病案质控培训班讲义 病案质控与疾病分类

病案质控培训班讲义病案质控与疾病分类目标1、了解国际疾病分类与手术操作分类2、掌握疾病诊断的构成与质控原则3、掌握手术名称的构成与质控原则4、明确医师做疾病及手术编码的局限性5、了解疾病编码在医院评审中的应用（一）疾病分类的意义1、国内与国际交流（1）一个国家的卫生资料，是一个国家卫生状况的反应，也是卫生资源投入、卫生行政管理、决策的依据；（2）有的杂志、国际会议交流文章在涉及到疾病时，要求有疾病的国际编码。（一）疾病分类的意义

2、医疗、教学、科研对于病案的检索，医师常常提出的是某一具体疾病、手术、操作名称，而病案工作人员（编码员）可以通过疾病编码查到住院号，进而抽出医务人员所需的病案。（一）疾病分类的意义3、管理信息的提取

—医院的等级评审、重点专（学）科的申报、单病种、临床路径的管理等（1）病种的住院人数（医院或科室的前十位、前五位病种、医院等级评审第七章数据等）；（2）病种的住院费用；（3）病种的住院天数等；（4）了解医院各级（各类）手术(医疗技术)的情况等。据此做好对医院及医务人员的管理工作。（一）疾病分类的意义4、医疗付费相关疾病诊断分组（DiagnosisRelatedGroups,DRGs）是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，即根据患者年龄、疾病诊断（主要诊断）、合并症、并发症、治疗方式（手术、操作等）、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组—医疗付费（二）疾病分类的应用1．疾病分类的应用机构

社区医疗机构、各级医院CDC医保部门

公安部门

（二）疾病分类的应用

2、疾病分类在医疗机构中的应用

医、研、教、管理、病种付费 住院病人病案首页 临床路径 医院评审报表 医院重点学科申报 手术分级管理报表 肿瘤报告 传染病报告 死因证明书 单病种结算/医保门诊费用结算……（三）疾病分类的概述1、疾病命名（临床医师完成）疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一的。统一的疾病命名是分类的基础（三）疾病分类的概述2、疾病分类（编码员完成）（1）定义是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行排列分组。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，是将原始资料加工为信息的重要工具。（三）疾病分类的概述疾病分类也是一种疾病分组。有的一个组别可包含多种性质相同或相似的疾病，有的仅包含某一种疾病。国际疾病分类用编码（英文字母+数字）的方法表示疾病分组的情况。如：H25.000（分类编码）代表年龄相关性白内障（疾病名称)

H25.000一个字母+两位数字+小数点+一位数字类目亚目三位数编码四位数编码（三）疾病分类的概述（2）疾病分类方案中比较有影响的分类系统疾病和手术标准命名法（SNDO）——美国医学会1928年编写。医学系统命名法（SNOMED）——美国病理学会于1977年首次出版。最新操作命名（CPT）——美国，1966年出的第一版。是一个描述性术语和编码表，目的是报告医师所执行的医疗服务和操作。目前仍在美国使用，最新版本CPT—4。（三）疾病分类的概述………国际疾病分类（ICD）——诸多分类方案中，最有影响力，在世界上最为普及的。（四）ICD-10介绍1、ICD是什么？（InternationalClassificationofDiseases）是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类方法。——是疾病分类的国际统一标准——是将疾病名称转换成英文字母加数字的编码系统，以实现国际间的交流、医学科研检索等功能。如：代表年龄相关性白内障H25.000（四）ICD-10介绍2、ICD的历史1891年国际统计研究所组织了一个起草死亡原因分类的委员会，由耶克伯蒂隆任主席。1894年他在国际统计大会上提出了一个分类系统，这个分类系统就是ICD的雏形。1898年在渥太华会议上提出“10年修订制度”，此后，ICD的修订基本是按照这一意见操作。（四）ICD-10介绍3、ICD的修订修订次数 修订年度主持国家/机构

