结核病人转诊诊断

结核病人转诊诊断2007-2021年裕民县结核病现状：结核病的流行强度：2021年度，全县肺结核报揭露病50例，发病率为0.09%，死亡病例1例，较2021年〔78例〕降低，较2021年〔80例〕降低了62.5%。最近6年来全县肺结核的年发病趋势来看，自2007年之后，肺结核年发病数连续6年降低趋势。结核病的季节分布从季节分析来看，2021年度，3月～4月全县肺结核的发病数低于2007、2021、2021、2021年、2021年等5年的同期。全县肺结核病不分季节，常年发病，因此我们要加强结核病疫情的常态化监测。结核病的人群分布2021年全县肺结核病例报告的年龄分布：主要集中在16~45岁组报告30例，占全县肺结核报告病例总数的60%；其次是46~75岁组报告18例，占全县肺结核报告病例总数的36%。0~15岁组报告2例，占全县肺结核病例报告总数的0.04%。2021年度，全县肺结核报告病例的职业分布主要集中在：农牧民29例，占全县肺结核报告病例总数58%。其次是离退人员〔3例〕、家务及待业人员〔7例〕、学生〔2例〕、干部和个体〔9例〕、占全县肺结核报告病例总数的42%。

裕民县结核病防治工作目前主要存在的问题：

1、肺结核病人发现率低。2021年自治区分解给裕民县的发现任务是78例，目前我们发现了47例，仅完成任务数的60.26%。2、肺结核病人管理不标准，有自服、漏服药和中断治疗等现象。3、结核病的宣传力度不够,需要全社会共同参与，积极宣传结核病政策，让更多的患者享受到国家的免费政策。工作重点是：抓好病人发现率、抓好督导管理和质量控制，以保持高质量的DOTS覆盖率、病人发现率和治愈率。

肺结核的诊断方法主要有:常见的临床病症，X线检查和结核菌检查。一、结核病诊断标准及分类1、肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准〔WS288-2021年版〕，肺结核分：确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。〔1〕确诊病例包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断等三类。涂阳肺结核:凡符合以下三项之一为涂阳肺结核病例。①2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；②1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；③1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1份痰标本结核分支杆菌培养阳性。仅培阳肺结核：同时符合以下两项者为仅培阳肺结核病例。①痰涂片阴性；②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者，属于涂阳肺结核。〔2〕临床诊断病例凡符合以下条件之一者为临床诊断病例〔涂阴肺结核〕①3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咳血等肺结核可疑病症；②3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性；③3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素实验强阳性；④3次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变者；⑤3次痰涂片阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可安排除其他肺部疾病者；属于临床诊断病例。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核，按涂阴肺结核的治疗管理方式进展治疗和管理。〔3〕疑似病例凡符合以下条件之一者为疑似病例。①有肺结核可疑病症的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。2.结核病的分类按照2001年?中华人民共和国卫生行业标准?，结核病分为以下5大类：〔1〕原发性肺结核〔简写为Ⅰ〕〔2〕血行播散性肺结核〔简写为Ⅱ〕〔3〕继发性肺结核〔简写为Ⅲ〕〔4〕结核性胸膜炎〔简写为Ⅳ〕〔5〕肺外结核〔简写为Ⅴ〕{注：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进展分类}涂阴肺结核诊断要求:1、涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论确认，涂阴诊断小组会诊后确诊。2、对暂时不能确诊而疑似炎症的患者，可进展诊断性抗炎治疗〔一般观察2周〕或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本〞中登记。诊断性抗炎治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖苷类等有明显抗结核活动性的药品。3、对经抗炎治疗仍疑心患有活动性肺结核的患者，可进展诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1-2个月。此类患者可登记在“结核病患者登记本〞中，如最后否认诊断，应变更诊断。二、肺结核病人的发现对象和方式1、肺结核可疑病症者:咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要病症，具有以上任何病症为肺结核可疑病症者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为患者的常见病症。2、肺结核诊断检查：肺结核的主要检查工程有：痰涂片和X光胸片检查，必要时可以进展痰培养检查和药敏检查。

