血细胞形态学

血液和骨髓瑞氏染色形态学检查法

通过分析血液和骨髓中有核细胞数量、相对构成比、形态特征改变，了解骨髓造血功能状态和异常改变的形态学检查方法。1整理课件形态学检查方法的价值

发现血细胞构成和形态异常了解骨髓造血功能状态对血液病提供确诊依据或提供重要线索是各种血液病形态学检查的基础

2整理课件形态学检查方法的局限性

不能了解骨髓结构不能了解细胞分子生物学特性和功能

3整理课件骨髓血细胞检查适应症

患者多次检查外周血有异常患者有原因未明的肝、脾、淋巴结肿大查明感染的原因查明恶性肿瘤有无转移助诊类脂质沉积病对血液病进行鉴别诊断和疗效观察4整理课件骨髓血细胞检查禁忌症凝血因子严重缺乏的出血性疾病，如血友病。穿刺部位有炎症或畸形晚期妊娠的妇女做髂骨穿刺要谨慎5整理课件内容第一部分标本制作第二部分单个血细胞形态特点第三部分骨髓和外周血有核细胞构成比第四部分骨髓报告书写格式和骨髓申请单6整理课件第一部分

标本制作7整理课件（一）血液和骨髓标本的来源

部位：一般在髂前上棘或髂后上棘穿刺，必要时行胸骨穿刺，儿童还可以选择胫骨。骨髓穿刺成功的标志：抽吸骨髓时患者感锐痛，骨髓液外观红色粘稠性、有骨髓小粒、油滴。显微镜下见有骨髓成分（如幼红细胞、幼粒细胞、巨核细胞、浆细胞、网状细胞等）8整理课件（二）血液和骨髓标本制作

见幻灯9整理课件10整理课件（三）血液和骨髓标本瑞氏染色

选择标本：选取长短厚薄适宜的涂片(骨髓

2张、血片2张)进行瑞氏染色。染色原理：瑞氏染液含美蓝和伊红两种成分，美蓝偏碱性，与细胞内酸性物质有亲和力（胞浆），染成蓝色；伊红偏酸性，与细胞内碱性物质有亲和力（胞核），染成紫红色浓度：瑞氏染液：缓冲液＝1：2，时间1小时（根据细胞数，室温调整）11整理课件偏酸合适偏碱12整理课件（左）中间为长短合适标本

（右）骨髓外观，骨髓小粒13整理课件（四）观察部位的选择14整理课件光学显微镜使用显微镜使用注意事项低倍镜（10倍）：判断取材、涂片、染色是否满意，小粒、油滴分级；骨髓增生程度；估计小粒造血细胞面积；计数全片巨核细胞数目；寻找瘤细胞团。油镜下（100倍）：观察单个血细胞形态。15整理课件第二部分

正常血细胞形态16整理课件（一）骨髓血细胞分化

正常情况下，在造血干细胞分化、发育、成熟的整个演变过程中，存在一定的规律性。造血干细胞逐级分化形成各系列、各阶段的骨髓血细胞，造血干、祖细胞在形态上无法鉴别，只有分化发育为各系列原始、幼稚细胞后，其形态学特征才较明显，才能辨认。17整理课件血细胞分化模式（供参考）18整理课件1-1血细胞成熟过程规律胞体：大—小（巨核小—大）胞浆：细胞越幼稚，染色越深；细胞越成熟，染色越浅淡，以胞浆染色判断有核红细胞、粒细胞、巨核细胞成熟度。

胞浆染色：深蓝（原始）---蓝色（早幼）---浅蓝（中幼）---粉色

颗粒变化：由无颗粒（原始）---噬天青颗粒（早幼）---特异性颗粒（中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒）。

胞浆量：有少----多

19整理课件胞核：体积：有大---小，成熟红细胞无核染色质：细致疏松---粗糙紧密快状核膜：不显著---显著核仁：清楚---不清---消失胞核与胞浆体积之比：大----小细胞发育成熟过程：由原始---早幼---中幼---晚幼---成熟细胞20整理课件以红细胞系统的成熟过程为例