1 1900 法国政府

2—51910/1920/1929/1938法国政府61946法国政府+世界卫生组织7—91955/1965/1975世界卫生组织10（1） 1994 世界卫生组织10（2） 2007 世界卫生组织（四）ICD-10介绍修订说明：在第6次修订时首次引入疾病分类。之后的修订更加强调疾病分类的完善和临床检索及管理的需求。但强调病因分类的思想一直不变。在ICD—10的修订中，最大的变化是引进了字母，形成字母数字混合编码。（四）ICD-10介绍ICD维护的工作量很大，影响也很大。—影响全世界使用这一分类系统的数据库—影响与这一分类系统有密切关联的医疗付款结算等系统世界卫生组织中心组织建议，今后ICD的修订工作延长至15年甚至30年更新1版。由此可以看出，国际疾病分类不是哪一个人、哪一个国家的专注，是世界各国专家合作的产物。（四）ICD-10介绍在我国卫生信息领域中，唯一全国采用的国际标准是国际疾病分类ICD-10。ICD-10是医院评审中的核心条款。4、ICD－10的立类规则（1）根据疾病的重要（严重）程度分组（2）根据疾病的发生频率分组5、ICD的结构章：E00-E90内分泌、营养和代谢性疾病 节：E10-E14糖尿病类目：E10胰岛素依赖型糖尿病亚目：E10.0胰岛素依赖型糖尿病伴有昏迷 细目：S36.01脾破裂（刀刺伤），细目“1”表示 开放性伤口，“0”表示闭合性伤口。扩展编码：E10.001Ⅰ型糖尿病高渗性昏迷扩展编码是：《疾病分类与代码》标准编码（四）ICD-10介绍6、ICD的使用方法ICD共有三卷书：一卷：类目表，用于最终确定编码。二卷：使用说明与指导。主要涉及死亡原因。三卷：索引表，用于查找编码。7、WHO-FICCC24个（1）国际分类家族WHO在ICD—9修订过程中，认识到单纯的ICD不能包括某些特殊需要，所以自20世纪70年代末，开始创建分类“家族”，作为ICD核心分类的补充。包括：初级卫生保健的信息支持、其他与健康有关的分类、国际疾病命名法（IND）、专科使用本（肿瘤学、精神病学、神经病学、产科学和妇科学、儿科学、全科医学等）。（2）世界卫生组织国际分类家族合作中心（WHO-FIC）24个澳大利亚（英语）英国（英语）美国（英语）中国（中文，北京协和医院世界卫生组织国际疾病家族合作中心）法国（法语）瑞典（负责北欧）巴西（葡萄牙语）俄罗斯联邦（俄语）委内瑞拉（西班牙）科威特（阿拉伯语）等等1、1981年成立北京卫生组织疾病分类合作中心。2、1983年在北京举办第一个国际疾病分类培训班。3、1984年翻译出版国际疾病分类ICD-9第一卷。4、1985年国际疾病分类引入正规学历教育课程。5、1987年翻译出版国际疾病分类ICD-9第二卷。6、1987年卫生部开始正式在我国推广国际疾病分类；编制了疾病及死亡原因分类统计两个报表。（五）ICD在我国应用的重要事件（五）ICD在我国应用的重要事件7、1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页。8、1991年翻译出版国际手术操作分类ICD-9-CM-3(1987版)。9、1996、1998年翻译出版ICD-10第一、二卷。10、2000年卫生部更换第二版全国统一病案首页。（五）ICD在我国应用的重要事件11、2005年病案专业委员会启动技能认证考

试，以后更名为技能水平考试。12、2010年出版ICD-10第二版。13、2012年使用第三版全国统一病案首页。14、2012年编制并发布疾病分类标准数据库。15、2013年使用国际手术操作分类ICD-9-CM-3（2011版）（六）国家标准疾病编码表国家标准疾病编码表是一个分类表，由卫计委法规处立项，卫生统计信息中心牵头，办公厅与相关司局联合下文，于2012年1月正式在全国试用，已正式用于HQMS系统的上报。

