外科感染课件

第六节外科感染★概念

需要外科治疗的感染性疾病如：创伤、手术、烧伤等并发的感染。〔器械检查、插管后并发感染〕多见，约占外科疾病的1/3-1/2分类(classification〕(一)按病菌种类和病变性质分类：非特异性感染(nonspecificinfection)：又称一般感染或化脓性感染。如：疖、痈、阑尾炎等。常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。特异性感染(specificinfection)：是指某种感染性疾病只能由某种致病菌引起。如：破伤风、结核病、气性坏疽等。光镜下的金葡菌电镜下的金葡菌革兰氏染色下的链球菌大肠杆菌主要寄生于大肠内，约占肠道菌中的1%。是一种两端钝圆、能运动、无芽孢的革兰氏阴性短杆菌。一种致病力较低但抗药性强的杆菌。土壤、水、空气，正常人的皮肤、呼吸道和肠道等都有该菌存在(二)病变进展过程区分：急性感染〔病程3周以内〕慢性感染〔病程超过2个月〕亚急性感染〔病程介于前二者之间〕〔三〕按发生条件条件性感染二重感染医院内感染：指病人在医院治疗过程中所发生的一切感染〔呼吸、泌尿系感染，创伤、手术后感染等〕。病因人体的正常菌群变成病菌或外界病菌大量侵入组织内繁殖，同时人体的抗感染能力有一定的缺陷。〔一〕病菌的致病因素病菌有粘附因子、荚膜或微荚膜

能附着于人体组织细胞以利入侵；许多病菌有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的作用而在组织内生存繁殖；或在吞噬后抵御杀灭仍能在细胞内繁殖，导致组织细胞损伤、病变。病菌毒素：胞外酶、外毒素、内毒素，致病菌的作用与其有关。侵入组织病菌的数量与增值速率在健康个体，伤口污染的细菌数如果超过105常引起感染，低于此数量那么较少发生感染。〔二〕人体受感染的原因1、局部情况：①皮肤粘膜病变或缺损；如开放性创伤、烧伤、胃肠穿孔、手术、穿刺等使屏障破坏，病菌易于入侵；②管道阻塞内容物淤积，使细菌繁殖侵袭组织。如：乳腺导管阻塞、乳汁淤积后发生急性乳腺炎。③局部组织血流障碍或缺血吞噬细胞、抗体等不能到达病原体入侵部位，降低了组织防御和修复的能力；有助于致病菌的生长，例如褥疮、下肢静脉曲张发生溃疡均可继发感染。④皮肤黏膜原有某种病变2、全身抗感染能力降低：①严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不全、大面积烧伤等②使用肾上腺皮质激素、化疗、放疗③严重营养不良、低蛋白血症、白细胞减少④爱滋病病人高龄老人与婴幼儿⑤高龄老人与婴幼儿条件性或时机性感染:在人体局部或〔和〕全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或时机性感染。二重感染或菌群失调症：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株如金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。这种情况称为二重感染或菌群交替症。预防1.防止微生物污染①认真实施卫生管理；②认真实施消毒灭菌技术；③坚持无菌术原那么；④及时正确处理伤口。2.增强机体的抗感染能力①改善病人的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。②积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。③特异性免疫疗法，如TAT、狂犬病可接种疫苗〔RVRV〕与注射免疫球蛋白〔RIG〕；④有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。3.切断病原菌传播环节－院内交叉感染的预防病理〔一〕非特异性感染：红、肿、热、痛！炎症好转：药物治疗及时有效，局部死菌、坏死组织得以去除，炎症消退，感染就可以治愈。局部化脓：病菌繁殖较多，炎症反响较重，组织细胞崩解物和渗液可形成脓性物质，积聚于创面或组织间，或形成脓肿。需排出脓液方能使感染好转。炎症扩展：病菌毒性大、数量多或〔和〕宿主抵抗力明显缺乏，感染迅速扩展，病菌可定植于血液出现菌血症；机体对于感染的过度反响还可引起全身炎症反响综合征〔SIRS〕、脓毒症。转为慢性感染病菌大局部被消灭，但尚有少量残存；组织炎症持续存在，中性粒细胞浸润减少而成纤维细胞和纤维增加，变为慢性炎症。在人体抵抗力减低时，病菌可再次繁殖，感染可重新急性发作。〔二〕特异性感染：结核病的局部病变，形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿等。破伤风和气性坏疽都成急性过程，但两者的病变完全不同。外科的真菌感染一般发生在病人的抵抗力低下时，常为二重感染。有局部炎症，可形成肉芽肿、溃疡、脓肿或空洞。★特异性感染结核：局部形成浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿

粟粒样结核灶★特异性感染破伤风：引起肌肉强直，不引起局部炎症

苦笑表情“苦笑”面容角弓反张★特异性感染气性坏疽：细菌毒素使血细胞肌细胞崩解，局部水肿、产气，全身中毒反响。诊断〔一〕临床检查1.全身状况：观察病人体温、意识、呼吸、脉搏、血压、营养状态，注意有无休克和重要器官功能障碍。2.局部表现：红〔充血-鲜红；淤血-暗红〕肿〔渗出，脓肿〕热〔充血、淤血〕痛〔压迫、介质刺激〕

3.器官-系统功能障碍：病菌毒素、炎症介质、细胞因子也可引起肺、肾、脑、心功能障碍。4.特异性表现：如破伤风－肌强直性痉挛；气性坏疽－皮下捻发音；皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。5.与外科感染有关的其他病史：如用药史等。〔二〕辅助检查1.实验室检查：WBC＞12×109或＜4×109或发现未成熟WBC。CRP、ESR细菌培养+药敏试验2.影像学检查：用于深部感染——超声、X线、CT、MRI治疗〔一〕局部治疗1．保护感染部位，局部制动，防止受压，减轻疼痛。2．浅表性急性病变，脓未形成时可湿敷、热敷、理疗。脓形成后应及时排脓。3．深部病变应根据所在部位、进展程度、全身情况直接实施手术治疗：切除(阑尾炎，胆囊炎等〕切开引流〔脓肿、痈、乳腺炎等〕。

〔二〕抗感染药物的应用抗生素灭菌药物——体表换药用〔三〕改善全身状况：①控制体温②维持内环境稳定及营养代谢③纠正贫血、低蛋白血症和WBC减少〔输血、输液、输蛋白〕④中医中药治疗⑤治疗原有病症〔如糖尿病、肾功能不全等〕⑥假设并发脓毒性休克或多器官功能不全综合征〔MODS〕，应加强监测。浅部化脓性感染一、疖〔一〕病因和病理：

疖〔furuncle〕是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主，偶可由表皮葡萄球菌致病。

感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮脂腺丰富的部位。

因金黄葡萄球菌的毒素含凝固酶，脓栓形成是其感染的一个特征。〔二〕临床表现局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化

触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓

脓栓脱落破溃流脓面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区〞的疖病症常较重，病情加剧或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等，病情严重，死亡率很高。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低〔如有糖尿病〕，或皮肤不洁且常受擦伤相关。〔三〕诊断：根据表现交易诊断。有全身反响者应作白细胞或血常规化验。对疖病查血糖或尿糖。〔四〕防治：保持皮肤清洁，防止表皮受压。原那么：早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓液排出体外，并及时消除全身不良反响。二、痈〔一〕病因和病理

痈——指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成。

致病菌以金黄葡萄球菌为主。〔二〕临床表现①病人年龄一般在中年以上，老年居多；局部病人原有糖尿病。

②病变好发于皮肤较厚的部位，如项部和背部〔俗称“对口疔〞和“搭背〞〕。

③局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排出，中央塌陷如“火山口〞状。

④全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑。〔三〕诊断：血尿常规、脓或血细菌培养+药敏试验〔四〕防治：预防：与疖相同治疗：早期使用抗生素切开引流、手术清创三、皮下急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，可发生于人体任何局部。〔一〕病因病理：致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。特点是：病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。〔三〕临床表现1.一般皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎全身性外科感染脓毒症〔sepsis)：是指具有全身炎症表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症(bacteremia)：细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。全身炎性反响综合症〔SIRS〕：是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反响。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。病因细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下。临床表现起病急、开展快、高热40～41℃。头痛、头晕、胃肠道反响〔恶心呕吐、腹胀纳差〕，呼吸困难，脉搏细速。肝脾肿大，黄疸，皮下淤血。代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。白细胞计数↑，核左移，出现中毒颗粒，血细菌培养阳性。出现感染性休克诊断根据临床表现作出初步诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。血培养〔屡次、最好在发生寒战、发热时〕、脓液培养＋药敏试验。治疗原发感染灶的处理：治疗的关键，要尽早、彻底充分引流。静脉导管感染和肠源性感染的防治。抗菌药物的应用：早期、大量、广谱、联合用药。对真菌性脓毒症，应尽量停用广谱抗生素，或改用必须的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌药物。

支持治疗：输血、输液等，提高机体抵抗力。对症处理：降温、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱等。脏器功能支持治疗。外科应用抗菌药物的原那么

一、适应症

1、并非所有外科感染都需应用抗生素

2、预防性应用抗生素

二、药物的选择和使用：1、理想方法根据细菌培养+药敏试验选择抗生素，结果回报前“经验性用药〞。2、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的性状，病情的严重程度选用抗菌素。

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