21整理课件1-2单个血细胞观察顺序1.细胞大小、形状2.胞浆量多少、颜色、颗粒、3.细胞核形状、染色质结构（粗细、凝聚）4.核仁数目、大小。5.核、浆比例。22整理课件23整理课件（二）：各系列各阶段细胞形态红细胞系统：临床四阶段划分（原始红，早幼红，中幼红，晚幼红）（有些学者提出六阶段划分：原始红，早幼

红，中幼红I,II，晚幼红

I,II）细胞的分化成熟本身是一个连续的过程，只是被人为地进行了定义分类而已。红细胞系统占骨髓有核细胞15－25％24整理课件原始红细胞

细胞圆形或椭圆形，直径15—25μm胞核圆形或椭圆形，居中染色质粗颗粒网状，深紫红色，核仁2—3个，胞浆浓（深）蓝色，着色不均，边缘着色深，核周浅染（相当于高尔基体部分和线粒体），无颗粒，有钝伪足。0.03-0.05%25整理课件26整理课件原始红（明显核仁及钝伪足）27整理课件早幼红细胞

圆形，直径15---18μm核圆形，略偏位，染色质开始凝聚，核仁消失或不明显。胞浆量增多，蓝色，核周明亮淡染区，无颗粒。0.92-0.41%28整理课件29整理课件中幼红细胞

胞体圆形，直径8—18μm核圆形，居中，或偏位，染色质凝聚小块直至碎墨块状，核周边出现透亮的缝隙。核、浆各占半，浆灰兰色，淡兰色，嗜多色性（碱性核糖体与橙红色血红蛋白混合所致）。7.41-1.91%30整理课件中幼红II31整理课件晚幼红细胞

直径7—13μm，核圆形，偏位明显，染色质凝聚成大块或团块状(I)，甚至固缩不能看出任何结构（碳核）(II)胞浆量增多，淡灰或粉红色。核/浆进一步变小。此阶段细胞基本没有分裂能力。10.75-2.36%32整理课件晚幼红I33整理课件晚幼红II（炭核）34整理课件成熟红细胞

呈双面凹圆盘形，直径7-8μm，中央为1/3淡染区35整理课件原始红、早、中、晚幼红比较36整理课件巨幼贫（Meg）

叶酸、VB12缺乏，骨髓中出现巨幼细胞，分早巨幼红细胞、中巨幼红细胞、晚巨幼红细胞三个阶段，与相对应阶段的正常幼红细胞比，其特点：1胞体大2胞浆丰富3核发育落后于浆，染色质疏松，37整理课件早巨幼红细胞38整理课件中巨幼红细胞39整理课件晚巨幼红40整理课件早巨幼和早幼红鉴别41整理课件中巨幼和中幼红42整理课件晚巨幼和晚幼红43整理课件病理情况下成熟红细胞形态

44整理课件H----J小体

成熟红细胞或幼红细胞胞浆内1个或多个直径1μm暗紫红色小体见于HA、MDS、巨幼贫45整理课件异形性红细胞

红细胞呈不规则形，盔甲形、梨形、半月形等，是红细胞破坏加速的证据之一。见于HA。（根据病种不同）46整理课件球形红细胞

小而实心，中心浅染区消失，见于HS。

47整理课件多嗜性红细胞

胞浆灰红或灰色，为晚幼红脱核后，反映骨髓造血旺盛，HA时多见，再障时少见。48整理课件Cobat环

淡紫红色线条，“8”形，圆形。多见于HA。

49整理课件椭圆形红细胞

见于遗传性椭圆形红细胞增多症。50整理课件口形红细胞

红细胞中心一条苍白裂隙，似金鱼嘴。

51整理课件

泪滴形红细胞（多见于骨髓纤维化）52整理课件红细胞大小不均

同一患者涂片红细胞大小显著，直径相差2-3倍，多见于HA，MDS,巨幼贫等53整理课件MDS（超巨大红细胞）54整理课件碱性点彩晚红细胞

红细胞胞浆有许多大小不一，形状不整嗜碱性点状物55整理课件靶形红细胞

红细胞周边、中央着色深，间隔空白带，见于地贫

56整理课件（小细胞低色素）中心浅染

成熟红细胞中心浅染区扩大，多见于IDAMDSRAS

地中海贫血慢性感染57整理课件红细胞缗钱状排列

红细胞沿长轴一个个相联多见于浆细胞疾病

58整理课件2粒细胞系统

在正常骨髓中约占45%-70%

中性粒细胞在粒细胞系统占绝大部分，嗜酸性粒细胞小于5%，嗜碱性粒细胞小于1%嗜酸粒细胞增多，见于CML，嗜酸粒细胞增多症，嗜酸粒细胞白血病，过敏性疾病等；嗜碱性粒细胞增多，见于CML，嗜碱性粒细胞白血病。59整理课件粒细胞系统