目前正在申请国家标准，预计明年全面实施。ICD-1022章262节2051类目（3位数）9505亚目（4位数）23016扩展编码（6位数）1、疾病分类与代码表构成（1）262节标题（2）2051类目标题（3）9505亚目标题（4）23016扩展编码（六）国家标准疾病编码表2、疾病分类与代码表的编制思想—关注医疗行政、管理的需求。—强调科学、逻辑性。—强调实用性。（1）卫计委、CDC重点管理疾病（2）每一个疾病都可以有编码

所有卫生部提供的《疾病分类与代码》中的编码称为外码，包括尾码“00”的编码。上报数据时，必须采用统一的编码。①凡尾码不是“00”

可作为临床诊断A31.801淋巴结分枝杆菌感染A31.802足分枝杆菌病A31.803播散性非结核分枝杆菌B02.201+G53.0*带状疱疹性坐骨神经痛B02.202+G53.0*带状疱疹性神经痛B02.203+G53.0*带状疱疹性神经根炎B02.204+G53.1*带状疱疹性多颅神经麻痹B02.205+G53.0*亨特综合征B02.206+G53.0*带状疱疹性肋间神经痛②提供尾码“00”可供扩展例如：A01.000 伤寒 A01.100 副伤寒甲 A01.200 副伤寒乙 A01.300 副伤寒丙 A01.400 副伤寒说明：医院不需要详细扩展，这些编码可以直接上报。

A31.800特指分枝杆菌病A31.80A猿猴分枝杆菌感染（内码）A31.80B

瘰疬分枝杆菌感染（内码）A31.80C偶然分枝杆菌感染（内码）A31.80D

龟分枝杆菌感染（内码）说明：

A31.800特指分枝杆菌病不能作为临床诊断名称，如果医院需要详细扩展，可以按上述规则扩展，作为内部使用码。3、《疾病分类与代码》应用方法《疾病分类与代码》仍然是一个分类方案，虽然它是一个临床的修订版。（1）它可以作为临床填写名称的参考，但不能作为临床诊断名称（疾病命名），需尊重临床的习惯，如对部位左右的描述必不可少；（2）它是一个病案科上报、统计、资料检索依据；（3）病案科内部使用时，如果需要扩展，只能在编码为“00”上作文章，可用0A,0B，AA,AB表示细化，或是采用增加尾码《疾病分类与代码》。

二、手术操作分类简介二、手术操作分类简介（一）手术操作分类的定义（二）国际医疗操作分类（ICPM）（三）《中国医疗服务操作项目分类与编码》（CCHI）（四）国际疾病分类手术与操作分册临床版（ICD-9-CM-3）二、手术操作分类简介手术操作分类历史可追溯到1869年，美国病案学会当时组织一个委员会制定了一个疾病命名表，它包含了1282个疾病名称。在这个疾病命名表后，还附有一个手术名称列表。由于没有取得一致的意见，这项工作最终还是中断了。二、手术操作分类简介在1874年，一个建立在皇家医师学院制定的疾病命名表基础上的疾病命名表（共1147个疾病名称）和一个附加的手术名称才正式编制出版。在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前仍在继续使用的有美国的《当前操作术语（CurrentProceduralTerminology）》，简称为CPT。现在美国使用的是第4版（CPT4）。CPT是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码，其目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。（一）手术操作分类定义1、早期手术分类的定义

对在手术室进行的、采用麻醉方式的和利用手术刀的外科操作进行的分类。2、操作分类定义

它通常是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如各种内窥镜的检查或检查同时伴有治疗。（一）手术操作分类定义3、狭义的手术分类定义

仍是传统的手术名称定义。４、广义手术操作分类的定义

是指对手术和操作的分类。包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，如：外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作、药物治疗。

