关注警讯事件落实患者安全目标

关注警讯事件落实患者平安目标中国医院协会2世界卫生大会〔WHA〕

讨论患者平安问题2决议〔2002年5月第55届WHA通过〕urgedcountriestopaythegreatestpossibleattentiontopatientsafetyrequestedtheDirector-GeneralofWHOtocarryoutaseriesofactionstopromotepatientsafety:developmentofglobalnormsandstandards;promotionofevidenced-basedpolicies;promotionofmechanismstorecognizeexcellenceinpatientsafetyinternationally;encouragementofresearch;provisionofassistancetocountriesinseveralkeyareas.3世界卫生大会〔WHA〕

讨论患者平安问题3Theresolution〔〕hasensuredthatthedriveforsaferhealthcareisnowbecomingaworldwideendeavour,bringingsignificantbenefitstopatientsincountriesrichandpoor,developedanddeveloping,inallcornersoftheglobe.决议使保健平安的行动成为全球的努力，这项行动将使全球各国的患者受益4

"CleanCareisSaferCare"TheFirstGlobalPatientSafetyChallenge

Thechallengesareenormousbutsoaretherewards:savinglives,improvingpatientsafetyandmakingcarecleanerforcountlessmillionsofpatientsandtheirfamilies.Theobjectivesofthisprogrammeareto:raiseawarenessoftheimpactofhealthcare-associatedinfectionsbuildcommitmentfromcountriestogiveprioritytoreducinghealthcare-associatedinfectionstesttheimplementationofthenewlydevelopedWHOGuidelinesonHandHygieneinHealthCare(AdvancedDraft).5SecondGlobalPatientSafetyChallenge

SafeSurgerySavesLivesTheWorldAllianceforPatientSafetyinitiatedworkonthesecondGlobalPatientSafetyChallengeinJanuary2007.Theinitiative,"SafeSurgerySavesLives",aimstoimprovethesafetyofsurgicalcarearoundtheworld.Byfocusingattentiononsurgeryasapublichealthissue,theWHOisrecognizingtheimportanceofimprovingthesafetyofsurgicalcareinallMemberStates.6中国医院在行动7中国医院协会2006年10月在北京香山召开全国三级医院院长会议推出?2007年患者平安目标?8?2007年度患者平安目标?1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2.提高病房与门诊用药的平安性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值〞报告制5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理标准7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8.鼓励主动报告医疗不良事件9黄洁夫副部长代表政府向WHO承诺(2007.11.27)1011122021年卫生部推出患者平安目标13卫生部文件卫医发〔2021〕27号卫生部关于印发?医院管理评价指南〔2021版〕?的通知三、医院平安〔一〕医疗效劳平安。1．开展全员医疗效劳平安教育，提高医疗效劳平安意识。2．落实医疗效劳平安监督、分析、评价和改进工作。3．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗平安事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5．有明确的患者平安目标，并组织实施。14卫生部文件卫医发〔2021〕28号卫生部关于印发?2021年“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题〞的医院管理年活动方案?的通知二○○八年五月十二日2021年医院管理年活动重点工作152．病人平安目标。〔1〕制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。〔2〕严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。〔3〕提高用药平安。〔4〕建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。〔5〕严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。〔6〕严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求。〔7〕防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。〔8〕鼓励主动报告医疗平安〔不良〕事件。〔1〕制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。根据?医疗事故处理条例?和?医疗机构管理条例?，卫生部和国家中医药管理局制定了?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定?〔以下简称?规定?〕，现印发给你们，请遵照执行。

〔共13条〕

二OO二年八月二十日

第二条卫生行政部门应当建立健全医疗事故报告制度。

医疗机构应当建立健全重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。第三条医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。报告的内容包括：

〔一〕医疗机构名称；

〔二〕当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；

〔三〕患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

〔四〕重大医疗过失行为发生的时间、经过；

〔五〕采取的医疗救治措施；

〔六〕患方的要求；

〔七〕省级以上卫生行政部门规定的其他内容。

第四条重大医疗过失行为导致3名以上患者死亡、10名以上患者出现人身损害的，医疗机构应当立即向所在地县级卫生行政部门报告，地方卫生行政部门应当立即逐级报告至卫生部；中医、中西医结合、民族医医疗机构发生上述情形的，还应当同时逐级报告至国家中医药管理局。报告的内容包括：

