病理生理学肾功能不全

关于病理生理学肾功能不全第一页，共七十七页，2022年，8月28日一、概述1、肾脏的基本功能肾脏的生理功能排泄代谢产物泌尿排酸保碱保持内环境恒定内分泌功能分泌内分泌激素灭活内分泌激素调节正常功能代谢促红细胞生成素1,25-二羟VitD3前列腺素肾素促胃液素甲状旁腺素胰岛素胰高血糖素第二页，共七十七页，2022年，8月28日2、肾脏的特性（1）强大的储备能力（2）肾血流的自我调节（3）功能代偿及代偿性肥大第三页，共七十七页，2022年，8月28日3、定义肾功能不全：当各种病因引起肾脏泌尿功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现，这一病理过程就叫肾功能不全。肾功能衰竭第四页，共七十七页，2022年，8月28日4、分类尿毒症急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭第五页，共七十七页，2022年，8月28日1、概念演变史第二节急性肾功能衰竭（ARF）挤压综合征下肾单位肾炎休克肾急性肾小管坏死急性肾功能衰竭一、概述第六页，共七十七页，2022年，8月28日

各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起肾脏泌尿功能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。2、概念第七页，共七十七页，2022年，8月28日二、病因和分类肾后性肾性肾前性第八页，共七十七页，2022年，8月28日1、肾前性ARF（1）定义由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF（功能性）。（2）病因导致有效循环血容量降低或肾血管收缩的因素，见于各型休克早期。第九页，共七十七页，2022年，8月28日2、肾性ARF（1）定义由于肾脏器质性病变所引起的ARF（器质性）。（2）病因

①肾小球、肾间质与肾血管疾病②急性肾小管坏死（ATN）第十页，共七十七页，2022年，8月28日3、肾后性ARF（1）定义指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。（2）病因泌尿道周围肿物压迫，前列腺肥大结石第十一页，共七十七页，2022年，8月28日三、发病机制中心环节：GFR降低

有效滤过压=毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）第十二页，共七十七页，2022年，8月28日（一）肾小球因素肾血流量减少（肾缺血）肾小球病变（二）肾小管因素肾小管阻塞原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制发病机制第十三页，共七十七页，2022年，8月28日肾灌注压下降肾血管收缩肾血管内皮细胞肿胀肾血管内凝血肾血流量减少（肾缺血）第十四页，共七十七页，2022年，8月28日BP80～160mmHgBP<50～70mmHgGFR降低肾血流失去自身调节肾血管收缩肾血流自身调节GFR不变肾血管舒张或收缩肾灌注压下降第十五页，共七十七页，2022年，8月28日入球小A收缩GFR↓ARF交感-肾上腺髓质系统（+）CA↑RAAS激活AGTII↑肾内皮细胞受损PGE2↓ET↑肾血管收缩第十六页，共七十七页，2022年，8月28日缺血缺氧膜泵功能受损能量生成障碍I/R氧自由基产生损害内皮细胞WEC肿胀管腔变窄肾血管内皮细胞肿胀第十七页，共七十七页，2022年，8月28日纤维蛋白原增多血小板聚集红细胞聚集和变形能力降低肾内DIC肾血管内凝血白细胞黏附、嵌顿肾血管堵塞第十八页，共七十七页，2022年，8月28日急性肾小球肾炎狼疮性肾炎等肾小球膜受损滤过面积减少GFR↓肾小球病变第十九页，共七十七页，2022年，8月28日（一）肾小球因素肾血流量减少（肾缺血）肾小球病变（二）肾小管因素肾小管阻塞原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制发病机制第二十页，共七十七页，2022年，8月28日肾小管因素（1）肾小管阻塞脱落的细胞、刷状缘或微绒毛；血红蛋白；肌红蛋白等。持续性肾缺血，肾中毒→上皮细胞肿胀（2）原尿回漏缺血缺氧→基底膜断裂→原尿回漏→尿量↓→间质水肿，压力↑→压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重→GFR↓肾损害加重第二十一页，共七十七页，2022年，8月28日（一）肾小球因素肾血流量减少（肾缺血）肾小球病变（二）肾小管因素肾小管阻塞原尿回漏（三）肾细胞损伤及其机制发病机制第二十二页，共七十七页，2022年，8月28日(1)肾小管细胞：

