心脏性猝死的一级二级预防-陈泗林

心脏性猝死的一级二级预防

广东省人民医院心血管病研究所

陈泗林

现代SCD的定义

(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不明原因死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)

两者的定义有所不同KimSG.PACE1993;16:1358-1362.死亡原因分析（美国）心脏性猝死(SCA)0%5%10%15%20%25%败血病肾炎阿尔海默茨病肺炎糖尿病以外事故慢性低通气肺疾病脑血管疾病其他心脏病所有的肿瘤心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和NationalVitalStatisticsReport.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.JAmColl

Cardiol.2009;54(20):1837-46.中国心脏性猝死的流行病调查研究人群分布情况盂县克拉玛依广州北京对照国家十五攻关项目研究结果－流病调查第一次得出我国的心脏性猝死发生率

SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为

54.4万人/年不常见病因心肌病冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟,高血压,糖尿病遗传因素,高血压遗传因素,感染,其他冠状动脉粥样硬化肥厚型心肌病扩张型心肌病心梗后慢性心肌瘢痕原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓SCA的触发机制:短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素SCA的病因Heikki

HV,Castellanos

A,MyerburgRJ.Suddencardiacdeathduetocardiacarrhythmias.NEnglJMed.2001;20:1473-1482.BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151.心动过缓

17%单形性VT

62%原发性VF

8%尖端扭转性VT13%SCA发生时的心律失常情况尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudy[RALES].AmJCardiol.1997;78:902.1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%%

Success*Non-linear

早期除颤–成功救治的关键

除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%

40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下1

80%SCA发生在家里1

院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.SCD预防长期抗心律失常治疗???植入心脏转复除颤器(ICD)VT/VF--SCDICD心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防亡羊补牢，为时不晚ICD心脏性猝死二级预防的价值80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级预防Com二级预防1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2

KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.12331%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx二级预防结果3Years3Years3YearsICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.ICD对SCA二级预防虽然价值大但绝对数少MADIT

I,MUSTTAVID,CASH,CIDSSCD-HeFT,MADITII

心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起

伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.

晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.2008

ACC/AHA/HRS

ICD

一类适应征（二级预防）不只是防患于未然ICD心脏性猝死一级预防的价值院外存活率<5%如何救治>95%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防SCD一级预防的临床试验MADIT

MUSTT

MADIT-IISCD-HeFTCOMPANIONDEFINITE与心肌梗塞后高危患者有关的试验与心衰高危患者有关的试验MADIT-II试验入选病人1200例入选标准AMI>4周，心功能不全，LVEF<30%,患者无室性心动过速病史。试验方法试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。(probabilityofsurvival)0.780.69(probabilityofsurvival)P=0.007Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroupMADIT-II试验结果总死亡率减少31%SCD-HeFT本研究共收入2,521名患者，是目前最大规模的ICD临床试验。本研究中1/3的患者接受了ICD1/3的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗1/3患者接受安慰剂治疗SCD-HeFT

心肌梗死所致LVEF<35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III级

NYHA心功能II或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者

心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I级心肌梗死所致非持续室速，LVEF<40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.2008

ACC/AHA/HRS

ICD

一类适应征（一级预防）IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA

最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者符合LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律者应植入有(一级预防)/无ICD功能的CRT

IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIA2008

ACC/AHA/HRS

CRT/D

一类适应征美国ICD植入量调查2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台美国ICD注册数据资料从2006.1----2008.12共纳入339,076例植入ICD患者的数据75％是初次植入

25％是因为电池耗竭、装置升级或故障更换ICD数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数美国ICD在猝死一级预防的应用78％的患者植入ICD作为一级预防措施2/3的患者患有冠心病平均左室射