〔一〕医疗机构名称；

〔二〕患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

〔三〕重大医疗过失行为发生的时间、经过。

第五条医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

〔一〕双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的根本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

〔二〕协议执行方案或执行情况；

〔三〕医疗机构对当事医务人员的处理情况；

〔四〕医疗机构整改措施；

〔五〕对当事医务人员的行政处理建议；

〔六〕省级以上卫生行政部门规定的其他内容。第六条医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，医疗机构应当在协商〔调解〕解决后7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

〔一〕医疗事故技术鉴定书；

〔二〕双方当事人签定的协议书或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

〔三〕双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行方案或执行情况；

〔四〕医疗机构对当事医务人员的处理情况；

〔五〕医疗机构整改措施；

〔六〕对当事医务人员的行政处理建议；

〔七〕省级卫生行政部门规定的其他内容。

第七条医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告。报告的内容包括：

〔一〕人民法院的调解书或判决书；

〔二〕人民法院调解书或判决书执行方案或者执行情况；

〔三〕医疗机构对当事医务人员的处理情况；

〔四〕医疗机构整改措施；

〔五〕对当事医务人员的行政处理建议；

〔六〕省级以上卫生行政部门规定的其他内容。〔2〕严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。护理工作严格查对制度

1、严格三查七对

三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。

2、转抄和执行医嘱，要下班核对上班，每周护士长总核对一次，查对者签字记录。

3、抢救病人时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。

4、医嘱不清楚或未签名，不注明时间、剂量、用法时，应问清楚及补上后，方可执行。

5、使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。

6、给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物合用时，要注意配伍禁忌。

7、输血前要经两人查对并登记，确定无误前方可输入，并注意观察输血过程，输血结束后，保存瓶〔袋〕24小时，以备必要时核对。

8、无菌手术操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。

9、手术病人术前要查对姓名、年龄、床号、诊断、手术部位、麻醉方式及术前用药。

?处方管理方法?第三十七条药师调剂处方时必须做到“四查十对〞：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。检验科查对制度文章来自中华检验医学网〔〕1、建立查对制度是为医疗平安效劳，杜绝医疗事故，减少过失发生。

2、每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析处理。

3、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、数量、质量及检测工程。

4、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单工程与标本是否相符。

5、检验后，应认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，应认真查对科别、姓名及检验工程。

7、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

8、为必要时复查，需保存标本的工程〔血型、血交叉、痰片、淋病涂片等〕应按照规定予以保存。〔3〕提高用药平安。?中华人民共和国药品管理法实施条例?自2002年9月15日起施行。第十五条国家实行处方药和非处方药分类管理制度。国家根据非处方药品的平安性，将非处方药分为甲类非处方药和乙类非处方药。第二十七条医疗机构向患者提供的药品应当与诊疗范围相适应，并凭执业医师或者执业助理医师的处方调配。第四十四条药品生产企业使用的直接接触药品的包装材料和容器，必须符合药用要求和保障人体健康、平安的标准，并经国务院药品监督管理部门批准注册。〔4〕建立和完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。一、在紧急抢救急危重症的特殊情况下，医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述，在执行时有双重检查的要求〔尤其是在超常规用药情况下〕，事后应准确记录；二，对接获的口头或通知的“危急值〞或其他重要的检验〔包括医技科室其他检查〕结果，接获者必须标准、完整地记录检验结果和报告者的姓名与，进行确认前方可提供医师使用。

三、管理者的最根本能力：有效沟通〔5〕严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。手术是最复杂的卫生干预措施之一。每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在兴旺国家，与手术平安有关的问题占导致死亡或残疾的本可防止的事故的一半。31右腿骨折左腿开刀

新华网西安2005年８月２０日专电

患者陈某６８岁，８月１５日晚右大腿骨折，１７日上午８时在某县医院手术。病程记录显示，患者右髋部右股骨处粉碎性骨折，拟行切开复位内固定术。中午１２时过后，从手术室出来，医生对家属说手术做好了，可家属们发现，患者的右腿光光的，上面啥也没有，左腿却包着纱布，估计固定用的钢板等已经打进了左腿中。