坏死、凋亡、功能紊乱(2)内皮细胞：

肿胀、损伤、功能紊乱(3)系膜细胞：

收缩肾小球血管阻力滤过面积、Kf受损细胞类型及其特征第二十三页，共七十七页，2022年，8月28日机制ATP：导致钠泵失灵、钙超载OFR:脂质过氧化、共价键结合性损伤GSH：细胞抗氧化能力、膜稳定性PLA2：细胞骨架解体、膜降解、PGs/LTs细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活主要：细胞能量代谢障碍与膜转运系统破坏第二十四页，共七十七页，2022年，8月28日中心环节：GFR降低

肾缺血或肾毒物肾小球因素肾小管损伤肾小球病变肾血流↓肾小管阻塞原尿回漏肾小球滤过率↓肾小球有效滤过压↓少尿ARF的发病机制第二十五页，共七十七页，2022年，8月28日四、功能代谢变化少尿型ARF

少尿期、多尿期、恢复期非少尿型ARF第二十六页，共七十七页，2022年，8月28日

少尿期

（最危险，持续数天或数周）尿变化水中毒高钾血症代谢性酸中毒氮质血症第二十七页，共七十七页，2022年，8月28日少尿或无尿

低比重尿

常固定于尿钠高血尿、蛋白尿、管型尿尿量<400ml/d或<17ml/h尿量＜100ml/d尿变化第二十八页，共七十七页，2022年，8月28日原因：肾排水↓

ADH分泌↑分解代谢↑→内生水↑影响：细胞水肿、稀释性低钠血症甚至心功能不全、肺水肿、脑水肿注意：应严密控制输液速度和输液量水中毒第二十九页，共七十七页，2022年，8月28日原因：排钾↓；组织分解→钾释放↑；酸中毒→H+-K+交换↑；低血钠→远曲小管泌钾↓

；输入库存血或摄入含钾高物影响：心脏传导阻滞、心律失常甚至室颤、心脏停跳高钾血症（ARF患者死亡的最常见原因）死亡三角：酸中毒、高血钾、低血钠，互为因果，形成恶性循环。第三十页，共七十七页，2022年，8月28日代谢性酸中毒原因：肾小管泌氢、泌氨功能减弱；固定酸排出减少；分解代谢增强产固定酸增多。----指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增加。原因：体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高氮质血症第三十一页，共七十七页，2022年，8月28日多尿期（持续1~2周）肾血流量及肾小球滤过率逐渐恢复新生肾小管上皮细胞浓缩功能低肾小管阻塞解除渗透性利尿（潴留代谢产物的排出）机制：---当每天尿量大于400ml，患者进入多尿期早期：仍存在氮质血症、高血钾、酸中毒后期：易出现脱水、低血钾和低血钠意义：尿量的进行性增加是肾功能逐渐恢复的信号第三十二页，共七十七页，2022年，8月28日恢复期肾小管上皮修复机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年（少尿期越长，需时越长）ARF是一个可逆的病理过程第三十三页，共七十七页，2022年，8月28日四、防治的病理生理基础病因学治疗ARF的治疗

少尿期1.控制输液量2.控制高血钾3.纠正酸中毒4.透析疗法多尿期1.维持水、电解质平衡2.补充营养3.透析疗法第三十四页，共七十七页，2022年，8月28日第三节慢性肾功能衰竭(CRF)

各种慢性肾脏疾病，引起肾单位进行性破坏，以致残存肾单位不足以排出代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一些临床症状的病理过程。概念：第三十五页，共七十七页，2022年，8月28日一、病因（1）肾脏疾患慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核（2）肾血管疾患

高血压肾病、糖尿病肾病、肾小动脉硬化症（3）尿路慢性梗阻尿路结石、前列腺肥大、肿瘤（4）其他药物性肾损伤等凡能造成肾实质渐进性破坏的疾患→CRF第三十六页，共七十七页，2022年，8月28日

