应激性溃疡发病机制及防治研究进展(200211-9)

应激性溃疡发病机制及防治研究现状青岛大学医学院附院ICU孙运波定义应激性溃疡是继发于创伤、烧伤、休克等的一种病变，以胃为主的上消化道黏膜发生急性炎症、糜烂或溃疡，严重时可发生大出血或穿孔主要内容SU认识及现代概念SU分类SU病因SU发病机制

SU临床及内镜特点

SU高危人群

SU预防

SU治疗SU认识开展1842；Curlingulcer1930；Seyle:“stresssyndrome〞1933；Cushingulcer机体对应激源的全身性非特异性防御反响1936；Seyle：stressulcerSU：机体在各种应激状态下，消化道黏膜发生的急性糜烂或溃疡，出血，甚至穿孔SU分类StressulcerCushingulcerCurlingulcer药物性溃疡

重伤危重病心理应激等颅脑疾患重度烧伤NSAIDs酒精等药物性糜烂性胃炎属于SU？相似之处急性发病病变局限于泌酸区病灶数量多病变表浅多数文献将其视为SUSU病因严重创伤颅脑创伤大面积烧伤大手术药物、酒精心理应激危重疾病严重感染、败血症DIC低血容量休克ARDSMODS、MOF心脑血管意外晚期肿瘤其他中毒、过度疲劳等应激原化学物理社会文化心理生物毒物药物烟酒饮食咖啡工作压力生活压力政治经济变化文化道德与评价上下温度噪音、振动不良照明活动限制疲劳疼痛、疾病细菌病毒寄生虫的侵袭亲人丧亡社会环境改变人际关系不和消极情绪〔愤恕、敌意、抑郁等〕应激原肾上腺髓质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑垂体前叶后叶支气管扩张心肌收缩心率↑血压↑扩瞳、出汗代谢耗氧↑糖原分解ACTH肾上腺皮质钾排泄钠再吸收抑制免疫反响血糖↑蛋白质分解抑制炎症血小板生成↑抗利尿激素↑水潴留下丘脑大脑皮肤苍白发冷肾脏肾素分泌↑血管紧张素↑周围血管血管收缩血压↑盐皮质激素糖皮质激素SU病理学特征部位：多位于胃体、胃底等泌酸区数目：一般多发形态：糜烂、浅溃疡、点或片状出血灶，烧伤和颅脑外伤等溃疡较深光镜：上皮缺损、固有膜充血渗出、淋巴与浆细胞浸润、周围无炎症SU发生机制神经内分泌失调胃粘膜保护机制削弱胃粘膜损伤因素作用增强

多因素综合作用的结果应激原交感肾上腺髓质儿茶酚胺外周神经体液？？？副交感胆碱能神经黏膜血管收缩致黏膜缺血胃壁平滑肌收缩胃酸/胃蛋白酶原分泌

？？？SU神经中枢：下丘脑、室旁核、边缘系统神经介质：TRH、5-HT、DA、NE等神经内分泌失调

胃粘膜保护机制削弱粘膜屏障功能异常粘液-HCO3-屏障破坏胃粘膜屏障通透性胃粘膜疏水性微循环障碍GMBF微血管通透性调节障碍NO、ET、PAF、组胺、LTs上皮更新异常抑制上皮增殖EGF、TGF、EGFR表达胃肠动力紊乱细胞保护功能异常胃肠激素改变胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液粘膜屏障应激状态下大鼠粘膜凝胶层粘

液量、厚度及损伤指数的变化湛先保等.第二军医大学学报2001;22:s7应激状态下大鼠胃碱分泌的动态变化

(n=10,uEq〕湛先保等.与前一时相比较*P<0.05**P时间（min)胃碱分泌量152.4±0.70301.6±0.05**451.2±0.03*601.0±0.03*750.9±0.02*900.9±0.041050.8±0.03*1200.7±0.03*应激状态下胃腔内H+丧失量的变化李兆申等.中华内科杂志;200201234应激时间h胃粘膜损伤因素作用相对增强胃酸损伤作用增强胆汁反流增加炎性介质产生增加局部酸碱失衡、缺氧等代谢紊乱胃酸在SU发生中的作用胃酸分泌亢进：Cushing溃疡时抑制：休克等多数应激状态应激时胃酸逆流增加黏膜处理酸能力减弱去除或抑制胃酸分泌可预防SU脑外伤后胃液pH及胃粘膜

损伤面积指数变化与对照比*P<0.05；与前一时相比P李兆申等.第二军医大学学报1998;19:458颅脑手术前后胃内pH的变化与术前比P<0.05，P<0.01，n=10李兆申等，中华消化杂志，1999;19(4):278颅脑手术围手术期胃酸的动态变化(n=10,x±s)

平均pH pH＜4时间百分率(%)

***

术中 3.3±0.4 63.0±20.1

术后 0** *

与术后比*P＜0.05；**P李兆申等.解放军医学杂志1999;24:404颅脑手术前后胃内24hpH变化各种应激状态下上消化道出血发生率基础疾病胃十二指肠出血发生率（％）手术3.2~10.9颅脑创伤10.4~73.6大面积烧伤18.9~37.0脑血管意外14.7~66.6多脏器功能衰竭43.5~85.0