原始粒细胞早幼粒

中幼粒(特异性颗粒）

中性颗粒嗜酸性颗粒嗜碱性颗粒

中幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核杆状核分叶核分叶核分叶核

60整理课件

原始粒细胞

原粒I型：1.细胞核圆居中或稍偏

2.染色质细致淡紫红色细颗粒网状，均匀平坦，无浓聚。3.核仁明显淡兰色小核仁3-5个，外凸4.胞浆中无颗粒淡蓝色，量少。

5.胞体圆形或椭圆行直径12—20μm

61整理课件62整理课件原粒II型：在I型基础上胞浆有少数细小颗粒（无具体标准）但无Golgi区63整理课件早幼粒1.核有偏位，2.Golgi区发育（核附近有淡染区），3.染色质聚集，颗粒增多4.胞体较原始细胞大胞浆稍多5.核仁1-4个或消失占1.57±0.664整理课件原粒I型II型早幼粒65整理课件中幼粒（胞浆出现特异性颗粒）颗粒鉴别

中性颗粒：非常细小密集，呈粉黄底色，不透亮嗜酸性颗粒：比中性颗粒大，大小一致，圆形，桔黄色或灰黄色嗜碱性颗粒：大小不一，暗褐色，分布散乱，覆盖核上66整理课件中性、嗜酸性、嗜碱性颗粒比较67整理课件中幼粒阶段特点胞体圆形或椭圆性，直径15-20μm核偏于一侧，肾型或半圆型染色质粗网状，凝聚，核仁消失。注：以颗粒的特性划分嗜酸性，嗜碱性，中性粒细胞，自中至晚、杆、分叶核粒细胞的划分，完全以细胞核的变化为依据。68整理课件中性中幼粒（半圆型）69整理课件中性中幼粒（肾型）70整理课件中性晚幼粒

直径10-16μm，胞核肾型，有凹陷，凹陷度在假设圆径1/2-3/4，小于1/2为中幼粒，大于3/4为杆状核71整理课件中性杆状核

直径10-13μm，胞核如杆状、带状，胞核之凹陷度大于3/4，染色质凝固块状.72整理课件中性分叶核

直径10-13μm，核呈分叶状，叶与叶之间有一丝相连或完全断开，

中性粒细胞的核分为2－5叶73整理课件嗜酸性中幼粒74整理课件嗜酸性晚幼粒和杆状核75整理课件嗜酸性粒细胞分叶核分为2叶呈“八”字状

76整理课件嗜碱性中幼粒77整理课件嗜碱性晚幼粒78整理课件嗜碱性杆状核79整理课件嗜碱性分叶核

由于大量嗜碱性颗粒散布在细胞核上，分叶状态看不清楚。80整理课件3淋巴细胞系统划分原始、幼稚、成熟淋巴细胞原始淋巴细胞：外形：圆形或椭圆形，直径10-20μm；胞浆：天兰色，兰色窄带绕核，透亮，无颗粒；胞核：居中，略偏位，有切迹；染色质：深紫红色，粗糙，较厚实，正副染色质不透亮，排列成粗网状核仁：模糊1-2个，有凹陷见于ALL，或淋巴细胞增殖性疾病81整理课件82整理课件幼稚淋巴细胞体积与原淋相似，胞核有小凹陷，染色质粗糙，核仁消失，胞浆淡兰色，偶有少许嗜天青颗粒（ALL，CLL）83整理课件成熟淋巴细胞直径5-18μm染色质致密块状有的有假核仁胞浆量少兰色，透亮少许嗜天青颗粒大淋巴细胞胞浆量多存在于正常骨髓中约占15%-25%84整理课件晚幼红和淋巴细胞鉴别