一、常见的临床病症：表现为午后低热、乏力、食欲缺乏、消瘦、盗汗等。二、Ⅹ线检查：

胸部Ⅹ线检查不但可以早期发现结核病，而且可以确定病灶的部位、性质、范围，了解发病情况及用于治疗效果的判断，并且开展方便，病人乐于承受。三、痰结核菌检查：〔1〕痰涂片检查:痰结核菌检查简便易行，准确性较高，痰中查出结核菌，就能确诊患了结核病。一般初次就诊要查三个痰标本，即夜间痰、清晨痰和即时痰。它虽然是诊断肺结核的“金指标〞，但阳性率低是每中缺乏之处。

〔2〕痰结核菌培养:结果可信度高，并能做结核菌药敏试验，但需时6-8周，应用受到限制。

2、发现方式:①因症就诊：指患者出现肺结核可疑病症后主动到定点医院就诊。②转诊：指医务人员或有关人员将发现的肺结核可疑病症者转诊并催促患者到定点医院承受检查。③密切接触者检查：对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑病症的密切接触者进展体检。④安康检查：开展安康体检的机构在进展安康体检时，关注结核病高发人群和重点行业的人群，以便及时发现和转诊肺结核患者。肺结核或疑似肺结核的报告一、报告对象：肺结核患者或疑似肺结核患者为报告对象。二、报告分型：1、涂阳；2、菌阴；3、未痰检；三、报告时限：责任报告单位和责任报告人发现肺结核患者或疑似肺结核患者应在诊断后的24小时内进展报告。

