可延迟24h内缝合；对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；抗感染和注射TAT第十八页，共九十七页，2022年，8月28日三、头皮撕脱伤（scalplaceration）皮肤、皮下组织和帽状腱膜下间隙全层撕脱女性居多常失血休克第十九页，共九十七页，2022年，8月28日处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮，指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱者第二十页，共九十七页，2022年，8月28日颅骨骨折（skullfracture）分类：

按形态分：线型、凹陷型、粉碎型

按部位分：颅盖骨折:线型骨折（linearfracture）凹陷形粉碎形骨折（depressedfracture）颅底骨折第二十一页，共九十七页，2022年，8月28日凹陷性骨折（depressedfracture）

（1）X线切线位片，了解凹陷深度（2）CT显示骨折情况，有无脑损伤诊断第二十二页，共九十七页，2022年，8月28日凹陷性骨折机理（图示）第二十三页，共九十七页，2022年，8月28日凹陷性骨折图示第二十四页，共九十七页，2022年，8月28日第二十五页，共九十七页，2022年，8月28日临床表现和诊断：警惕硬膜外血肿发生治疗：凹陷形粉碎形骨折手术指征：凹陷深度≥1cm有神经系统定位体征，有癫痫或颅高压症状开放性粉碎性骨折，骨折片刺入脑内位于大静脉窦指征严格位于重要功能区指征放宽第二十六页，共九十七页，2022年，8月28日颅底骨折（skullbasefracture）

颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。

第二十七页，共九十七页，2022年，8月28日分类：

颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折临床表现：

耳、鼻出血或脑脊液漏（CSF）；皮下出血或粘膜下瘀斑；颅神经损伤;

CCF（颈动脉-海绵窦瘘）第二十八页，共九十七页，2022年，8月28日三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折诊断第二十九页，共九十七页，2022年，8月28日颅底骨折临床表现瘀斑颅神经损伤CSF漏、出血颅前窝骨折眶周、球结膜下（熊猫眼）1、2、鼻漏颅中窝骨折耳后3、4、5、6、7、8耳或鼻漏颅后窝骨折乳突根部（battle´s征）9、10、11、12耳第三十页，共九十七页，2022年，8月28日第三十一页，共九十七页，2022年，8月28日Periorbitalecchymoses:raccoon’s第三十二页，共九十七页，2022年，8月28日颅后窝骨折

(fractureofposteriorfossa)

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1—2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

第三十三页，共九十七页，2022年，8月28日治疗原则：

１、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染２、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染３、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道４、禁止用力咳嗽，擤鼻５、禁止腰穿及早期高压氧舱治疗

“一早四禁”第三十四页，共九十七页，2022年，8月28日脑损伤第三十五页，共九十七页，2022年，8月28日脑损伤分型：

原发性脑损伤（primarybraininjury）：受伤当时即出现的病理改变如脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴突损伤等。

继发性脑损伤（secondarybraininjury）：颅内血肿、脑水肿等。症状和体征伤后一段时间内出现且进行性加重。第三十六页，共九十七页，2022年，8月28日原发性和继发性脑损伤原发性继发性在外力的打击下，脑组织直接受到的损伤。包括脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤等。在外力打击下，脑组织继发地产生一系列反应，最终影响正常的生理功能。包括：脑肿胀、脑水肿、颅内血肿、脑脊液漏等。第三十七页，共九十七页，2022年，8月28日一、脑震荡

定义：受伤当时发生的短暂的意识障碍意识障碍的原因：外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在研究发现其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤

第三十八页，共九十七页，2022年，8月28日临床表现和诊断：1)短暂的意识障碍（＜30分钟）；2)逆行性遗忘；3)头痛、头晕、恶心、呕吐。

4)神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：对症，休息，(无需特殊治疗),注意观察.第三十九页，共九十七页，2022年，8月28日二、脑挫裂伤病理：既发生在着力部位，也常发生在对冲部位。主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞极其底面，临床表现和诊断：1.意识障碍

2.颅高压症状

3.局灶症状和体征

4.生命体征的改变第四十页，共九十七页，2022年，8月28日脑震荡和脑挫裂伤的鉴别脑震荡脑挫裂伤头外伤后短暂意识丧失<30‘。伤后近事遗忘。头痛、头晕、恶心、呕吐。无神经系统体征。CT等影像学检查阴性。头外伤后意识丧失>30’。头痛、恶心、呕吐较重。可有偏瘫、失语等神经损伤症状，可有癫痫。生命体征随病情的轻重而变。脑膜刺激征可阳性。腰穿可见血性CSF。CT示脑挫伤改变。第四十一页，共九十七页，2022年，8月28日第四十二页，共九十七页，2022年，8月28日第四十三页，共九十七页，2022年，8月28日三、弥漫性轴突损伤