尤其小淋巴细胞与碳核样晚幼红鉴别：（多见于IDA、AA）相同点：胞体小，胞浆量少，无颗粒，核致密、固缩，无结构。不同点：晚幼红胞浆颜色接近成熟红细胞，核膜不如淋巴细胞光滑、刀切样。85整理课件淋巴细胞与晚幼红比较（IDA,AA）86整理课件4单核细胞系统原始单核、幼稚单核、成熟单核细胞原始单核细胞：外形：不规则形或圆形，直径14-25μm胞浆：灰兰色，浅兰色，似毛玻璃，不透亮，有伪足，无颗粒。胞核：不规则，有折叠扭曲染色质：纤细网状，浅紫红色，淡薄。核仁：大，1-3个（见于单核细胞白血病）87整理课件88整理课件幼稚单核细胞染色质纤细有凝聚，或粗网状核仁可有可无胞浆量多，灰兰色许多细小沙砾状嗜天青颗粒急、慢性单核细胞白血病89整理课件幼稚单核细胞（无核仁）90整理课件成熟单核细胞胞体稍小直径12-20μm核居中或偏一侧形状不规则染色质凝聚如筛底或粗线条状胞浆量多，灰兰色散布细小粉红色颗粒在正常骨髓中<5%91整理课件5浆细胞系统源于B细胞，划分为原始，幼稚，成熟浆细胞原始浆细胞：胞体：15-25μm胞核：偏位于细胞一端，圆形或椭圆行染色质：粗颗粒网状，紫红色，有核仁胞浆：较多，深蓝或灰兰色，近核处有一半圆形透明区，无颗粒。（见于浆白、MM）92整理课件原始浆细胞93整理课件幼稚浆细胞（浆细胞样淋巴细胞）：染色质开始凝聚，有核仁或消失，胞浆量多，灰兰色，有时少许紫红色小颗粒（见于浆白、MM）94整理课件

成熟浆细胞(MM)

椭圆形，直径8-20μm，核圆形明显偏位染色质粗凝块胞浆丰富，灰兰色，无或少许嗜天青颗粒近核处明显半圆形淡染区

95整理课件正常骨髓成熟浆细胞（<2.5%）

96整理课件骨髓瘤细胞

双核，可见核仁胞浆深蓝色近核处淡染区不很明显97整理课件火焰浆

(多见于IgA)98整理课件含念珠样空泡99整理课件葡萄样浆细胞（Rusell小体）100整理课件6巨核细胞系统特点：1.巨核细胞自原巨至裸核不做细胞整体分裂，仅仅是DNA的核内复制，染色体由2倍体可增至128倍体，细胞形态也由圆形变为不规则形，胞体明显由小到大。血小板的生成是巨核细胞走向解体的过程。2.产生血小板的能力与其倍体数有关：倍体数越高产生血小板越多。一般从8倍体开始产生血小板，病理情况下可提前或不产生。3.临床划分：原始巨核－幼稚巨核－成熟巨核（包括成熟有血小板形成巨核，成熟无血小板形成巨核）－裸核－血小板。101整理课件原始巨核细胞原始巨核：从细胞的倍体数看，此阶段2－32倍体，但在光镜下8倍体以上的细胞才能识别。胞体：较其它系统原始细胞大，胞体直径15-45μm，边缘常不规则，有皱褶状突起胞浆：量少，深蓝色，不透明，无颗粒。胞核：形状不定，圆形或椭圆形多见染色质：暗深紫红色，粗糙颗粒状，排列紧密。核仁：1-2个102整理课件103整理课件幼稚巨核细胞倍体数8－32胞体：增大30-50μm，形状不规则，常有伪足。胞浆：增多，或深或浅的蓝色，近核处染色变淡，可有嗜天青颗粒。胞核：多形，不规则。染色质：开始凝聚，粗糙，核仁：不清。104整理课件105整理课件成熟巨核细胞倍体数16－64，直径50-70μm，最大100μm，是正常骨髓中最大的细胞。外形：不规则胞核：形状不规则染色质：粗糙，凝聚，呈块状或条索状。胞浆：丰富，粉色，紫红色小颗粒，云雾状。胞浆或周边有血小板（成熟有血小板形成巨核），否则为成熟无血小板形成巨核106整理课件107整理课件108整理课件裸核巨核细胞发育成熟后，胞浆解体形成血小板后只剩一胞核。109整理课件淋巴样小巨核细胞（酶标染色）胞体<10um胞质量很少嗜碱性云雾状有毛状或泡状突起胞核类圆形有核仁倍体为2n少数为4n110整理课件血小板星形、逗点状不规则形，直径2-5μm