Ccr*氮质血症临床表现代偿期

>30%

无

无任何症状，不能负荷额外的水、电解质和酸碱失代偿期功能不全期25%～30%

轻、中度

轻度消化道症状和贫血功能衰竭期

20%～25%较重多尿、夜尿和水、电解质和酸碱平衡紊乱尿毒症期

<20%严重全身中毒症状明显，各脏器系统功能障碍[注]*占正常值得百分比（%）二、发展过程第三十七页，共七十七页，2022年，8月28日三、发病机制健存肾单位假说肾小球过度滤过假说矫枉失衡假说肾小管细胞和间质细胞损伤假说第三十八页，共七十七页，2022年，8月28日

是指随疾病的进展，健存肾单位越来越少，最终不能达到排出代谢废物和维持内环境恒定的最低要求时，出现慢性肾衰的临床表现。健存肾单位假说健存肾单位的数量决定慢性肾衰发展的重要因素第三十九页，共七十七页，2022年，8月28日

是指健存肾单位负荷过重，代偿性的过度滤过（肾小球高灌注、高压力和高滤过）引起肾小球硬化，促进肾功能衰竭。肾小球过度滤过假说（前者的补充与发展）第四十页，共七十七页，2022年，8月28日矫枉失衡假说

是指机体产生的某种代偿机制，在发挥维持某种溶质平衡的适应性反应的同时，对其他系统产生有害作用，导致机体内环境紊乱（矫正过度导致新的失平衡）。第四十一页，共七十七页，2022年，8月28日肾小管细胞和间质细胞损伤假说

指健存肾单位在代偿过程中持续地发生“肾小管－肾间质损害”，以至促进肾功能衰竭发生尤其是近端肾小管，发生代谢亢进，钙内流增多，超氧阴离子产生增多，导致肾小管和间质细胞损伤及间质纤维化，并伴有肾小管萎缩第四十二页，共七十七页，2022年，8月28日四、功能代谢变化尿的变化氮质血症水、电解质和酸碱平衡紊乱肾性高血压肾性骨营养不良出血倾向肾性贫血第四十三页，共七十七页，2022年，8月28日尿的变化尿量的变化尿渗透压的变化尿成分的改变第四十四页，共七十七页，2022年，8月28日尿量的变化多尿、夜尿少尿夜尿：指夜间尿量增多，接近甚至超过白天尿量少尿：指尿量低于400ml/d

（残存肾单位太少，GFR极度减少）多尿：指成人每天尿量超过2000ml正常人：尿量约为1500ml/d，夜间尿量占1/3左右，并常少于300ml第四十五页，共七十七页，2022年，8月28日慢性肾衰多数肾单位被破坏髓袢功能受损尿液浓缩障碍健存肾单位血流↑原尿溶质↑渗透性利尿原尿流速↑重吸收↓多尿第四十六页，共七十七页，2022年，8月28日尿渗透压的变化早期晚期尿浓缩功能障碍稀释功能正常低渗尿低比重尿只能达到1.020尿浓缩、稀释功能均丧失等渗尿比重固定在1.008～1.012第四十七页，共七十七页，2022年，8月28日尿成分的改变蛋白尿肾小球滤过膜和小管损伤蛋白质滤过↑、重吸收↓蛋白尿血尿和脓尿肾小球基底膜严重受损、破坏时，红细胞、白细胞也可从肾小球滤过，随尿排出，分别称为血尿和脓尿。

第四十八页，共七十七页，2022年，8月28日氮质血症在GRF下降到正常值40%之前，BUN在正常值范围内GRF下降到20%以下时，BUN出现明显的增加BUN还受内/外源性尿素负荷的干扰（1）血浆尿素氮（BUN）特点第四十九页，共七十七页，2022年，8月28日

（2）血浆肌酐----与Pro摄入量无关，由肌肉代谢产生内生肌酐清除率血浆肌酐浓度尿肌酐浓度×每分钟尿量Ccr能真实反映GFR，能代表仍具有功能的肾单位数目，是较有意义的检测指标（Clearanceofcreatinine，Ccr）：[]第五十页，共七十七页，2022年，8月28日水、电解质和酸碱平衡紊乱钠水代谢障碍钾代谢障碍镁代谢障碍钙磷代谢障碍代谢性酸中毒第五十一页，共七十七页，2022年，8月28日摄水稍多，易发生水潴留、水肿;摄水过少或伴呕吐引起失水时，易发生脱水