DiffuseAxonalInjury，DAI头部在遭受旋转加速暴力致伤时，神经纤维受到剪应力性损伤，可造成弥漫性轴索损伤，又称弥漫性脑白质伤。病理：好发于神经轴突聚集区如脑干、灰白质交界处、小脑、内囊和基底节。镜下发现轴缩球（axonalretractionball）是确认的依据。其它组织学改变如小胶质细胞群集，弥漫性非特异性星形细胞增生等临床表现：意识障碍、瞳孔和眼球运动改变第四十四页，共九十七页，2022年，8月28日

诊断标准：临床症状特别是意识状况和影像学检查分离。CT,MRI大脑皮髓质交界处、胼胝体、脑干、内囊区域、三脑室周围多个点状或小片状出血灶，尸检病理。CT,MRI均不能直接显示轴突损伤。1）伤后持续昏迷2）CT发现脑组织出血或正常3）颅内压正常但临床状况差4）无明确脑结构受损而呈植物状态5）创伤后期脑萎缩6）病理第四十五页，共九十七页，2022年，8月28日四、原发性脑干伤在颅脑外伤中约占2%，在重型颅脑外伤中约占5%-7%。病理：临床表现：

1意识障碍

2瞳孔改变大小多变、不等或极度缩小;3眼球运动改变，眼球位置不正或同向凝视

4交叉性瘫、锥体束征和去脑强直

5生命体征、体温中枢紊乱（如中枢性高热）第四十六页，共九十七页，2022年，8月28日诊断：症状、体征：CT、MRI脑干听觉诱发电位（BAEP）治疗和预后：死亡率和致残率高治疗:急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等

预后:部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微第四十七页，共九十七页，2022年，8月28日五、丘脑下部损伤丘脑下部（Hypothalamus）是自主神经系统的皮质下中枢。与机体内脏活动、内分泌、物质代谢、体温调节以及维持意识和睡眠有重要关系。病理临床表现：体温调节障碍尿崩征糖代谢紊乱消化道出血循环呼吸紊乱

第四十八页，共九十七页，2022年，8月28日颅内血肿

intracranialhematomas急性颅脑损伤中严重的继发性损伤，占颅脑损伤的10%，占重型脑伤中的40～50%。在脑外伤而死亡的病历中，50%是由于颅内血肿而致。故脑外伤患者应高度警惕颅内血肿的发生，给予及时正确的处理。当出血在颅内积聚达到一定体积（幕上３0ml，幕下10ml）则引起脑压迫症状。第四十九页，共九十七页，2022年，8月28日按时间分类按程度分类按部位分类急性血肿<3日单纯性（不伴脑挫伤）硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内、多发性亚急性血肿3日至3周复合性（伴有脑挫伤）慢性血肿>3周类型第五十页，共九十七页，2022年，8月28日一、硬膜外血肿

（epiduralhematoma）硬膜外血肿约占外伤性颅内血肿的30%，绝大多数为急性发生机制：出血来源来自1.脑膜中动脉2.蛛网膜颗粒和静脉窦（横窦出血大多为骑跨性的血肿）3.颅骨板障第五十一页，共九十七页，2022年，8月28日第五十二页，共九十七页，2022年，8月28日临床表现1、意识障碍特别注意的典型症状为“中间清醒期”。

2、颅内压增高

3、瞳孔改变

4、神经系统体征：单纯的硬膜外血肿较少引起第五十三页，共九十七页，2022年，8月28日诊断询问病史：受伤方式、时间、意识变化情况等。神经系统检查：外伤着力点、颅底骨折、神经定位症状等。全身检查：放射学检查：CT、MRI，CT上表现出硬膜和颅骨之间的双凸镜高密度影。X线平片可以在约70%以上患者中发现颅骨骨折。第五十四页，共九十七页，2022年，8月28日CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度。治疗：以手术清除血肿为主，第五十五页，共九十七页，2022年，8月28日第五十六页，共九十七页，2022年，8月28日第五十七页，共九十七页，2022年，8月28日第五十八页，共九十七页，2022年，8月28日治疗与预后手术治疗：血肿大和（或）病人意识障碍原则手术。保守治疗：1.无明显意识障碍;2.CT幕上血肿<30ml或中线移位<1cm，幕下<10ml。但需密切观察。预后：在颅内血肿中最好,死亡率已降至10%左右.第五十九页，共九十七页，2022年，8月28日术前术后急性硬膜外血肿术前后CT扫描第六十页，共九十七页，2022年，8月28日第六十一页，共九十七页，2022年，8月28日二、硬膜下血肿

