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文档简介

PAGE第3页，共3页工伤九级的仲裁申请书【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地工伤九级的仲裁申请书

申请人：_________________姚某某，女，汉族，19__________年__________月__________日生，住。。。。。。

被申请人：_________________广州某服务有限公司，地址：_________________广州市越秀区。。。。。。。，法定代表人：________________

电话：________________

诉讼请求：_________________

请依法裁决被申请人立即支付申请人医疗费46950元，住院伙食补助费9250元，停工留薪期工资16000元(4000元/月_____4个月)。

请依法裁决被申请人立即支付申请人九级伤残各项待遇共计86000元，(含一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性医疗补助金，共计19个月_____4000元/月)。

工伤九级的仲裁申请书请依法判决被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金及赔偿金共计22000元。

事实与理由：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

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