淡兰色胞浆有淡紫色小颗粒，小堆、散在分布111整理课件血小板大片状分布（ET）112整理课件正常血小板（小堆分布）血小板减少（散在分布）113整理课件7骨髓中其它正常细胞成骨细胞：分布：数个或成堆出现，或单个出现胞体：椭圆形，直径25-40μm胞浆：浆多，蓝灰色，不均匀，泡沫状，距核远处，淡紫区，少许紫红色嗜天青颗粒胞核：圆形，偏一侧染色质：深紫红色，粗颗粒核仁：小在再生障碍性贫血的涂片中，注意与浆细胞鉴别

114整理课件115整理课件成骨细胞与浆细胞鉴别（AA)距核远处淡染区，椭圆近核处淡染区，半月形116整理课件破骨细胞骨髓中最大多核细胞，60－100um胞体：外形多不规则，周边不整齐，如撕纸状。胞浆：丰富，淡蓝、灰兰色，胞浆中粗大不均一、分布不均的嗜天青颗粒胞核：2-数十个核，圆形或椭圆形，每个核

1-2个核仁。染色质：粗网状117整理课件118整理课件多核巨核细胞

胞体大，浆丰富，云雾状，充满大小较均匀一致的、细小的紫红色颗粒，核圆形或椭圆形，染色质浓聚。119整理课件120整理课件破骨细胞与多核巨核细胞鉴别相同点：胞体大，不规则，浆丰富，有颗粒，多核。不同点：破骨细胞胞体周边不整齐，撕扯状，胞浆颗粒大小不一、分布不均匀，核索条状。多核巨核细胞周边较整齐，颗粒大小均匀一致，紫红色细小颗粒，胞浆云雾状，核深紫红色、浓聚。121整理课件破骨细胞和多核巨核鉴别122整理课件组织细胞外形：形态多样性，周边不整，撕纸状，长轴25-50μm胞核：大小一致，圆形、椭圆形，染色质紫红色粗网状，有核仁胞浆：丰富，灰蓝或淡兰色嗜天青颗粒，或有空泡。具有吞噬功能：色素颗粒、血细胞（噬血细胞）123整理课件124整理课件噬血细胞125整理课件组织细胞吞噬色素颗粒126整理课件组织嗜碱细胞（肥大细胞）外形：细胞黑紫色块，轮廓圆形、椭圆形、不规则形、带状、蝎尾状，直径5-30μm。胞浆：充满圆形、大小相同、直径0.3-1.5μm，紫色或淡紫色嗜碱颗粒，多覆盖核上，核要比周围染色浅。胞核：不易辨认。骨髓，体内广泛分布，颗粒含有组织胺核肝素。127整理课件128整理课件蝎尾状129整理课件脂肪细胞是组织细胞摄取脂肪滴形成胞体：直径30-50um，圆形或椭圆行，边缘不整齐胞核：较小，形状不规则，常被挤在一边，核染色质致密，无核仁胞浆：充满大量大小不一的脂肪空泡。130整理课件131整理课件脂肪细胞与葡萄样浆细胞鉴别132整理课件退化细胞形成机制：有的细胞已衰老；或脆性较大；在推片时人为将其推破。外形：呈扁平状，无立体感，胞浆散乱，兰色淡薄，形如竹蓝，又名蓝状细胞意义：ALL时较多，有助于ALL诊断。133整理课件134整理课件红细胞造血岛中央为组织细胞周边绕以有核红细胞135整理课件Auer小体形态：胞浆内出现1根或数根酷似细棒或针状的小体，结构均匀一致。意义：细胞浆内出现Auer小体是急性白血病的特征之一。急性粒细胞白血病时，这种小体较粗急性单核细胞白血病较细急性淋巴细胞白血病缺如