（subduralhematoma）约占外伤性颅内血肿的40%。发生机制：出血来源主要为1.脑皮质血管。大多为对冲性脑挫伤所致。好发于额极、颞极及其底面。2.桥静脉或静脉窦撕裂。第六十二页，共九十七页，2022年，8月28日临床表现和诊断常合并脑挫裂伤意识障碍颅内压增高瞳孔改变神经系统检查及头面部检查CT可以确诊：急性或亚急性血肿表现为脑表面新月形高密度、混杂密度影。治疗和预后：非手术治疗-病情稳定、出血量少者。手术治疗：血肿量>30ml；中线结构明显移位的必须急诊手术。预后差于硬膜外血肿。第六十三页，共九十七页，2022年，8月28日第六十四页，共九十七页，2022年，8月28日第六十五页，共九十七页，2022年，8月28日第六十六页，共九十七页，2022年，8月28日第六十七页，共九十七页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿

（chronicsubduralhematoma）发生机制：尚不完全清楚，好发于老年人，多有轻微头外伤，甚至无外伤史。临床表现：1.病程较长。2.颅内压增高。3.病灶症状。4.精神和智力障碍。诊断:1.病史2.年龄3.症状和体征4.CT或MRI可以确诊处理：有明显症状的需手术，首选钻孔引流。术后禁用高渗脱水。预后：较好第六十八页，共九十七页，2022年，8月28日CT表现:慢性硬膜下血肿颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。第六十九页，共九十七页，2022年，8月28日第七十页，共九十七页，2022年，8月28日慢性硬膜下血肿钻孔引流术第七十一页，共九十七页，2022年，8月28日三、脑内血肿

（intracerebralhematoma）发生率约占颅内血肿的10%；发生机制：1浅部血肿多位于额极、颞极及其底面。2.深部血肿临床表现和诊断：治疗和预后：治疗原则与硬膜下血肿相同。预后较差。第七十二页，共九十七页，2022年，8月28日急性脑内血肿第七十三页，共九十七页，2022年，8月28日第七十四页，共九十七页，2022年，8月28日第七十五页，共九十七页，2022年，8月28日第七十六页，共九十七页，2022年，8月28日开放性颅脑损伤和并发症

（opencraniocerebralinjury）一、非火器性开放性颅脑损伤致病原因和机制：锐器伤；钝器伤；临床表现：注意有无脑脊液和脑组织诊断：头部有伤口，甚至有脑脊液或脑组织溢出。CT可以作出精确的定位。治疗：1.防治休克2.异物的处理3.清创手术:6-8小时内,不超过72小时(无明显污染,使用抗生素)TAT注射。第七十七页，共九十七页，2022年，8月28日第七十八页，共九十七页，2022年，8月28日男36岁额面部开放性颅脑损伤

第七十九页，共九十七页，2022年，8月28日急诊头颅CT扫描第八十页，共九十七页，2022年，8月28日全麻下行手术清创术第八十一页，共九十七页，2022年，8月28日临床表现意识障碍生命体征变化脑局灶症状瞳孔变化诊断治疗：急救、早期清创等第八十二页，共九十七页，2022年，8月28日并发症脑脊液漏低颅压颅内感染第八十三页，共九十七页，2022年，8月28日迟发性颅内血肿

（delayedtraumaticintracerebralhematoma）定义：头部外伤后，首次CT检查未发现颅内血肿，经过一段时间后出现的颅内血肿。或清除颅内血肿一段时间后又在脑内不同部位发现血肿者（Frech、Dnlin，1977）。其发病率为1.37%-7.4%。多见于年龄较大的病人，发病高峰常在脑挫裂伤后3天内或减压术后。临床特点：中老年病人减速伤所致中、重度外伤低血压、CSF引流、、过度换气预后差，死亡率为25%-55%第八十四页，共九十七页，2022年，8月28日脑损伤的处理第八十五页，共九十七页，2022年，8月28日脑损伤的处理（一）病情观察注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度。）第八十六页，共九十七页，2022年，8月28日（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：3.诱发电位第八十七页，共九十七页，2022年，8月28日13-15分：轻型；9-12分：中型；

6-8分：重型；3-5分：特重型

睁眼语言运动432154321654321自动呼唤痛刺激无反应对答切题用词不当语言错乱不解之声无反应按令定位回缩逃避异常屈曲去脑强直无反应456

按G