烧伤作者SU(%)SUB(%)Czaja〔29例〕8622甘毓麟Pruitt12Moucriel25Oncill颅脑疾患

作者病种SUB(%)Gudeman(1983)颅脑外伤：中度4重度80Brown(1989)颅脑外伤：重度90胡维杰(2000)颅脑外伤中、重度Chen(1995)危重非创伤性疾患Karch(尸检352例)脑肿瘤和脑出血Spencer(尸检274例)脑肿瘤54ICU病人SUB的发生率作者病种SUB(%)Schuster内科重症6Cook严重败血症5-10曾伦剖胸手术田锋剖胸手术郑树国重症胰腺炎Spencer(尸检666例)严重应激〔非颅脑〕26应激原

神经中枢神经介质？？？HPA轴植物神经？？？损伤机制增强防御机制削弱SU总结黏膜缺血是根底胃酸是重要条件具体机制不明SU临床特征原发病愈重，发病率愈高出血量大、并穿孔者，病死率高发病时间相对集中：多在3-5天内无明显前驱病症：易被无视主要临床表现：上消化道出血〔5-10%〕应激性溃疡的诊断有应激史原发病后2周内发生上消化道出血内镜检查有糜烂、溃疡等病变SU诊断成立SU内镜特点病变部位

胃体最多，十二指肠、食管、空肠病变形态

缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔

溃疡深度可致黏膜下、固有肌层、浆肌层高危人群高龄〔≥65岁〕严重创伤休克严重感染、败血症严重黄疸多脏器功能衰竭合并凝血系统疾病脏器移植长期使用免疫抑制剂长期肠道外营养原有溃疡病史长时间机械通气美国ASHP推荐高危人群凝血机制障碍机械通气>48h1年内胃肠出血史以下危险因素>2个败血症ICU>7dOB(+)>=6d大量皮质激素〔>250mg/d氢考〕Glasgow昏迷积分≥10烧伤面积≥35%多发创伤脊髓损伤脏器移植肝衰或肝局部切除ASHP推荐1999SU的预防积极处理原发病纠正休克，改善微循环补充血容量加强支持治疗保护重要脏器功能防治感染维持酸碱平衡溃疡病史者术前内镜检查判断溃疡期相慎用胃粘膜损害性药物高危人群胃管持续吸引24h内pH监测仪早期进食维持胃液pH>4应用胃粘膜保护剂每日检查大便隐血粘膜内pH监测中和或抑制胃酸—升高胃内pH抗酸剂抑酸剂质子泵抑制剂H2受体阻滞剂HastingPR.NEngJMed1978;298:1041SU的预防早期应用维持胃内抑制胃酸胃内pH持续>6的意义局部恢复血小板聚集功能使凝血反响得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，稳固内镜治疗疗效PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426BerstadAetal.ScandJGastroenterol1997;32:396PatchettSEetal.Gut1989;30:1704GreenFWetal.Gastroenterology1978;74:38

对上消化道出血的预防作用MartinLF.Surgery1980;88(1):59SU的预防例数上消化道出血发生率（％）pH＜4.0pH＞4.0pH＜3.5pH＞3.529550771801000沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反响酸性环境不利止血pH7.0止血反响正常pH6.8以下止血反响异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解PriebeHJetal.NEngJMed1980;302:426pH与人胃蛋白酶活性pH1~4之间有两个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH4时活性明显降低pH6以上时活性完全丧失不同抑酸剂的作用机理丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞

奥美拉唑制酸剂对应激大鼠

胃酸分泌量及溃疡指数影响剂量6h胃酸分泌量(mol) 溃疡指数LOSEC30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*兰索拉唑30mg/kg0.02±0.01* 1±0.01*雷尼替丁30mg/kg0.08±0.05* 46.5±7.8*奥曲肽125mg/kg0.09±0.04* 20.3±5.17*米索前列醇100氢氧化铝800硫糖铝800mg/kg0.22±0.0726.5±4.1*抚慰剂 0.22±0.0980*与抚慰剂组相比Acta-GastroenterolLatinoam.1995;25:145-152SU的预防李兆申等，解放军医学1999;24(6)SU的预防洛赛克对颅脑手术病人胃内pH影响洛赛克预防颅脑手术后SUB李兆申等，解放军医学，1999SU的预防洛赛克治疗脑血管疾病并发SUB作者 疾病 例数 有效率(%)治疗组对照组治疗组对照组肖绪林等颅脑损伤30 —78.9 —阎复兴等脑出血 20 17*60 41赵建国等卒中 86*—97.7 —宋健民等脑出血 21 15*86 53王正银等卒中 30 30*100+++*西咪替丁对照组+天止血**洛赛克80mgqd.i.v.++6天止血ICU患者制酸治疗效果比较例数剂量SUB(%)肺炎(%)平均pHpH<4(%)奥美拉唑3540mg/dpo±雷尼替丁32150mg/dVD±1.028