32右脚有病左脚挨刀

新华社长沙2007年２月１５日电

主治医生表示，术前患儿被全麻，是仰躺在手术台上的，进行手术时却是趴着的，因此造成手术做错了脚5岁右跟腱挛缩患者明明健康的左脚却因为做了延长术被拉长，反而加重了畸形〔6〕严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求。医护人员手部菌落总数范围为3.9x104-4.6x104CFU/cm2〔20，34－36〕。指尖采样琼脂培养菌落数为0－300CFU(28)。Price和后来的一些调查记录显示虽然暂驻菌和常驻菌在个体上的数量是可变的，但是通常在一定人群中的数量是恒定的。cfu代表“colonyformingunits〞。cfu/cm2指的是每平方厘米样品中含有的细菌群落总数。

各类与中心管线装置有关的血液感染与呼吸器有关的肺部感染与导尿管有关的泌尿系感染手术部位感染36黄洁夫指出，医院感染的预防与控制是保证医疗质量和医疗平安的重要内容，中国政府非常重视。他指出，卫生部将通过五项行动预防和控制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性：

一、是重视预防和控制医院感染的各项工作；二、是在国家层面开展有利于感染控制的各项活动；三、是不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准，促进医院感染管理的科学化、标准化；37四、是坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下，广泛推行行之有效的医院感染预防措施，在加强医务人员手卫生、血液平安、注射和免疫平安、诊疗和护理平安、环境卫生与平安等方面注重医院感染的预防工作；五、是进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共同协作，分享医院感染防控的成功经验和技术。〔7〕防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生。2004年5月～2005年12月在医院中意外跌倒的老年患者24例，其中男13例，占总人数的54.2%；女11例，占总人数的45.8%；年龄最小67岁，最大86岁，平均〔〕岁。因肺部感染入院者5例，中风后遗症者4例，心脏疾病者2例，老年认知功能减退者4例，癌症患者5例，高血压者1例，糖尿病者2例，以及前列腺肥大者1例。>?中华现代护理学杂志?>2006年4月3卷8期发生地点

24例临床资料中，病床跌倒的有13例，走廊跌倒的有4例，如厕时跌倒2例，治疗室1例，座椅边跌倒4例。

发生时间

夜间跌倒15例，日间跌倒9例。

跌倒产生的伤害

颅内出血2例，腰椎骨折2例，股骨骨折5例，擦伤3例，髌骨骨折1例，手腕骨折1例，骨盆骨折1例，肋骨骨折2例，其余未造成明显伤害。〔8〕鼓励主动报告医疗平安〔不良〕事件。医疗不良事件的定义是“医疗干预造成的伤害，而不是病人疾病造成的〞也称为医源性损伤。〔Anadverseeventisdefinedasan“injuryresultingfromamedicalintervention,nottheunderlyingconditionofthepatient〞〕博雅球蛋白事件:被定性为严重不良事件2021年5月22日至28日，江西南昌大学第二附属医院先后有6名患者意外死亡，几名患者生前都曾注射过由江西博雅生物制药股份生产的静脉注射用人免疫球蛋白，批号为20070514，规格为5％。

截至目前，国家药监局对该事件的定性为“严重不良事件〞，该批次药品已被下令召回，停止销售和使用。齐二药事件

2006年5月27日，由卫生部、国家药监局组成的联合专家调查组，赴中山三院调查。认定一起由于注射齐二药生产的“亮菌甲素注射液〞中所含的二甘醇中毒事件，造成13人死亡。

华源欣弗事件

2006年8月，欣弗(即克林霉素磷酸酯葡萄糖注射液)已致11人死亡，上百人病危。6月以来，安徽华源生物药业生产“欣弗〞370万余瓶，销售出318万余瓶，流向全国26个省份。·内蒙古：锡林郭勒盟一名患者死亡