—出院病案首页的填写要全面（二）国际医疗操作分类（ICPM）1、ICPM概述世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类（InternationalClassificationofProceduresinMedicine），简称ICPM。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是整体分类系统的一个重要组成部分。国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。ICPM2、ICPM设计的三个特点（1）允许那些希望详细分类手术操作的人扩展该分类系统，也就是说其编码的尾部是开放性的，可根据需要自行增补。（2）适用于住院病人和门诊病人的分类。（3）包括为了统计、管理和临床研究目的的各类操作。如：探查、放射学、手术和其他诊断性、预防性、治疗性操作。ICPM随着医学科学的进步，WHO颁布的国际医学操作分类ICPM越来越不能满足世界各国的应用需要。于是，各国开始在ICPM的基础上开发符合自己国情的医学服务操作项目分类及其代码。ICPM美国在ICPM第五章基础上，在ICD-9的第3卷进行了修订，形成ICD-9-CM-3广泛应用于美国医疗机构的手术操作分类。随着时间的推移，ICD-9-CM-3已经越来越不适应美国医疗机构住院手术与操作分类的需要，美国将在2015年10月1日起正式实施ICD-10操作编码系统（ICD-10ProcedureCodingSystemICD-10-PCS),替代现在使用的ICD-9-CM-3。ICPM德国在ICPM的基础上开发了OPS301。英国开发了OPCS4。法国开发了CCAM。澳大利亚开发了ACHI。（三）国际健康干预分类（ICHI）国际健康干预分类（InternationalClassificationofHealthInterventions，ICHI）这是一个拟将替代ICPM的手术操作分类系统。世界各国根据研究、质量监控、统计和付费的要求，开发各自的手术操作分类系统，如澳大利亚的ACHI。ICHIWHO于2001年决定简化ACHI，编辑一个称为缩聚版的健康干预分类（CondensedClassificationofHealthInterventions,CCHI）。这个建议在2006年被世卫组织相关的成员接纳。由于认为不宜以某个国家的分类为标准，因此要求成员国提供各自的名称表，这样进行匹配，形成一个可比较的国际短表。（四）中国健康干预分类（CCHI）CCHI（ChineseClassificationofHealthInterventions）中文全称《中国医疗服务操作项目分类与编码》（2012年版），其英文含义“中国健康干预分类”。CCHI1、CCHI的研发背景经卫生部决定，我国自1989年起开始使用ICD-9-CM-3，作为我国的统一的手术操作分类编码,而且它的更新及时，与现代医学同步，且适宜临床应用，所以一直启用到至今，2009年卫生部还根据其最新版本在全国收集过手术操作的统计资料。CCHI但ICD-9-CM-3编码覆盖临床专业少，容量小，存在较大局限性，且2011版本是最终版本，将于2015年10月在美国废止使用，不再提供任何更新和维护服务，所以我国也必须更换新的手术操作系统。CCHI中国一直中国一直没有属于自己的医疗服务操作分类与编码体系，为统一我国医疗服务操作项目分类与编码，2006年卫生部卫生发展研究中心在世界卫生组织国际分类家族（WHO-FIC)的具体指导下，开始设计、研制、完善和论证CCHI。CCHI本项目在研制过程中由国内48各临床专业学术组织的主任委员或副主任委员任组长，在全国抽调508名临床专家组成48个专业组，对我国现有的医疗服务操作项目进行了细致的拆分，努力使之成为一个达到终极独立的操作项目，并分别撰写了项目内涵，历时6年，使全国的医疗服务操作项目得到了统一，几乎覆盖了我国目前所有的手术和操作项目，并容纳了《全国医疗服务价格项目规范》，实现了分类编码和收费编码的统一。—二码合一CCHI2、我国推行操作编码的思路利用服务价格项目规范推出的时机，带动操作项目编码推行（覆盖09年的全部操作项目）。进入医生工作站。和医保体系接轨（医保部门已在做准备）。进入电子病历，替换ICD-9-CM-3。操作编码定期进行更新，原则上2年1次。CCHI3、CCHI的主要特点唯一性：每一个医疗服务操作项目仅有唯一一个代码适用性：代码尽可能反映不同类别医疗服务操作项目的分类特点，支持系统集成规范性：医疗服务操作项目代码的类型、结构以及编写格式相对统一。在同一轴中，每个数字和字母都有特定的含义，且是唯一的。要素的代码具有连续性和逻辑性CCHI权威性在世界卫生组织国际分类家族FDC主席的指导下开发48个专业508名医生，主任和副主任委员做专业组组长。稳定性：医疗服务操作项目代码设计留有余地，不必修改其结构。当某个代码元素从代码元素集合中撤销时，在一定的时间内，原代码标识不应再为其他编码对象所用。CCHI可扩展性：--编码赋值时，在一些类与类之间留出空位，为未来可能发展的新的医疗领域留下空间。如第三类“实验室诊断”代码为C，而第四类“影像学诊断”代码为E，空出一个字母--分类中设临时过渡类操作，用于各地对新增医疗服务操作项目的试行和管理。--在特殊情况下，当一个轴的代码要容纳更多要素时，可以同时开放字母和数字CCHI4、CCHI的编排格式及分项说明主要有三栏：——第一栏是项目编码。——第二栏是项目名称。——第三栏是项目内涵。CCHI5、CCHI的结构及框架（1）编码结构：8位字母数字混合代码。（2）框架（章节分类）根据医疗服务操作项目的性质分为诊断治疗综合中医临时过渡类操作康复CCHI说明：临时过渡类主要是针对地方已经审批的新项目，但未经国家正式审批项目前的一个码，用于各地对新增医疗服务操作项目的试行和管理。临时过渡类章代码为:"T"6、CCHI编码步骤：A、确定类别（章节）（第一位字母）

