基于信息化系统多科联动院内血糖管理模式

携手合作，全面掌握

--基于信息化多科联动院内血糖管理形式第一页，共35页。主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享第二页，共35页。住院患者容易发生高血糖且危害广泛白细胞功能损伤临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用疾病应激导致：机体反调节激素增加碳水化合物的代谢改变肝脏葡萄糖生成增加胰岛素抵抗院内高血糖心脏代谢受损死亡率增加感染风险增加住院时间延长医疗费用增加免疫球蛋白功能下降伤口愈合延迟肾小球滤过率增高血管内皮功能受损治疗原因疾病原因GaelUlisse,etal.DiabetesSpectrum,23(2):131-133第三页，共35页。新诊断的高血糖患者预后不良2030例住院患者38%有高血糖1/3为新诊断高血糖2/3已知有糖尿病病史62%血糖正常新诊断高血糖vs已知糖尿病或血糖正常组，allP<0.01院内死亡率（%)住院时间（天）ICU住院率（%）ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120第四页，共35页。高血糖影响特殊患者的临床结局肾移植血糖≥200mg/dL患者vs血糖＜200mg/dL患者排异率：58%vs11%ICU合理的强化降糖可以：减少败血症；减少透析治疗机率；减少输血；减少机械通气时间；减少新发肾损伤；减少住院时间择期手术术后第一天血糖＞220mg/dL患者vs＜220mg/dL患者主要院内感染发生率增加5.7倍心脏手术采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的患者vs持续静脉输注胰岛素控制血糖＜200mg/dL的患者深部胸骨伤口感染率：2.0%vs0.8%ClementS.CleveClinJMed2007,74(2):111-112,114-120第五页，共35页。多学科合作进展糖尿病管理的意义改善血糖控制降低用药错误率减少糖尿病相关费用减少住院时间降低感染发生率并发症发生风险降低进步患者满意度患者生活质量进步患者自我管理才能增强代谢指标得到改善患者死亡率降低第六页，共35页。通过施行糖尿病多学科合作，相比于，患者在的住院次数和住院费用有所下降，分别降低49%和48%多学科糖尿病管理形式的本钱-效益优势卫生经济学分析显示，施行多学科合作的第一年每位患者的费用会有所增加〔$6–$22〕，但长期来看，多学科合作形式可减少失明、终末期肾病、冠状动脉疾病的发病风险，从而延长质量调整生命年QALYs，因此具有显著的本钱效益优势DiabetesMulti-DisciplinaryTeam(MDT)PilotEvaluationColemanK,etal.HealthAff(Millwood),28(1):75-85第七页，共35页。主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享第八页，共35页。以药物治疗为主的血糖管理形式不能满足院内血糖管理的需求一项回忆性研究分析临床药师为主的血糖管理对住院患者的影响，结果发现，以临床药师为主的血糖管理未能明显改善患者的血糖控制情况，不能满足院内血糖管理的需求EfirdLE,etal.Hospitalpractice(1995),42(1):101-108各组高、低血糖控制情况比较血糖异常的患者住院日的比例〔%〕研究共纳入151例住院患者，84例为非干预组、67例为临床药师干预组，非干预组、临床药师干预组分别含有738、560个患者住院日〔patient-days〕血糖信息第九页，共35页。信息化血糖管理形式vs.传统的血糖管理形式BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174需要在患者床旁的医疗表格和医疗病历中手工记录血糖数据手工记录的数据无法高效展示血糖趋势，可能导致无法及时采取针对高、低血糖的治疗措施传统的血糖管理模式将床旁血糖监测数据实时传输至数据库，实现数据的集中储存回顾和预期住院患者的血糖趋势允许院内多科室间血糖管理效果进行比较，科室内部也能定期评估，甚至各医院间也能对比信息化血糖管理模式第十页，共35页。信息化血糖管理降低出院血糖程度美国一项回忆性队列研究，对2型糖尿病住院患者进展多学科团队的标准化血糖管理，通过比较血糖管理方案应用前〔〕和应用后〔〕的患者血糖控制情况，评估血糖管理方案的施行效果，结果发现：多学科标准化血糖管理可显著降低患者出院时血糖程度CotoJA,etal.ClinNursRes.Jun17出院血糖〔mmol/L)标准化血糖管理方案应用前后的出院血糖程度比较第十一页，共35页。信息化血糖管理降低低血糖发生率约翰霍普金斯医院在期间对住院糖尿病及高血糖患者进展信息化血糖管理，由临床工作人员及医院管理人员参与，由糖尿病教育专员传播构造化管理知识，执行基于循证的住院患者血糖管理，结果发现：多学科联动的信息化血糖管理可减少住院患者的低血糖事件MunozM,etal.JtCommJQualPatientSaf,38(5):195-206信息化血糖管理前信息化血糖管理后低血糖发生情况示意图低血糖发生率下降18.8%第十二页，共35页。POCT为信息化血糖管理提供客观根据信息技术的进步使得床旁血糖监测数据〔POCT〕方便存储与管理，这些数据可用于分析住院病人血糖趋势，评价科室血糖管理措施的合理性标准化的监测方案与充分的POCT信息解读相结合，为院内血糖管理提供客观根据血糖数据的搜集与分析是院内血糖信息化管理的根底BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174CookCB,etal.JHospMed,4(9):E7-E14DrazninB,etal.DiabetesCare,36(7):1807-1814第十三页，共35页。ENDO指南建议：采用统一的方法搜集分析血糖监测数据UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab,97(1):16-38各科室应采用统一的方法收集分析POCT数据和胰岛素使用情况，以形成安全有效的血糖管理系统第十四页，共35页。血糖监测评估，有利于发现血糖分布规律以色列一项的研究中，对月间的2475例住院患者的14366次全天各时间段血糖监测数据进展评估发现：严重高血糖〕主要发生在睡前时间，低血糖〕主要发生在早餐前美国SHM模型搜集评估了67家ICU、76家非ICU科室的血糖数据，并对患者的血糖分布进展了统计，从ICU科室低血糖管理情况可见：BuchsAE,etal.IsrMedAssocJ,12(8):463-467.MaynardG,etal.JDiabetesSciTechnol.May12参数结果出现低血糖到进行下一次血糖监测的平均时间间隔34.1分钟出现低血糖到低血糖处理完成的平均时间间隔40.5分钟出现低血糖并于15分钟之内复测血糖的患者比例36.2%出现低血糖并于30分钟之内复测血糖的患者比例67.6%低血糖〔<〕管理情况第十五页，共35页。血糖监测评估，有助于改善血糖控制采用血糖监测评估管理系统，可显著改善患者的血糖程度、促使更多患者血糖达标、降低高血糖〔>〕发生风险BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174血糖〔mmol/L〕血糖达标率〔%〕血糖达标：血糖为平均血糖程度血糖达标率第十六页，共35页。主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享第十七页，共35页。美国院内血糖管理现状调查一项针对美国院内血糖管理现状的调查显示：CookCB,etal..EndocrPract.,16(2):219-230使用信息化血糖数据处理和分析系统的医院比例开展过针对非危重住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对围手术期住院患者的血糖管理项目的医院比例开展过针对危重住院患者的血糖管理项目的医院比例建立了完善的院内高血糖标准诊疗规范的医院比例无任何住院患者血糖管理临床结局评价体系的医院比例第十八页，共35页。血糖管理工程施行的主要障碍该项调查中发现，仅有9%的医院表示不存在工程施行障碍担忧低血糖发生、缺乏临床医生的认可、缺乏临床资源、缺乏财政资源是血糖管理工程施行的4个主要障碍CookCB,etal..EndocrPract.,16(2):219-230担心低血糖发生缺乏临床医生的认可缺乏临床资源缺乏财政资源第十九页，共35页。STAFF