过度限制钠盐，易产生低钠血症；摄入过多，易发生水钠潴留，引起高血压，甚至心衰（1）水代谢（2）钠代谢钠水代谢障碍第五十二页，共七十七页，2022年，8月28日钾代谢障碍早期:血钾可正常（只要尿量不减少）晚期:可出现低钾或高钾血症

摄入不足（厌食）丢失过多（呕吐腹泻；长期使用排钾利尿剂）摄入过多（含钾饮食或药物）排钾减少（尿量减少、长期使用保钾类利尿剂）酸中毒；分解代谢增强（感染）；溶血第五十三页，共七十七页，2022年，8月28日镁代谢障碍晚期伴少尿时，排出障碍（如同时使用硫酸镁降血压/导泻，血镁更高）高镁血症：第五十四页，共七十七页，2022年，8月28日钙磷代谢障碍高磷血症低钙血症第五十五页，共七十七页，2022年，8月28日GFR↓→排磷↓→血磷↑→血钙↓→继发性甲状旁腺功能亢进→PTH↑→抑制磷的重吸收→尿磷排出↑→血磷维持正常高磷血症磷：主要由尿排出，正常时Ca×P为常数GFR↓↓→血磷↑↑→PTH增加亦不能使血磷降低；PTH的溶骨作用，使大量骨磷释放入血，血磷进一步增加，同时增加骨质脱钙→肾性骨营养不良肾功能不全期：肾功能衰竭期：第五十六页，共七十七页，2022年，8月28日低钙血症高血磷1，25-（OH）2VitD3生成不足，肠钙吸收减少血磷从肠道排出增加（磷酸根），在肠内与食物中钙结合，妨碍钙的吸收肾毒物损害肠粘膜，影响肠道钙磷吸收第五十七页，共七十七页，2022年，8月28日代谢性酸中毒硫酸、磷酸等酸性产物滤过减少继发PTH分泌增多，抑制近端小管上皮细胞CA活性，使其排H+和重吸收HCO3-减少小管上皮细胞产NH3减少，使H+排出障碍第五十八页，共七十七页，2022年，8月28日肾性高血压钠水潴留肾素分泌增多肾脏降压物质生成减少------因肾实质病变引起的高血压机制第五十九页，共七十七页，2022年，8月28日肾性高血压发生机制

第六十页，共七十七页，2022年，8月28日肾性骨营养不良

----亦称肾性骨病，指CRF时，由于钙磷代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起的骨病，包括幼儿肾性佝偻病；成人骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松和骨硬化、转移性钙化等

第六十一页，共七十七页，2022年，8月28日肾性骨营养不良发生机制

第六十二页，共七十七页，2022年，8月28日肾性骨营养不良时的骨质疏松（病理性骨折）

第六十三页，共七十七页，2022年，8月28日肾性骨营养不良时指关节的钙结节形成

第六十四页，共七十七页，2022年，8月28日出血倾向血小板第三因子的释放受抑制血小板黏着与聚集功能减弱表现：皮下淤斑和粘膜出血机制：体内蓄积毒物抑制血小板功能第六十五页，共七十七页，2022年，8月28日肾性贫血EPO生成减少蓄积毒物（如甲基胍）抑制骨髓造血功能毒物抑制血小板功能所致的出血毒物破坏RBC，引起溶血肾毒物引起肠道对铁和蛋白等造血原料吸收减少或利用障碍第六十六页，共七十七页，2022年，8月28日ARI与CRI的区别

第六十七页，共七十七页，2022年，8月28日第四节尿毒症（uremia）----是急慢性肾功能不全发展到最严重的阶段，除水、电解质、酸碱平衡发生紊乱及某些内分泌功能失调，内源性毒物在体内潴留而引起的一系列自身中毒症状。第六十八页，共七十七页，2022年，8月28日发病机制正常代谢产物在体内蓄积外源性毒物未经机体解毒、排泄毒物经机体代谢又产生新的毒物正常生理活性物质浓度持续升高--主要与代谢产物及内源性毒物在体内蓄积有关，