——不同的类别编码字母不同。

综合医疗服务A

病理学诊断B 实验室诊断C

影像学诊断E 临床诊断F

临床手术治疗H 临床非手术治疗K

临床物理治疗L 康复医疗M

中医医疗服务P 临时过渡类TB、确定系统（第二位字母）

18个系统，编码不同。A.麻醉/精神心理B-C.神经系统D.内分泌系统E.眼部F.耳G.鼻咽喉H.口腔J.呼吸系统K-M.循环系统L.血液和淋巴系统P-Q.消化系统R.泌尿系统S.男性生殖系统T.女性生殖系统U.孕产及新生儿V-X.肌肉骨骼系统Y.体被系统Z.局部大体部位CCHI说明：a.有的系统有两个以上字母编码，比如神经系统占了两个字母B和C，循环系统占用了J、K、L三个字母。b.A字母在不同章中有不同的含义，比如在临床诊断和临床非手术治疗类中，A为精神心理，而在临床手术治疗类中，A为麻醉。C、确定部位（第三位字母）不同的类别，不同的系统，不同的部位有不同的编码范围和不同的编码。即使是相同的字母在不同的类别、不同的系统下也代表不同的部位。例如：中枢神经系统中没有使用U字母，但周围神经系统中U代表腰丛神经；字母B在内分泌系统中代表垂体，而在周围神经系统中代表嗅觉神经。B类别

病理学诊断

系统中枢神经系统

部位脑被膜、嗅觉神经、垂体、眼眶、外耳、外鼻、气道、主动脉、上腔静脉、上消化道、脾、肝叶、……D、确定基本操作（术式）（占用两个数字编码（01-99），第四、五位数字）E、确定入路（共9种入路）（第六位数字）F、按顺序编顺序码（第七、八位数字）例如：根治性结肠癌切除术HPS77301扩大根治性结肠癌切除术HPS77302项目名称：经腹阑尾切除术项目编码：HPR75301编码举例（五）ICD-9-CM31、ICD-9-CM3的起源早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的要求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类ICPM。

ICD-9-CM3美国自1973年起，在全国范围内使用ICD-8的临床修订本，它保持并扩展了ICD的统计、管理和医院索引等功能。1978年，美国国家卫生统计中心根据各方面的需求，组织了许多学术组织修订和出版国际疾病分类第九版的临床修订本（手术操作分册）。“临床”两字强调了它修订的内容更适用于疾病数据的的报告、报表的编制和资料的比较。它有助于内部或外部对医疗服务的及时性和适当性进行评估。

（五）ICD-9-CM32、ICD-9-CM3简介ICD-9-CM共分为三卷。第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM3又是在ICMP的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。其工作草案是1975年9月30日到10月6日，日内瓦，标号是WHO/ICD-9/Rev.Conf.75.4。3、手术名称的构成（范围）部位+术式