·四川：自贡发现3例欣弗疑似患者

·湖南：张家界一老教师注射欣弗死亡

·陕西：咸阳一人注射欣弗后不幸死亡

·青海：14人注射欣弗出现不良反响

·广东：一人注射华源引发不良反响

·湖北：出现不良反响11例1人死亡

·辽宁：发现六例欣弗注射液不良反响者

·黑龙江：2人使用华源问题药品病重1人死亡

·河北：5份不良反响报告1人死亡

·北京：尚无“欣弗〞不良反响报告

45警訊事件〔sentinelevent〕警訊事件係指個案非預期的死亡或非自然病程中永久性的功能喪失，或發生以下事件：如病人自殺、拐盜嬰兒、輸血或使用不相容的血品導致溶血反應、病人或手術部位辨識錯誤等事件。SentinelEvent:警訊事件(非預期性的死亡或非自然病程中永久性功能喪失)AdverseEvent:不良事件(醫療處置而非原有疾病造成的傷害)NearMiss:跡近錯失(因及時的介入而使傷害為真正發生)4849506771嘉兴一院建立平安医疗警讯事件报告制度制度明确规定以下六项将发生或已发生的对医疗平安有明显危害的事件：一是可能引起患者人身损害或者死亡的事件；二是可能引起患者额外经济损失的事件；三是可能引发医疗纠纷的事件；四是可能给医院带来经济损失的事件；五是可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；六是可能给医院带来信誉等各种无形损失的事件为“平安医疗警讯事件〞。

72该制度同时列举了五大方面因素导致的平安医疗警讯事件，具体为：由诊断、治疗因素引起的；由于医务人员操作不当、过失引起的；由药物、器械因素引起的；由于患者身份、病情因素及家属原因导致的；由不可预测的医疗意外。共细化为31种涉及多方面的平安医疗警讯事件，作了明确规定必须报告。

732021NationalPatientSafetyGoals2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.74ThepurposeofTheJointCommission’sNationalPatientSafetyGoals(NPSGs)istopromotespecificimprovementsinpatientsafety.联合委员会的全国患者平安目标〔NPSGs〕是为了促进改善病人的平安。TheRequirementshighlightproblematicareasinhealthcareanddescribeevidenceandexpert-basedsolutionstotheseproblems.在医疗保健问题突出的领域，要求以证据和专家为根底解决这些问题。75TheRequirementsfocusonsystem-widesolutions,whereverpossible.在尽可能的情况下，力求系统性解决方案。2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.76NationalPatientSafetyGoalsGoalsandRequirementsareguidedandprioritizedbytheSentinelEvent

AdvisoryGroup.由警讯事件咨询小组来建议及制定目标和相关需求。77Eachyear,theSentinelEventAdvisoryGroupworkswithTheJointCommissiontoundertakeasystematicreviewofthemedicalliteratureandavailablehealthcaredatabasestoidentifypotentialnewGoalsandRequirements.警讯事件咨询小组与联合委员会每年合作，系统性回忆相关医学文献和现有的卫生保健数据库，以明确最新的目标及相关要求。78TheupdatedGoalsandtheirRequirementsarepublishedannuallybymid-yearafterextensivevetting,publiccommentaryandapprovalphases.经过全面审核、公众评议和试行阶段，更新后的目标及相关要求于每年年中出版面世。2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.79TheSentinelEventAdvisoryGroupNationallyrecognizedexpertsinpatientsafety国内公认的专家：病人平安方面Individualswithhands-onexperienceinhealthcareorganizations,representativeofthetypesandsizesofaccreditedorganizationsandthevariouspatientpopulations拥有实践经验的专家：不同类型、规模的正式卫生保健组织不同疾病的患者群体

80

Expertsinrelatedfieldssuchaspharmaceuticals,informationtechnology,medicalequipment,etc.

相关领域专家：医药、信息技术、医疗设备，等等Systemsengineerswithpracticalknowledgeofrootcauseanalysis(RCA),failuremodeandeffectsanalysis,humanfactorsengineering,etc.

根本原因统计(RCA)分析人员：失败模式及效应分析

人力因素分析，等等2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.81TheSentinelEventAdvisoryGroupAnnuallyrecommendscoreandprogram-specificNPSGsforadoptionbytheBoardofCommissioners每年建议的核心内容和基于不同工程的NPSGs(全国患者平安目标)由委员会决定采用。ProvidesadviceontheacceptabilityofalternativepracticesimplementedbyaccreditedorganizationsinlieuofthespecificNPSGRequirements某些经认可的组织，已实行对标准NPSG需求的替代方法，这些替代方法是否可行需要委员会给予建议。82ReviewsdraftpatientsafetyrecommendationsforpotentialpublicationinSentinelEventAlert为预警事件的潜在公开性而回忆患者平安草案RecommendstopicsforfutureconsiderationinSentinelEventAlert在事件预警中给出未来的考虑重点2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.83TheJointCommission2021NationalPatientSafetyGoalsApprovedbyTheJointCommission’sBoardofCommissionersinMay2021已经由联合委员会于2021年5月正式批准TheGoalsandRequirementsareprogram-specific不同的目标及相关需求基于不同的工程84IncludeimprovementsemanatingfromtheStandardsImprovementInitiative,including:由标准的改善方案改进而成，其中包括：Newnumberingsystemforsortinginnewelectronicmanuals新的电子手册中采用新的编号系统进行分类Minorlanguagechangesforconsistency为一致性采用更少的语言变动2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.85PatientIdentification