TRAININGGLUCO-METRICSHospitalPrioritizationPATIENTCAREPROTOCOLS高质量院内血糖管理工程的4个要素

The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram医院优先主导多科人员培训血糖数据评价患者治疗方案AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十页，共35页。多科人员培训血糖数据评价医院优先主导患者治疗方案高质量院内血糖管理工程的4个要素

The4SpheresofaQualityInpatientGlucoseManagementProgram作为医院的优先工程获得行政支持获得医生、护士、药师、营养师的拥护任命多学科高血糖管理委员会全院范围的培训工作医生

护理人员

药剂师医务助理营养师

患者及家属患者治疗方案患者识别策略处方规定政策和规程血糖监测/A1C检测血糖控制目的胰岛素静脉输注(包括过渡方案)皮下胰岛素注射方案低血糖应对策略胰岛素泵方案血糖数据评价系统化采集、编辑、组织、报告、评价院内血糖数据和血糖相关临床结局AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十一页，共35页。改善院内血糖管理质量的三种推荐模型内分泌医生咨询形式内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨开具医嘱并将方案传达给其它人员在患者整个住院期间提供效劳，进展治疗方案调整协调出院和随访糖尿病管理团队形式由内分泌医生指导多学科团队，持续地管理患者执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者全院系统形式内分泌医生负责监管全院工程，培训所有临床人员识别和帮助管理糖尿病患者全院管理系统化，加强临床团队所有成员的糖尿病知识和技能AACEInpatient