+入路+疾病性质例如：阑尾切除术 [部位+术式]肺部分切除术 [部位+术式]肛门瘘关闭术[部位+术式+疾病性质]垂体腺瘤切除术，经额 [部位+术式+入路+疾病性质] 针刺[术式]ICD-9-CM34、手术操作名称与编码的关系手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码。因此，完整、准确的手术名称对于编码的准确性起到关键的作用。从上述例子可见，部位和术式是手术分类的基本成分，也是核心轴心。手术名称的构成公式并不是要求每一个手术名称都必须包括所有成分，如针刺只是一种操作方式，但可以独立存在，有编码，实际上也是缺少了部位的。ICD-9-CM3（1）解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。A、不指出部位的情况。例1：

切骨术的编码是77.30不同的部位的切骨术有不同的细目编码，此操作尚可以编码。例2：针刺术的编码为99.92针刺术的部位不影响编码。用于麻醉的编码是99.91，加用炙则编码于93.35。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。例3：肺癌切除术

这是一个典型的不恰当手术名称。？因为它没有指出切除的范围。在手术分类中，如果不指出范围，而且也无法假定其切除的情况（不能假定为全肺的切除术），就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。这种情况多数是不符合实际操作的。因此，必须详细指出实际的切除范围，否则只能遵守分类规则。

ICD-9-CM3B、在手术分类中，对相同器官的左右部位分类相同。C、当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如食指第一指节按其他手指分类。

ICD-9-CM3（2）术式对编码的影响术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。ICD-9-CM3例1：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪一种。索引中没有假定分类，如果主观的假定往往会造成误编码。ICD-9-CM3例2：眼睑修补术修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。此例除了上述情况，还需要指出疾病性质，如：睑下垂、损伤等，否则无法编码。

ICD-9-CM3（3）手术入路对编码的影响通常手术的入路并不需要指出，但少数情况有要求。如，对垂体的手术（经鼻、经额）。有些情况索引虽然没有要求，但临床上有意义，也必须注意，必要时可扩展编码表示入路。ICD-9-CM3（4）疾病性质对编码的影响疾病性质通常对手术编码没有影响，大多数情况没有必要再指出疾病的性质。其理由有两个：第一是疾病的性质在疾病分类中已给予编码；第二是手术主要是强调手术的部位范围和术式，因此没有必要指出疾病的性质。例如，进行胃大部切除，不必列出是溃疡或是肿瘤。ICD-9-CM3但有些情况又必须指出疾病的性质，例如：视网膜脱离冷凝术，如果不指出是脱离，那么局部损害、撕裂也可以采用冷凝方法。对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于脱离，冷凝是一种再接术；对于撕裂，冷凝又是一种修补术。因此这时就必须指出疾病的性质。

ICD-9-CM3（5）与编码有关的其他问题

A、“见”与“另见”。

B、内镜检查与治疗—单纯的内镜检查—内镜伴有活组织检查—内镜检查伴有治疗。

ICD-9-CM3C、病损切除术

“病损”一词包括各种疾病，而病损切除一般是对各种疾病局部病变部位的切除，但要区分一般病变和恶性肿瘤的病损切除术。对某些恶性肿瘤的切除术，要明确手术切除范围（病损部分、器官部分后全部切除）后再编码。ICD-9-CM3D、恶性肿瘤手术的分类

—切除的假定分类对于肿瘤，如果切除的方式有多种，而且医师没有指出具体是哪一种时，将假定为“病损切除术”进行编码。如果是恶性肿瘤，而且发生的部位在手术时至少要做该器官的全切术，则分类到该器官的切除术中，如：阑尾粘液癌切除术按阑尾切除术分类，即使手术的实际情况可能范围更大。

ICD-9-CM3——肿瘤根治术

根治术在ICD-9-CM3中很少，但实际临床上却比较常见。例如，卵巢癌根治术，在索引中是没有的，而临床上却经常遇到。原因是有一些手术各医院的切除方式并不完全一致，因而ICD-9-CM3不承认这些手术名称。

