降低患者跌倒发生率品管圈

降低患者跌倒发生率

——不倒翁圈成果汇报

汇报科室：KF医学科1精选ppt圈名及圈徽

不倒翁圈意在希望科室的患者会像不倒翁一样，不会发生跌倒事件。又深层次的代表了“无论外界的阻力多么强大，护理安全的金字塔永远屹立不倒”。2精选ppt圈成立及人员成立时间：2014年5月18日结束时间：2014年9月3精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果4精选ppt一、主题选定5精选ppt一、主题选定6精选ppt一、主题选定文献报道7精选ppt一、主题选定2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比8精选ppt一、主题选定KF科2013年1月—2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构成图9精选ppt一、主题选定跌倒的

主要危害1

.一般损伤，如软组织损伤2.严重损伤骨折甚至死亡

3

.延长住院日期，增加住院费用4

.成为医疗纠纷的隐患

5.影响医疗机构的信誉10精选ppt一、主题选定我科现状

我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人员的告知和指导不到位。因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况，有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。11精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果12精选ppt不倒翁圈活动计划书5W1HWHYWHATwhenWHEREHOWWHO活动过程重点项目5月6月7月8月9月9月方法责任人234123412341234123412计划发掘问题组圈KF科脑力激荡法全体圈员主题拟定主题评价表全体圈员现状分析制定计划甘特图现状把握查检表、流程图、柏拉图制定目标目标设定柱状图解析鱼骨图全体圈员对策拟定脑力激荡法全体圈员实施改善过程对策实施与讨论PDCA全体圈员确认效果检查效果确认数据表、柏拉图标准化制作标准流程图全体圈员处置展望检讨及改进脑力激荡法全体圈员13精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果14精选ppt三、把握现状新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估每周键教再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院15精选ppt三、把握现状

项目全年总次数平均每月发生次数累计百分比轮椅上未捆安全带

3

0.25

0.43上厕所滑倒2

0.17

0.71

病员独处陪护离开

2

0.17

1.00合计

7

0.58

跌倒查检表本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患者进行认真登记，并搜集了2013年1月—2013年12月的查检数据。现统计结果如下：16精选ppt三、把握现状17精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果18精选ppt四、目标设定改善前跌倒发生人数为7例/（千人·每年），现状值为0.5%目标值=4例/（千人·每年）改善幅度=0.2%降幅20%19精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果20精选ppt五、解析—特性要因图21精选ppt健康教育力度不够工作责任心不强发生跌倒护士及陪伴意识不够设施设备不完善防护制度不健全病员生理因素环境影响设施不完善病区规范化不到位五、解析—关联图22精选ppt五、解析—柏拉图23精选ppt五、解析24精选ppt五、解析------------------------------------------------------------------最终目标过渡问题根本问题25精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果26精选ppt六、对策拟定问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号陪伴安全意识缺乏每周组织跌倒专项学习讲座14年6月—至今对策一护士宣教力度不够组织学习研讨14年5月—6月对策二设施设备不完善完善相关设施设备14年6月—7月对策三地面湿滑督导相关人员及时处理14年5月—6月全体圈员对策三陪伴安全意识缺乏加强护士宣教力度14年5月—9月全体圈员对策一护士宣教力度不够制定键教示意图张贴病房14年6月—7月对策二陪伴安全意识缺乏加大监督力度，增强其责任心14年8月—9月对策一安全告知制度不健全制定安全告知书14年7月—8月对策四坐轮椅未栓安全带厕所滑倒病员独处陪伴离开27精选ppt六、对策拟定对策一：加强培训对策二：开展健教对策三：改进设施对策四：完善制度28精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果29精选ppt对策一：加强培训30精选ppt对策二：开展健教31精选ppt对策三：改进设施32精选ppt对策四：完善制度33精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果34精选ppt八、效果确认—改善前后数据图缺陷项目

改善前（人）

改善后（人）轮椅未栓安全带30厕所滑倒20病员独处、陪伴离开22外出检查被障碍物绊倒01合计73造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月—2014年9月）35精选ppt八、效果确认

—改善前后柏拉图36精选ppt八、效果确认—目标达成情况目标达成率150%进步率：60%37精选ppt无形成果—活动前后雷达图38精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果39精选ppt流程改善—预防患者发生跌倒入院流程标准化新入院病人首次风险评估4分以下4分以上发生跌倒每周键教每周2次风险评估组织集体培训再次评估15日后未跌倒15日后发生跌倒随时动态评估每周一次风险评估再次评估每周2次风险评估出院每周健教高危病员随时宣教每月组织健教班学习新入病员当天指导40精选ppt品管圈启动步骤2.活动计划拟定4.目标设定3.把握现状5.解析6.对策拟定7.对策实施与讨论8.效果确认9.标准化实施DO确认CHECK10.检讨及改进1.主题选定计划PLAN处置ACTION没有效果有效果41精选ppt活动项目优点缺点主题选定运用“头脑风暴”，使每位圈员对此次活动的主题，掌握了主动权主题缺乏对经济效益的提高活动计划拟定使每位圈员，对活动开展的具体时间有了规划，充分发挥了在时间上的把控部分活动时间欠缺合理性现状把握全体圈员自行创造出了相应的查检流程图，为后期的查检工作指出了查检方向每日查检数据上，还可以再扩大目标设定目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还