GlycemicControlResourceCenter第二十二页，共35页。主要内容院内血糖管理意义血糖信息化满足院内血糖管理的需求院内血糖管理成功重要因素国外案例分享第二十三页，共35页。美国马里兰州国立卫生研究院临床中心组建了一支名为“血糖管理效劳〔BGMS〕〞的多学科团队一名资深的内分泌医生作为团队的指导人，其它成员包括注册糖尿病教育者、开业护士、注册营养师、临床药师〔也是一名注册糖尿病教育者〕、社会工作者等从2007年1月开场，糖尿病教育者、开业护士、临床药师分别分配至1个科室作为联络人，每日花费约1小时审阅3名患者的电子病历，并与护士、患者讨论血糖控制情况、饮食方案等FeigenbaumK,etal.DiabetesEduc,38(2):194-206团队通过电子流程图记录血糖值、胰岛素剂量和相关病症，并注重电子病历的使用团队每日举行一次会议，审阅每名患者的血糖记录和其它可能影响血糖的内容〔如饮食、活动、伴发病、实验室检查等〕，讨论治疗方案并达成共识血糖管理电子流程图血糖干预措施症状实验室血糖值团队备注美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理工程第二十四页，共35页。美国马里兰州国立卫生研究院临床中心在施行多学科糖尿病管理后，用药错误〔包括剂量缺失、剂量错误、医嘱不明晰、改变治疗方案未与团队沟通〕从2007年每个患者每天的次降低到年的次FeigenbaumK,etal.DiabetesEduc,38(2):194-206美国国立卫生研究院临床中心的多学科血糖管理工程第二十五页，共35页。英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理形式2006年，英国温彻斯特汉普郡皇家医院组建了糖尿病管理团队，成员有医生、护士、医学专业实习生、营养师等团队每周会对全院各科住院患者访视两次，查房人员包括对糖尿病和内分泌学感兴趣的医生、糖尿病专科护士团队对住院患者的定期查房获得了成效，与年相比，年受访患者个数和团队访视次数增加了大约7%，查房时对卫生保健、胰岛素剂量调整的专业性建议增加，非干预性的针对患者的建议减少2008年和2009年团队查房情况比较APBrooks,etal.PractDiabIntMarch,28(2):70-72年和年团队查房各项建议比例〔%)第二十六页，共35页。在糖尿病团队的定期访视和干预，以及良好的管理体系下，2005-2007年间虽然医院糖尿病人数有所增加，但平均住院天数缩短年医院处方错误率为5%，管理错误率为3%，而英国国家糖尿病住院患者审计报告显示二者的全国平均程度为19%和14%2005-2007年糖尿病患者平均住院天数（天）英国汉普郡皇家医院的糖尿病管理形式APBrooks,etal.PractDiabIntMarch,28(2):70-72第二十七页，共35页。以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心的高血糖管理工程年1月1日，以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心启动了住院患者高血糖管理工程〔IHIQP〕，为住院糖尿病患者提供治疗，工程组成员包括医生、营养师、社会工作者、流行病学家、心理学家、护士护士需承受连续培训，并分配至各住院部团队中来自糖尿病中心的成员需为住院患者和同事提供专业教育和指导在患者出院前，需进展患者教育，进步患者自我管理才能团队制定了糖尿病管理和胰岛素用药方案，每两月团队举行一次讨论会，讨论工程的成效和存在的挑战，并指导工程的施行该工程引进了公共血糖监测系统〔IGMS〕，该系统包括用于即时检测的自动化血糖仪和交互式数据库Bar-DayanY,etal.IntJClinPract,68(4):495-502第二十八页，共35页。以色列伊迪斯沃尔芬森医学中心的高血糖管理工程Bar-DayanY,etal.IntJClinPract,68(4):495-502BoazM,etal.JDiabetesSciTechnol,3(5):1168-1174各住院部都有血糖仪，存储的血糖数据有检测序号、患者身份信息、要求进展血糖监测的医生信息、日期及时间血糖数据可以自动上传、下载至医院生物化学实验室的中央数据库受权人员可以登录系统监测、分析数据，并能以电子表格格式下载数据，用于评估血糖的时间趋势、识别超出范围的血糖值医生下达血糖监测口头医嘱护士在患者床旁采集血样护士进行血糖监测DMS通过网络采集数据DMS血糖值与患者信息保持一致DMS上传数据至实验室/医院信息系统医疗记录公共血糖监测系统〔IGMS〕和数据管理系统〔DMS〕信息流第二十九页，共35页。TheJohnsHopkinsInpatientDiabetesMana