三、病案质控中的ICD六、病案质控中的ICD（一）影响疾病与手术编码的因素（二）质控要点（四）质控依据（五）临床诊断容易出错的地方(一)影响疾病与手术编码的因素1、没有相应的疾病名称及手术名称参考：（1）教科书（2）HC3i-《SNOMED国际医学规范术语全集（精选版）》V3.4

(一)影响疾病与手术编码的因素2、疾病名称与手术名称书写不标准临床工作中经常遇到的不利于分类的情况：一种疾病有几种不同的名称：需先判断这些不同的名称是否属于同一种疾病。例如：肝豆状核变性又称威尔逊病；老年性白内障又称年龄相关性白内障。以人名或地名命名的疾病：虽反应了疾病最初发现者或疾病的发生地，但这种方法不能反应疾病的性质，造成分类困难。(一)影响疾病与手术编码的因素医师随意命名疾病：是最为常见的一种不规范的疾病命名情况。与国际上命名有冲突的特定含义命名：如：颈椎病（国际上—包括颈椎所有疾病，颈椎管狭窄、颈椎管裂、颈椎突出、颈椎骨性关节炎等，我国—颈椎骨性关节炎），乳腺增生等。(一)影响疾病与手术编码的因素3、主要诊断与手术名称顺序不准确（另外讲题）（二）质控要点1、病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持2、病程记录或检查结果中出现的诊断全部列在病案首页中。2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。《医院评审标准》4.23.2.4（2013年版）（三）质控依据疾病名称的构成

病因+部位+病理+临床表现手术名称的构成（范围）部位+术式+入路+疾病性质诊断疾病的步骤诊断是医生将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。诊断疾病是医生最重要也是最基本的临床实践活动之一。只有正确地诊断，才可能有正确和恰当的治疗。诊断疾病的步骤（四）临床诊断容易出错的地方1、忽略特异性当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。例1：主要诊断：脑血管意外其他诊断：糖尿病 高血压 脑出血选择：脑出血（四）临床诊断容易出错的地方例2：主要诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄选择：风湿性二尖瓣狭窄

（四）临床诊断容易出错的地方2、合并编码的疾病分开写

例1：链球菌感染急性支气管炎应写为：急性链球菌性支气管炎

（四）临床诊断容易出错的地方例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎

（四）临床诊断容易出错的地方例3：流行性感冒 肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎（四）临床诊断容易出错的地方例4：胆囊炎 胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石（四）临床诊断容易出错的地方3、需要分开书写的疾病合并写

例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全（四）临床诊断容易出错的地方4、遗漏非手术性操作股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声（四）临床诊断容易出错的地方5、漏诊断例1：前列腺增生缺（尿潴留）手术（膀胱造瘘）例2：乳腺恶性肿瘤缺（冠心病）（腋下淋巴结清扫）（四）临床诊断容易出错的地方6、出院诊断与首页不符例：新生儿科出院，中途转儿外科手术后又转回新生儿科治疗出院。诊断：新生儿膈疝及膈疝修补术后新生儿肺炎新生儿气漏综合征缺：膈疝修补术（四）临床诊断容易出错的地方7、诊断特异性不足异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤 （病理、部位： 粘膜下 肌壁间浆膜下）（四）临床诊断容易出错的地方8、主要诊断与主要手术操作不对应急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术七、ICD临床应用的误区七、ICD临床应用的误区（一）误区之一：按照ICD书写疾病诊断诊断有三种类：临床诊断：前间壁ST段抬高心肌梗死 前侧壁ST段抬高心肌梗死前壁尖ST段抬高心肌梗死 分类诊断：前壁透壁性心肌梗死分级诊断：心肌梗死（临床路径）七、ICD临床应用的误区例1：

临床诊断：十二指肠乳头管状绒毛腺瘤内腺癌分类诊断：十二指肠恶性肿瘤 管状绒毛腺瘤内腺癌分级诊断：－七、ICD临床应用的误区例2：临床诊断：左食指全层皮肤移植分类诊断：手全层皮肤移植 手异种皮肤移植手同种皮肤移植 手旋转皮瓣移植分级诊断：二个部位以上的大面积游离移植皮片术七、ICD临床应用的误区例3：临床诊断：膀胱根治性切除术回肠代