肺结核病人的转诊与追踪一、目的共同加强综合性医疗机构、定点医院和结防机构的合作，提高病人的发现率，并且确保结核病人获得标准的结核病诊断、治疗及管理，从而预防及降低耐药结核病的发生。二、参与肺结核病人转诊与追踪的人员：①医疗机构：有门诊医生、放射科医生、检验科医生、病房医生等。②结防机构：报告、核查追踪人员督导。③乡村卫生院：卫生院医务人员〔专干〕、乡村医生等。三、医疗卫生机构转诊：1、转诊对象不需要住院治疗的肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需要治疗的肺结核患者均为转诊对象。2、转诊程序⑴填写转诊单：对需要转诊的对象，医疗卫生机构要填写“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单一式三份。〞一份留医疗卫生机构存档；一份由医疗卫生机构送达定点医院结核病门诊；一份由患者携带，到定点医院就诊。⑵转诊前安康教育及转诊：医疗卫生机构转诊医生在转诊患者前要对患者进展必要的安康教育，向患者解释肺结核病的及时治疗意义及相关知识，以及要转诊的原因等内容，然后嘱咐患者及时到定点医院就诊。⑶预保科每天收集转诊单，并及时核对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联系信息不详的，要催促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似肺结核患者转诊登记本〞。医疗卫生机构发现患者填写疫情报告卡。进展网络报告不需要住院治疗患者需要住院治疗患者病情好转后填写肺结核患者及疑似肺结核患者登记本填写转诊三联单转诊要求：1、患者转诊单填写不能漏项、特别是患者和必须填写清楚。2、患者的住院和出院情况要及时在传染病信息报告系统中进展订正。四、结防机构追踪结防机构要制定专人负责，对医疗卫生机构〔定点医院〕转诊未到位的患者进展追踪。追踪对象辖区内、外医疗卫生机构报告的长期居住在本辖区的患者中具备以下情况之一者为追踪对象：1、医疗卫生机构报告或转诊的非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在报告24小时内、为到当地定点医院就诊者。2、在医疗卫生机构进展住院治疗的肺结核患者，出院后2天内未到当地定点医院联系的患者是追踪对象。网络直报方法网络直报人员收到传染病报告卡后，应在诊断后的24小时内通过网络进展传染病报告卡信息的录入报告。网络直报的具体操作如下：〔一〕系统登录〔1〕计算机接入互联网；〔2〕启动浏览器；〔3〕在选项里选择疾病监测信息报告管理系统，依次输入用户编码及密码，然后点击登录即可进入?疾病监测信息报告管理系统?主页。肺结核的鉴别诊断：一、大叶性肺炎：急性起病，寒战、高热等中毒病症。二、支气管肺炎：呈多发散在的小斑片状形态，常合并阻塞性肺气肿或小叶肺不张。三、支原体肺炎：肺部阴影变化较快，1-2周透视或X线摄片即可发现局部吸收或其他部位又出现新的病灶，支原体肺炎白细胞数多正常或略高。冷凝集试验阳性。四、过敏性肺炎：表现为两肺中下野沿支气管分布的斑片状边缘模糊影，弥散分布的2-3mm粟粒状影、网状影，肺尖可无病灶，病变可为游走性。五、间质性肺炎：病变分布广泛，多累及两肺，好发于肺门区附近及肺下野。表现为两肺野弥漫分布的网络影，其间可见间质增厚所构成的大小均匀的小结节状密度增高阴影，但其分布不均匀。六、支气管扩张继发感染：两肺中下野呈斑片状影，斑片状阴影沿支气管分布，阴影边缘模糊，斑片阴影中城建蜂窝状透亮影，阴影时多时少。七、继发性肺脓肿：肺脓肿多为急性起病，突然出现寒战、高热、咳嗽、咳大量脓痰，咯血等典型病症。脓肿空洞周围常有浓密的炎性阴影，腔内常有液平面，脓腔扩大时可穿透叶间，脓肿急性期白细胞总数和中性粒细胞总数明显增高，痰中可找到致病菌。八、艾滋病：临床表现为全身衰竭和免疫功能低下所致的一系列机遇性感染及卡波西肉瘤等，胸部病变多见于卡氏肺囊虫、巨细胞病毒、结核及真菌感染等。国家在定点医疗卫生机构对肺结核检查治疗的局部工程实行免费政策一、免费工程:国家为初诊的肺结核可疑病症者免费提供1次痰涂片〔3份痰标本〕和普通X光胸片检查；为活动性肺结核患者免费提供国家统一方案的抗结核药物、治疗期间的痰涂片检查〔3或4次，每次2份痰标本〕和治疗完毕时的1次普通X光胸片检查〔初、复治患者各提供1次免费〕。二、免费机构:在结核病定点医院就诊可享受国家肺结核免费政策我国目前结防规划采用的DOTS的含义是：医生直接观察下的全程督导化疗。服药方法是每日服药。全程督导化疗分为两个阶段：强化期和继续期。强化期为杀菌阶段，即在治疗开场时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活泼的敏感菌，减少耐药菌的产生。继续期为稳固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和防止复发时机。结核病的化疗原那么是：早期、联合、适量、规律和全程用药。只要你坚持在医生的面视下规律服药，肺结核病是可以治愈的。我国目前广泛应用的抗结核药物有：异烟肼〔H〕、利福平〔R〕、吡嗪酰胺〔Z〕、乙胺丁醇〔E〕、链霉素〔S〕。在初治强化期几乎链霉素〔S〕以外的全部被采用，治疗过程中的服药方法都采用每日服药，而在继续期那么选择其中的2-3种药物治疗过程中的服药方法都采用每日服药，以便于督导化疗的实施，使病人能全程，不连续地服药，以提高治愈率。

做好病人每次服药记录。核心内容：送药到手、服药入口、咽下画圈再走。除以上培训内容外，同时以书面文字形式“病人治疗须知〞发给病人。督导员按培训内容对病人进展督导，催促病人：定期随访、定期复诊、定期取药、定期查痰。

送药到手服药入口咽下再走肺结核病人化疗方案：〔一〕初治活动性肺结核化疗方案：新涂阳和新涂阴肺结核患者可选用以下方案治疗：FDC-2HRZE/4HR强化期：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，空腹顿服，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平，每日1次，空腹顿服，共4个月，用药120次。全疗程用药共计180次。〔二〕复治涂阳肺结核化疗方案：FDC-2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素，每日1次，空腹顿服和肌注，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，双日1次，空腹顿服，共6个月，用药90次。全疗程用药共计150次。抗结核药物的不良反响：〔1〕异烟肼：肝毒性和末梢神经炎〔2〕链霉素：听力障碍，眩晕，肾功能障碍，过敏反响〔3〕利福平：肝毒性，胃肠反响，过敏反响〔4〕吡嗪酰胺：肝毒性，胃肠反响，通风样关节炎〔5〕乙胺丁醇：视力障碍，视野缩小