APL可有多量的Auer小体，如束柴状.136整理课件137整理课件第三部分骨髓细胞学检查骨髓和外周血有核细胞构成比138整理课件小粒分级（1）肉眼及低倍镜下观察：（-）无骨髓小粒（+）骨髓小粒稀疏，相隔较远（++）骨髓小粒较密集，涂片后于血膜尾部甚易发现（+++）骨髓小粒十分密集，彼此紧密相连，涂片后于全片都易发现139整理课件小粒分级（2）

估计小粒造血细胞面积：各种细胞（除脂肪细胞外）占整个骨髓小粒面积的百分比。在正常骨髓中，小粒造血面积50-75%。140整理课件小粒分级（3）显微镜（100倍油镜）：细胞成份分析：造血细胞、非造血细胞。

造血细胞：为幼稚粒、有核红细胞，巨核。

非造血细胞：为脂肪细胞、成熟淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞等。141整理课件小粒分级（4）临床意义：（结合年龄）骨髓小粒：正常骨髓中+-++

急、亚急及慢性粒细胞白血病和红白血病多为（++）或（+++）

淋巴细胞白血病多数无粒、无油。骨髓小粒造血面积及细胞成分：慢性再障多在50%以下，以非造血细胞为主，造血细胞很少。各种白血病及增生性贫血多在75%以上，以造血细胞为主。老年人生理性脂肪化，骨髓小粒较空。婴幼儿小粒较满。142整理课件正常骨髓小粒143整理课件CAA骨髓小粒144整理课件油镜下非造血细胞145整理课件146整理课件油镜下造血细胞147整理课件油滴分级（1）（-）无油滴（+）油滴少且小，呈细沙状，均匀分布，涂片后于血膜尾部有很少油滴（++）油滴稍多且大，有的直径达1mm以上，涂片后于血膜尾部有油滴，不易干燥。（+++）油滴聚集成片148整理课件油滴分级（2）临床意义（注意年龄因素）1.正常成年人骨髓一般（+-++），婴幼儿－或+；老年人++－+++，生理性脂肪化2.慢性再障：最为多见，达++或+++，各型急、慢性白血病多数为（-），少数为（+）149整理课件CAA骨髓(油滴++）150整理课件油滴融合（+++）151整理课件增生程度分级增生程度RBC与有核细胞之比常见病增生极度活跃1:1各类白血病增生明显活跃10:1各类白血病增贫增生活跃20:1正常骨髓、某些贫血

增生减低50:1慢性再障增生重度减低200:1急性再障、急停152整理课件153整理课件临床分类过程中，增生程度介入两者之间，以+/-号表示。如：增生活跃+或-。154整理课件增生重度减低155整理课件增生减低156整理课件增生活跃157整理课件增生明显活跃158整理课件增生极度活跃159整理课件

(一)正常骨髓有核细胞构成比

160整理课件粒细胞系统：占骨髓有核细胞百分比45-70%各阶段比例：原+早2.2%（<5%）中性中幼粒约6±2%

中性晚幼粒约8±2%

中性杆状核约23±4%

中性分叶核约9±3

早+中+晚/杆+分1/1.5－2.5

嗜酸性粒细胞（中幼粒+分叶核）<5%

嗜碱性粒细胞（中幼粒+分叶核）0-1%161整理课件

红细胞系统:占骨髓有核细胞百分比15-25%，各阶段比例：原始红细胞约0.2-1.3%

早幼红约0.5-2.4%

中幼红约10%

晚幼红约10%

粒/红（G/E）=2-4/1162整理课件淋巴细胞：约占骨髓有核细胞15-25%，基本上均为成熟淋巴细胞，在成人正常骨髓中，基本见不到原、幼淋巴细胞（婴幼儿出外，约2－3％)单核细胞：约占骨髓有核细胞5%左右，基本上为成熟单核细胞，在正常骨髓中基本见不到原、幼单核细胞，且幼稚单核与成熟单核不易区分。163整理课件巨核细胞系统：（1.5x3cm）正常骨髓涂片巨核细胞数目7-136个(临床工作中巨核<10个视为偏少）分类可见:原始巨核（正常骨髓少见）幼稚巨核成熟巨核（成熟有血小板形成巨核、成熟无血板形成巨核）裸核血小板：成堆，散