Goal1: Improvetheaccuracyofpatientidentification2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.86PatientIdentification:Useatleasttwopatientidentifierswhenprovidingcare,treatmentandservices.[wasGoal1A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery适用于：急救，健康保健护理，重症医院，特定疾病护理，家庭护理，医院，实验室，长期照护，手术室外手术Revisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.87PatientIdentification:Priortothestartofanysurgicalorinvasiveprocedure,individualsinvolvedintheprocedureconductafinalverificationprocess,suchasatime-out,toconfirmthecorrectpatient,procedureandsiteusingactive,notpassive,communicationtechniques.[wasGoal1B]在进行外科手术或任何介入治疗之前，相关人员实行一套最终检查程序，如暂停一下，以积极而非被动的交流技巧，核实正确的病人、正确的程序、以及正确的部位等。

~EPsMirrortheUniversalProtocol~AppliestoHomeCare,Lab,LongTermCare

适用于：家庭护理，实验室，长期照护Revisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.88PatientIdentification:Eliminatetransfusionerrorsrelatedtopatientmisidentification.

消除由于患者误认导致的输血错误。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgery适用于：急救，重症医院，手术室外手术Newfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.89ImproveCommunication

Goal2: Improvetheeffectivenessofcommunicationamongcaregivers

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.90ImproveCommunication:Forverbalortelephoneordersorfortelephonereportingofcriticaltestresults,theindividualgivingtheorderverifiesthecompleteorderortestresultbyhavingthepersonreceivingtheinformationrecordand“read-back〞thecompleteorderortestresult.[wasGoal2A]对于口头或指示或告知关键检测结果，要求接受者完整记录并给予复述。[为目标2A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.91ImproveCommunication:Thereisastandardizedlistofabbreviations,acronyms,symbols,anddosedesignationsthatarenottobeusedthroughouttheorganization.[wasGoal2B]对于组织中非常用的名词，如缩写词、首字母简略词、符号以及剂量的名称等，要有一份标准的使用列表。[为目标2B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.92ImproveCommunication:Theorganizationmeasures,assessesand,ifneeded,takesactiontoimprovethetimelinessofreporting,andthetimelinessofreceiptofcriticaltests,andcriticalresultsandvaluesbytheresponsiblelicensedcaregiver.[wasGoal2C]如有需要，看护机构衡量、评估，并采取行动以改善有关获授权的监护者报告的及时性、接收重要检测的及时性及其结果、作用。[为目标2C]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.93ImproveCommunication:Theorganizationimplementsastandardizedapproachtohand-offcommunications,includinganopportunitytoaskandrespondtoquestions.[wasGoal2E]看护机构负责举办标准化的讨论，包括提出和答复以下问题。[目标2E]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor2021–medicationsadded2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.94MedicationSafetyGoal3:Improvethesafetyofusingmedications

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.95MedicationSafety:Theorganizationidentifiesand,ataminimum,annuallyreviewsalistoflook-alike/sound-alikemedicationsusedbytheorganizationandtakesactiontopreventerrorsinvolvingtheinterchangeofthesemedications.[wasGoal3C]

看护机构每年至少核查一次，给出所使用药物中形似/音似药物的清单，并采取措施，防止由于这些药物导致的用药错误。[目标3C]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.96MedicationSafety:Labelallmedications,medicationcontainers(forexample,syringes,medicinecups,basins),orothersolutionsonandoffthesterilefield.[wasGoal3D]所有药品，盛放药品的容器〔例如，注射器，药品杯，盆〕，或用于其他消毒与否的物品，必须分别标注。[目标3D]Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgery2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.97MedicationSafety:Reducethelikelihoodofpatientharmassociatedwiththeuseofanticoagulationtherapy.[wasGoal3E]降低抗凝血治疗对病人可能造成的损害。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCare

ClarifiedandRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.98HealthCareAssociatedInfections

Goal7: Reducetheriskofhealthcareassociatedinfections

Newfor2021-Additionof3Requirements2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.99HealthCareAssociatedInfections:ComplywithcurrentWorldHealthOrganization(WHO)handhygieneguidelinesorCentersforDiseaseControlandPrevention(CDC)handhygieneguidelines.[wasGoal7A]与现行世界卫生组织〔WHO〕或疾病控制中心和预防〔中心〕的卫生准那么相一致。[目标7A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.100HealthCareAssociatedInfections:Manageassentineleventsallidentifiedcasesofunanticipateddeathormajorpermanentlossoffunctionrelatedtoahealthcareassociatedinfection.[wasGoal7B]对已鉴定的由保健护理感染造成的意外死亡事件或永久性功能丧失，进行分析管理。[目标7B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.101HealthCareAssociatedInfections:Implementevidence-basedpracticestopreventhealthcareassociatedinfectionsduetomultipledrug-resistantorganismsinacutecarehospitals.实施基于证据的行为标准，在急症监护医院中，防止由于多重耐药个体导致的保健护理感染。Appliesto:CriticalAccessHospital,HospitalNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.102HealthCareAssociatedInfections:Implementbestpracticesorevidence-basedguidelinestopreventcentralline-associatedbloodstreaminfections.实施最正确流程或基于证据的行为标准，防止中央血液系统感染。Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,HomeCare,Hospital,LongTermCareNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.103HealthCareAssociatedInfections:Implementbestpracticesforpreventingsurgicalsiteinfections.实施最正确流程，防止手术部位的感染。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Hospital,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.104ReconcileMedications

Goal8:

Accuratelyandcompletelyreconcilemedicationsacrossthecontinuumofcare

在连续护理中准确和充分地调配药物CompletelyRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.105ReconcileMedications:Aprocessexistsforcomparingthepatient’scurrentmedicationswiththoseorderedforthepatientwhileunderthecareoftheorganization.[wasGoal8A]使用一个进程，将病人目前用药与按照标准要求用药情况进行比较。[目标8A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.106ReconcileMedications:Whenapatientisreferredortransferredfromoneorganizationtoanother,thecompleteandreconciledlistofmedicationsiscommunicatedtothenextproviderofserviceandthecommunicationisdocumented.Alternatively,whenapatientleavestheorganization’scaredirectlytohisorherhome,thecompleteandreconciledlistofmedicationsisprovidedtothepatient’sknownprimarycareprovider,ortheoriginalreferringprovider,oraknownnextproviderofservice.[wasGoal8B]当病人转移至另一机构，完整的病历资料在经过核对后交由下一效劳机构存档。此外，假设患者直接出院回家，完整的病历资料需交由患者知情的首选看护机构、或最初看护机构、亦或次级看护机构保存。[目标8B]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.107ReconcileMedications:Whenapatientleavestheorganization’scare,acompleteandreconciledlistofthepatient’smedicationsisprovideddirectlytothepatient,andthepatient’sfamilyasneeded,andthelistisexplainedtothepatientand/orfamily.当病人离开某看护机构，假设有需要，需向患者及其家属一份完整的病历资料，并提供解释。Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.108ReconcileMedications:Insettingswheremedicationsareusedminimally,orprescribedforashortduration,modifiedmedicationreconciliationprocessesareperformed.当几乎不使用药物治疗时，或使用短期处方，需要修改用药方案。

Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.109ReduceFalls

Goal9:

Reducetheriskofpatientharmresultingfromfalls2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.110ReduceFalls:Theorganizationimplementsafallreductionprogramthatincludesanevaluationoftheeffectivenessoftheprogram.[wasGoal9B]看护机构需要施行一套减少病人摔倒的方案，并评价其有效度。[目标9B]Appliesto:CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.111Influenza&PneumococcalDisease

Goal10: Reducetheriskofinfluenzaandpneumococcaldiseaseininstitutionalizedolderadults

降低慈善机构老年人患流感和肺炎球菌病的风险2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.112Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolsforadministrationofthefluvaccine.[wasGoal10A]

看护机构制订和实施对流感疫苗的管理制度。[目标10A]Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.113Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolsforadministrationofthepneumococcusvaccine.[wasGoal10B]看护机构制订和实施对肺炎球菌疫苗的管理制度。[目标10B]

Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.114Influenza&PneumococcalDisease:Theorganizationdevelopsandimplementsprotocolstoidentifynewcasesofinfluenzaandtomanageoutbreaks.[wasGoal10C]看护机构制订和实施区分流感新病例及控制其爆发的管理制度。[目标10C]Appliesto:Disease-SpecificCare,LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.115SurgicalFiresGoal11:Reducetheriskofsurgicalfires降低手术风险2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.116SurgicalFires:Theorganizationeducatesstaff,includinglicensedindependentpractitionerswhoareinvolvedwithsurgicalproceduresandanesthesiaproviders,onhowtocontrolheatsources,howtomanagefuelswhilemaintainingenoughtimeforpatientpreparation,andestablishguidelinestominimizeoxygenconcentrationunderdrapes.[wasGoal11A]

看护机构需对工作人员进行培训，包括拥有独立行医资格的外科医师以及麻醉医师，在保证充足时间为病人准备时如何控制热源、如何管理燃料，并制定指导方案，尽量减少氧使用量。[目标11A]

Appliesto:AmbulatoryCare,Office-BasedSurgery

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.117PatientInvolvement

Goal13:

Encouragepatients’activeinvolvementintheirowncareasapatientsafetystrategy鼓励病人积极参与对自己的照顾2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.118PatientInvolvement:Identifythewaysinwhichthepatientandhisorherfamilycanreportconcernsaboutsafetyandencouragethemtodoso.[wasGoal13A]明确以何种方式可令患者及他/她的家庭报告平安相关事件，并鼓励他们这样做。[目标13A]Appliesto:Ambulatory,BehavioralHealthCare,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,HomeCare,Hospital,Lab,LongTermCare,Office-BasedSurgeryNewfor2021-Additionof2elementsofperformance2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.119PressureUlcers Goal14: Preventhealthcareassociatedpressureulcers(decubitusulcers)预防保健相关的压疮〔褥疮性疾病〕

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.120PressureUlcers:Assessandperiodicallyreassesseachresident’sriskfordevelopingapressureulcer(decubitusulcer)andtakeactiontoaddressanyidentifiedrisks.[wasGoal14A]定期评估每一个患者发生压力性溃疡〔褥疮性溃疡〕的风险，并采取行动来解决已发现的任何风险。[目标14A] Appliesto:LongTermCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.121RiskAssessment Goal15: Theorganizationidentifiessafetyrisksinherentinitspatientpopulation看护机构区分其患者中平安风险不同的群体2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.122RiskAssessment:Theorganizationidentifiespatientsatriskforsuicide.[wasGoal15A]

看护机构明确患者自杀的风险。

[目标15A]Appliesto:BehavioralHealthCare,Hospital(applicabletopsychiatrichospitalsandpatientsbeingtreatedforemotionalorbehavioraldisordersingeneralhospitals)

2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.123RiskAssessment:Theorganizationidentifiesrisksassociatedwithhomeoxygentherapysuchashomefires.[wasGoal15B]

看护机构明确家庭氧疗相关的风险，如家庭供暖。[目标15B]

Appliesto:HomeCare2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.124ChangesinPatientCondition Goal16:Improverecognitionandresponsetochangesinapatient’scondition对患者的病情变化提高识别和反响Clarifiedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.125ChangesinPatientCondition:Theorganizationselectsasuitablemethodthatenableshealthcarestaffmemberstodirectlyrequestadditionalassistancefromaspeciallytrainedindividual(s)whenthepatient’sconditionappearstobeworsening.[wasGoal16A]看护机构选择一个适宜的方法，当患者病情疑似恶化时，医护人员可以直接向一个经过专门训练的团队请求额外援助。[目标16A]

Appliesto:CriticalAccessHospital,Hospital2021NationalPatientSafetyGoals–Pg.126UniversalProtocolTheorganizationmeetstheexpectationsoftheUniversalProtocol.看护机构应当到达世界议定书的要求。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,Hospital,andOffice-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.127UniversalProtocol:Conductapre-procedureverificationprocess.

在进行程序前实施一套核查进程。

Appliesto:Ambulatory,CriticalAccessHospital,Disease-SpecificCare,Hospital,andOffice-BasedSurgeryRevisedfor20212021NationalPatientSafetyGoals–Pg.128UniversalProtoco